1、1-2-3-4-图图 黄疸黄疸5-6-一一.胆红素代谢概论胆红素代谢概论:每天大约产生250350mg的胆红素(1).70%80%源于衰老红细胞的破坏;(2).20%30%(早期胆红素)主要源于骨髓及肝脏内的其他血红素蛋白质.血红蛋白的血红素部分在血红素加氧酶的催化下分解为铁和中间产物胆绿素,后者再通过胆绿素还原酶的催化而转变成胆红素.这些步骤主要在网状内皮系统(单核巨噬系统)细胞内进行.1.生成生成:胆红素的分类胆红素的分类:1)游离胆红素 是由胆绿素转化而成,但未与白蛋白结合的胆红素,正常人含量极微,它为脂溶性,可以弥散通过细胞膜和血脑屏障而产生核黄疸。2）未结合胆红素 是指游离胆红素与白
2、蛋白结合，但尚未经肝细胞脂化的胆红素。3）结合胆红素 是指被肝细胞摄取，经Y,Z蛋白的转运，在一系列酶的作用下，形成胆红素葡萄糖酸苷，即结合胆红素。2.血浆中转运血浆中转运:胆红素因内部氢键连接而不溶于水胆红素因内部氢键连接而不溶于水,非结合胆红素非结合胆红素(间接反应胆红素间接反应胆红素)在血浆在血浆中与蛋白质中与蛋白质(主要是白蛋白主要是白蛋白)结合并且不能通过肾小球膜结合并且不能通过肾小球膜,不出现在尿中不出现在尿中.在某些情况下在某些情况下,这种结合可减弱这种结合可减弱(如酸中毒、低蛋白血症、缺氧时如酸中毒、低蛋白血症、缺氧时),而且某些而且某些物质物质(如某些抗生素和水杨酸制剂如某些
3、抗生素和水杨酸制剂)可与血红素竞争白蛋白上的结合位点可与血红素竞争白蛋白上的结合位点.结合结合胆红素可溶于水，能由肾小球滤过而从尿中排出。胆红素可溶于水，能由肾小球滤过而从尿中排出。3.肝脏摄取肝脏摄取:肝细胞摄取游离胆红素，在胞质液中被特殊的蛋白成分带到光面内质网，从而完成摄取过程。4.结合（脂化）结合（脂化）游离胆红素在肝脏浓缩并与葡萄糖醛酸游离胆红素在肝脏浓缩并与葡萄糖醛酸结合形成双葡萄糖醛酸胆红素或结合胆红素结合形成双葡萄糖醛酸胆红素或结合胆红素(即直接反应胆红即直接反应胆红素素).这种反应是在微粒体内的这种反应是在微粒体内的葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸基转移酶的催化下的催化下进行的进
4、行的,可使胆红素变成水溶性可使胆红素变成水溶性.此外此外,除了形成双葡萄糖醛酸除了形成双葡萄糖醛酸胆红素外胆红素外,还可形成其他形式的结合胆红素还可形成其他形式的结合胆红素,但这些结合胆红但这些结合胆红素的作用尚未确定素的作用尚未确定.5.胆汁排泄胆汁排泄:结合胆红素随胆汁排入肠道后，自回肠下段至结肠，在肠道细菌作用下，结合胆红素随胆汁排入肠道后，自回肠下段至结肠，在肠道细菌作用下，由由-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶催化水解脱去葡萄糖醛酸，生成未结合胆红素，后者催化水解脱去葡萄糖醛酸，生成未结合胆红素，后者再逐步还原成为无色的胆素原族化合物，即中胆素原再逐步还原成为无色的胆素原族化合物，即中胆素原
5、(meso-bilirutinogen)、粪胆素原粪胆素原(stercobilinogen)及尿胆素原及尿胆素原(urobilinogen)。粪胆素原在肠道下。粪胆素原在肠道下或随粪便排出后经空气氧化，可氧化为棕黄色的粪胆素，它是正常粪或随粪便排出后经空气氧化，可氧化为棕黄色的粪胆素，它是正常粪便中的主要色素。正常人每日从粪便排出的胆素原约便中的主要色素。正常人每日从粪便排出的胆素原约40-80mg。当胆道。当胆道完全梗阻时，因结合胆红素不能排入肠道，不能形成粪胆素原及粪胆素，完全梗阻时，因结合胆红素不能排入肠道，不能形成粪胆素原及粪胆素，粪便则呈灰白色。临床上称之为白陶土样便。粪便则呈灰白色
6、。临床上称之为白陶土样便。生理情况下，肠道中约有生理情况下，肠道中约有5-10%的的胆素原胆素原可被重吸收入血，经门静脉进可被重吸收入血，经门静脉进入肝脏。其中大部分入肝脏。其中大部分(约约90%)由肝脏摄取并以原形经胆汁分泌排入肠腔。由肝脏摄取并以原形经胆汁分泌排入肠腔。此过程称为胆色素的肠肝循环此过程称为胆色素的肠肝循环(enterohepatic circulation of bile pigments)。在此过程中，少量在此过程中，少量(10%)胆素原可进入体循环，可通过肾小球滤出，由尿排出，胆素原可进入体循环，可通过肾小球滤出，由尿排出，即为尿胆素原。正常成人每天从尿排出的尿胆素原约
