1、1 1、原发性不孕症：正常性生活，不避、原发性不孕症：正常性生活，不避孕孕1年未妊娠；年未妊娠；2、继发性不孕症：既往妊娠过，此后、继发性不孕症：既往妊娠过，此后正常性生活，不避孕正常性生活，不避孕1年未妊娠。年未妊娠。1、女性因素：、女性因素：40%（排卵因素（排卵因素25%-30%、盆腔因素、盆腔因素 30%-40%）2、男性因素：、男性因素：30%-40%3、免疫因素、免疫因素:10%-20%4、不明原因、不明原因:10%-20%l卵巢早衰l多囊卵巢综合征l性腺发育不良l卵泡未破裂黄素化综合征l高泌乳素血症和垂体衰竭l黄体功能不良l输卵管不通积水或梗阻l子宫畸形l子宫肌瘤l子宫内膜异位征
2、l盆腔粘连l少弱畸精或无精症l男性性功能异常l自身免疫抗体：ACL AsAb EMAb 抗卵巢抗体l主动免疫缺陷:封闭抗体缺失l有一部分实际上是正常的,只是受孕能力较弱,大部分与年龄有关l确实存在问题,但现有诊断方法不能确诊(三三)不孕症的诊断检查不孕症的诊断检查 1 1、男性精液分析、男性精液分析 精子密度精子密度:20:2010109 9/L/L为正常为正常 精子的活动率精子的活动率:50%:50%以上以上,A25%,A+B50%,A25%,A+B50%畸形率畸形率35-40%35-40%2妇科检查 必要时内镜检查：腹腔镜检查、宫腔镜检必要时内镜检查：腹腔镜检查、宫腔镜检查查 白带白带UU
3、 CTUU CT检测检测 血血CACA125125测定测定 (不明原因不孕不明原因不孕40-50%为轻度内异症为轻度内异症)3排卵监测：BBT B超监测卵泡 性激素测定 子宫内膜组织学检查 4 4输卵管检查输卵管检查 X X线下子宫输卵管造影线下子宫输卵管造影(HSG)(HSG)输卵管镜检查输卵管镜检查l排卵障碍:药物诱发排卵,手术l盆腔因素:药物或手术治疗生殖器器质性 疾病l男性因素:男科治疗l免疫性不孕的治疗l辅助生殖技术应用l常规常规IVF指征指征:l1、输卵管阻塞或切除后;l2、子宫内膜异位症;l3、不明原因不孕l4、排卵异常l5、男性因素的不孕lICSI指征：l1、男方少弱精症；l2
4、、阻塞性无精症；l3、常规IVF受精失败者。1、GIFT2、POST3、GUIT4、TV-GIFTl输卵管慢性炎症的治疗 （1）药物治疗（2）手术治疗l卵巢肿瘤l子宫病变l阴道炎l子宫内膜异位症l生殖系统结核l排卵障碍原因排卵障碍原因:l下丘脑性无排卵；下丘脑性无排卵；l垂体性无排卵；垂体性无排卵；l卵巢性无排卵；卵巢性无排卵；l其它内分泌腺的影响其它内分泌腺的影响 卵泡的发育卵泡的发育 始基卵泡始基卵泡 初级卵泡初级卵泡 次级卵泡次级卵泡 成熟卵泡成熟卵泡l 募集募集(1-4)(1-4)最后成熟最后成熟l生长时间生长时间 -选择选择l 6565天天 1010天天 1010天天l 窦前卵泡窦前
5、卵泡 早期窦卵泡早期窦卵泡 窦卵泡窦卵泡 排卵前排卵前l卵泡大小卵泡大小 排卵排卵l (mm)0.1 0.2 0.4 0.9 2.0 5.0 10 16 20(mm)0.1 0.2 0.4 0.9 2.0 5.0 10 16 20l 24%35%15%24%35%77%50%24%35%15%24%35%77%50%l 卵泡闭锁卵泡闭锁 促排卵药物的发展促排卵药物的发展:30 30年代年代:E P:E P 50 50年代末年代末:CC:CC 60 60年代年代:HMG(:HMG(每支含每支含FSH75 LH75)FSH75 LH75)70 70年代年代:GnRH:GnRH 溴隐停溴隐停 808
6、0年代年代:GnRHa GH:GnRHa GH 90 90年代年代:HPHPFSH FSH r rFSH(FSH(每支含每支含FSH75 FSH75 LH0.001)LH80%80%；妊娠率；妊娠率 低低 11-56%11-56%5、并发症和副作用并发症和副作用(1)(1)多胎率高多胎率高1.8-17%1.8-17%(2)(2)流产率高流产率高10-25.3%10-25.3%(3)(3)血管神经运动失调血管神经运动失调(4)OHSS(4)OHSS(5)(5)对宫颈粘液的影响对宫颈粘液的影响()促性腺激素促性腺激素(Gn(Gn)l1、种类：种类：HMG HMG HPHPFSH FSH r rFS
7、H HCGFSH HCG。l2、作用机制：启动卵泡的募集、作用机制：启动卵泡的募集、选择和优势化及成熟，促进激素的选择和优势化及成熟，促进激素的合成适应症：合成适应症：HPOAHPOA功能低下，功能低下，CCCC治治疗无效者。疗无效者。l4、使用方法：使用方法：(1)HMG+HCG:(1)HMG+HCG:D D3-53-5始始,HMG 150/,HMG 150/日日,卵泡监测卵泡监测,血血E E2 2水水平平,尿尿LHLH测定后决定注测定后决定注HCG10000,18-36hHCG10000,18-36h后排卵。后排卵。(2)FSH+HCG:(2)FSH+HCG:使用以上方案三疗程无效者使用以
8、上方案三疗程无效者,方法同前方法同前(3)GnRHa+HMG(FSH)+HCG(3)GnRHa+HMG(FSH)+HCG(4)CC+HMG+HCG(4)CC+HMG+HCG(5)HMG(5)HMG脉冲式注射脉冲式注射:通过微泵通过微泵6-9ml/906-9ml/90l5、疗效：排卵率疗效：排卵率90%90%以上，妊娠率以上，妊娠率50-70%50-70%l6、并发症及副作用并发症及副作用:(1)(1)多妊娠率多妊娠率:20-30%,:20-30%,三胎以上应选三胎以上应选择性减胎术择性减胎术(2)OHSS(2)OHSS(3)(3)流产率流产率25%25%(4)(4)增加了异位妊娠的危险增加了异
9、位妊娠的危险 ()GnRHGnRH及及GnRHaGnRHal1、GnRH:GnRH:下丘脑神经元分泌的十肽下丘脑神经元分泌的十肽激素激素,刺激垂体分泌刺激垂体分泌FSH LH,FSH LH,其缺点其缺点是稳定性差是稳定性差,半衰期短半衰期短2-42-4(1)(1)作用与剂量关系作用与剂量关系:小剂量小剂量:升调节升调节,刺激垂体产生刺激垂体产生GnGn 大剂量大剂量:降调节降调节,抑制垂体产生抑制垂体产生GnGn(2)(2)临床应用临床应用:50mg,100mg/:50mg,100mg/支支(3)(3)效果效果:排卵率排卵率90%,90%,副作用少见副作用少见l2、GnRHaGnRHa：通过对
10、：通过对GnRHGnRH第第6 6、1010位氨基位氨基酸进行量换和去除，得到酸进行量换和去除，得到9 9肽化合物，肽化合物，稳定性好，半衰期延长，生物效应提稳定性好，半衰期延长，生物效应提高。高。(1)(1)作用机制作用机制:GnRHa GnRHa作用于垂体作用于垂体,与与GnRHGnRH受体结合。受体结合。l 短方案短方案-骤发作用；骤发作用；l 长方案长方案-降调节作用降调节作用,抑制抑制GnGn分泌。分泌。l GnRHaGnRHa与与Gn,HCGGn,HCG联合用药诱发排卵主联合用药诱发排卵主 l 要应用于助孕技术的诱发超排卵过程。要应用于助孕技术的诱发超排卵过程。(2)(2)临床应用
11、临床应用.长方案长方案:黄体中期开始黄体中期开始GnRHa,10-14GnRHa,10-14天天后达降调节作用后达降调节作用(双侧卵巢卵泡直径双侧卵巢卵泡直径10mm,LH5/I,E10mm,LH5/I,E2 250pg/ml),50pg/ml),下一月下一月经周期经周期3-53-5天天,开始给予开始给予FSH/HMG,FSH/HMG,诱发排诱发排卵卵,直至注射直至注射HCGHCG时停药时停药.短方案短方案:D:D2 2始始GnRHa,Gn8-10GnRHa,Gn8-10天天,HCG 36h,HCG 36h取卵取卵.超短方案超短方案:D:D2-42-4 GnRHa GnRHal D D2 2-
12、Gn8-10-Gn8-10天天HCG 36hHCG 36h取卵取卵lGnRHaGnRHa优点优点:l.抑制内源性抑制内源性LHLH分泌分泌,防止卵泡过早黄防止卵泡过早黄素化素化;l.促进卵泡发育同步化促进卵泡发育同步化;l.降低卵巢局部的雄激素水平降低卵巢局部的雄激素水平,E,E2 2/T/T水水平升高平升高,改善卵泡质量改善卵泡质量;l.方便监测及安排采卵时间方便监测及安排采卵时间lGnRHaGnRHa缺点缺点:l.增加增加FSH/HMGFSH/HMG的用量及延长用药时间的用量及延长用药时间;l.易引起黄体功能不全易引起黄体功能不全;l.OHSSOHSS发生率增加发生率增加.（）溴隐停（）溴