7、即为尿胆素原。正常成人每天从尿排出的尿胆素原约0.5-4.0mg，尿胆素原在尿胆素原在空气中被氧化成尿胆素空气中被氧化成尿胆素，是尿液中的主要色素，尿胆素原、尿胆素及尿胆红素，是尿液中的主要色素，尿胆素原、尿胆素及尿胆红素临床上称为尿三胆。肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素临床上称为尿三胆。肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素,但不排泄非结合胆红素。但不排泄非结合胆红素。14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-肝白蛋白血红素肝血红素蛋白葡萄糖醛酸基转移酶胆红素胆红素葡萄糖醛酸酯 （胆汁郁积）胆红素葡萄糖醛酸肾由排尿出由粪便排出尿胆原肠白蛋白胆红素胆绿素还原酶血红素珠蛋白血红蛋白
8、血红素加氧酶胆绿素骨髓成熟中红细胞破坏、肝内含有亚铁血红素的蛋白质（旁路胆红素，占15%20%）胆红素|白蛋白网状内皮系统衰老红细胞破坏占80%85%UDPUDPGA胆红素形成、代谢和排出途径胆红素形成、代谢和排出途径25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-尿胆红素（）尿胆原（+）粪（尿）胆原结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞5%血 液总胆红素 其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机理溶血性黄疸的发病机理37-38-40-41-42-43-肝细胞性黄疸的发病机理肝细胞性黄疸的发病机理尿胆红素(+)尿胆原(+)血 液结合胆红素
9、 非结合胆红素 网状内皮系统红细胞 血红蛋白非结合胆红素 结合胆红素(肝细胞坏死)坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍 粪（尿 胆 原44-46-47-48-49-梗阻性黄疸的发病机理梗阻性黄疸的发病机理 尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少结合胆红素积聚胆道系统阻塞水平网状内皮系统红细胞血红蛋白非结合胆红素 血 液 结合胆红素 非结合胆红素50-52-53-54-55-56-57-三种黄疸实验室检查的区别三种黄疸实验室检查的区别58-几种指标的实验室意义：几种指标的实验室意义：1 1）ALTALT与与ASTAST2 2）ADA ADA 它存在于肝细胞的胞浆内。它存在于肝细胞的胞浆内。3 3
10、）ALP ALP 是判断胆汁淤积的比较可靠的指标。是判断胆汁淤积的比较可靠的指标。亦可鉴于肝内炎症、肝癌、骨性疾病及妊辰。亦可鉴于肝内炎症、肝癌、骨性疾病及妊辰。4 4）r-GT r-GT 主要存在于肝细胞的胞浆及胆管上皮细胞中，主要存在于肝细胞的胞浆及胆管上皮细胞中，主要价值在于主要价值在于（1 1）胆汁淤积时明显升高，恶性梗阻比良性梗阻更高）胆汁淤积时明显升高，恶性梗阻比良性梗阻更高 （2 2）肝癌时，无论有无黄疸，明显升高）肝癌时，无论有无黄疸，明显升高 （3 3）急性肝炎时，如转氨酶已正常，而）急性肝炎时，如转氨酶已正常，而r-GT r-GT 仍高，提示有残存病变；仍高，提示有残存病变；慢性肝炎时，如慢性肝炎时，如r-GT r-GT 持续升高，提示病变处于活动期持续升高，提示病变处于活动期 （4 4）酒精性肝病时，）酒精性肝病时，r-GT r-GT 升高。升高。5 5）总胆固醇与磷脂）总胆固醇与磷脂 60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-