13、隐停l1、作用机制作用机制:(1)(1)为多巴胺激动剂为多巴胺激动剂,直接作用于下丘脑神直接作用于下丘脑神经元经元,抑制多巴胺受体降解抑制多巴胺受体降解,增加多巴胺增加多巴胺的浓度的浓度,促进催乳素抑制激素分泌促进催乳素抑制激素分泌;(2)(2)直接抑制垂体前叶直接抑制垂体前叶PRLPRL细胞功能细胞功能;(3)(3)阻止高阻止高PRLPRL血症对下丘脑血症对下丘脑-垂体中枢系垂体中枢系统的负反馈统的负反馈,增加增加GnGn的分泌的分泌;(4)(4)直接对抗高直接对抗高PRLPRL水平对卵巢功能的抑制水平对卵巢功能的抑制,改善卵巢对改善卵巢对GnGn的敏感性。的敏感性。、适应症适应症:(1)(
14、1)闭经溢乳综合征闭经溢乳综合征;(2)(2)高高PRLPRL血症伴不孕血症伴不孕;(3)(3)垂体腺瘤垂体腺瘤,包括手术摘除后仍有高包括手术摘除后仍有高PRLPRL血症及溢血症及溢乳者乳者;(4)(4)空蝶鞍综合征。空蝶鞍综合征。3、使用方法使用方法:从小剂量开始从小剂量开始1-25mg/1-25mg/日日,每周增加一每周增加一次剂量次剂量,一般每天用量一般每天用量5-7.5mg.5-7.5mg.治疗有效指征治疗有效指征:(1)(1)溢乳停止溢乳停止;(2)(2)血血PRLPRL恢复正常恢复正常;(3)(3)月经规律月经规律,排卵及妊娠排卵及妊娠,一旦确诊妊娠一旦确诊妊娠,及时停药。及时停药
15、。l辅助生育技术辅助生育技术 近近20多年来在世界范围内对不育多年来在世界范围内对不育症的治疗研究尤其是辅助生殖技术症的治疗研究尤其是辅助生殖技术取得了巨大进展，推动了生殖医学取得了巨大进展，推动了生殖医学的进步。而我国起步较晚，但发展的进步。而我国起步较晚，但发展很快，正在逐步很快，正在逐步 缩小与国外先进水缩小与国外先进水平的差距。平的差距。l1978年年 世界上首例试管婴儿在英世界上首例试管婴儿在英 国诞国诞 生生(第一代第一代)。现在路易斯。现在路易斯21岁已生岁已生育了自己的孩子。育了自己的孩子。l1992年年 首例单精子卵浆内注射后成功首例单精子卵浆内注射后成功（第二代）（第二代）
16、l1990年年 首例种植前诊断技术成功首例种植前诊断技术成功 （PGD）（第三代）。它）（第三代）。它 将淘汰携带遗将淘汰携带遗传疾病基因的胚胎。传疾病基因的胚胎。l1988年年 首例试管婴儿在北医三首例试管婴儿在北医三院诞生；院诞生；l1996年年 首例单精子卵浆内注功首例单精子卵浆内注功在中山医学院附院分娩；在中山医学院附院分娩；l2000年年1月月 首例种植前诊断婴儿首例种植前诊断婴儿中山医学院附院诞生。中山医学院附院诞生。l2000年年4月月23日日 首例体外受精首例体外受精-胚胎移植成功，现已分娩胚胎移植成功，现已分娩100多个婴儿。妊娠率达多个婴儿。妊娠率达50%。l2001年年8
17、月月8日首例卵母细胞内日首例卵母细胞内单精子注射试管婴儿诞生。妊单精子注射试管婴儿诞生。妊娠率为娠率为33%。l常规常规IVF流程：流程：l病史：月经史、妊娠史、手术史病史：月经史、妊娠史、手术史l检查：卵巢储备的评估检查：卵巢储备的评估l 肝、肾功能、乙肝两双半、性病检测肝、肾功能、乙肝两双半、性病检测l 免疫学测定；免疫学测定；AsAb、EmAbl 降调节降调节 超促排卵超促排卵 卵泡监测卵泡监测 注注HCG 阴道阴道B超下取卵、同时取精超下取卵、同时取精 体外受精体外受精及培养及培养 胚胎移植胚胎移植 黄体支持黄体支持 妊娠追踪妊娠追踪（如为多胎，需行减胎术）（如为多胎，需行减胎术）常见并发症常见并发症1、卵巢过度刺激综合征2、流产、宫外孕3、多胎妊娠ICSI流程流程：常规常规IVF检查检查男女双方染色体检查男女双方染色体检查l 降调节降调节 超促排卵超促排卵 卵泡监测卵泡监测 注注HCG 阴道阴道B超下取卵、同时取精超下取卵、同时取精 单精子显微注射单精子显微注射 体外培养体外培养 同常规同常规IVF
