1、中医四诊在临床的应用中医四诊在临床的应用上海中医药大学附属普陀医院上海中医药大学附属普陀医院肖海娟肖海娟E-mail:E-mail: 黄帝内经灵枢本脏记载：“有诸于内，必行于外”关于四诊 诊法：是指诊治和收集疾病有关资料的方法。中医四诊：望闻问切 西医四诊：视触叩听一、问诊一、问诊问诊的内容问诊的内容 一般情况 主诉 现病史 即往史 个人生活史 家族史 1.一般情况一般情况(general data)：包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址、发病节气等。2.主诉主诉(chief complaints)：痛苦持续时间加剧时间、主要伴随症状。eg.阵发性胸闷3年、加重2天伴
2、胸痛。字数不超过20个字，应写患者此次就诊主要原因（病人最明显最痛苦的症状）。3.现病史（history of present illness）：病史的主体部分，疾病发生、发展、演变的过程。其中，又以现在症为主要部分。以主诉为中心，围绕现病史，遵循一定顺序询问 什么难受怎么难受多久了什么情况缓解、什么情况加剧到何处就诊诊断何病服何药效果如何本次发病时间、诱因何时来就诊门诊以何病收入院主要兼症、其他问现在症问现在症 十问歌 一问寒热二问汗，二问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。初学者应熟记景
3、岳全书.十问篇 4.既往史既往史（past history）：病人既往的健康状况、患病情况。既往患病情况：患过何种疾病、对药物和其他物品的过敏史、外伤、手术史、传染病接触史、小儿预防接种史等。（eg.糖尿病、青霉素）5.个人生活史个人生活史（personal history）：生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育。(eg.烟酒嗜好)6.家族史家族史（family history）对诊断遗传性疾病、传染性疾病极有帮助。（eg.癌症、冠心病、乙肝）二、望诊二、望诊望诊的内容望诊的内容 1、整体：神、色、形、态 2、部分 3、舌 4、排泄物神神面部表情面部表情目光神态目光神态精神意识精神意识反应能
4、力反应能力形体动作形体动作望目：“五轮学说”临床上：瞳孔大小，眼睑有无水肿、眼白有无黄染、内眼睑Conception of vitality神的含义神的含义 广义的神the broad vitality：是对生命现象的高度概括，是生命活动的外在表现的总称。狭义的神the narrow vitality：指人的精神、思维、意识活动。1 1、得神、得神 是精气充足的表现。语言清楚、语言清晰，目光明亮，内含精彩；面色荣润含蓄，表情丰富自然，反应灵敏，动作灵活，体态自如，呼吸平稳，肌肉不削-正气未伤，病轻浅，预后良好2、少神3、失神 4、假神、假神 垂危病人本已失神，出现精神暂时垂危病人本已失神，出现
5、精神暂时“好转好转”的假象是临终前的预兆。的假象是临终前的预兆。“残灯复明残灯复明”、“回光返照回光返照”，这，这是阴阳即将离绝的危候。是阴阳即将离绝的危候。5、神乱、神乱（精神错乱或神志失常）（精神错乱或神志失常）望色（面色）望色（面色）常色常色 病色病色 善色善色 恶色恶色 常色常色 人在正常生理状态时的面部色泽“红黄隐隐，明润含蓄。”善色善色-虽病但面色有明润之象，预后良好。恶色恶色-患者面色晦暗、枯槁，预后不良。望形态 形体：强弱胖瘦 姿态：观察病人的动静姿态、体位和异常动态，强迫体位、被动体位（eg.端坐呼吸、昏迷）望局部望局部顺序：从上到下顺序：从上到下头颅头颅足部足部 望舌 重要
6、性重要性 舌不仅是心之苗窍，脾之外候，而且是五脏六腑之外候。据内经记载，心、肝、脾、肾等脏及膀胱，三焦、胃等腑均通过经脉、经别或经筋与舌直接联系。望舌的方法：自然光线，自然伸出，不染苔 望舌的内容 舌质：主要反映五脏气血的盛衰 舌苔：反映病邪性质的深浅 正常舌象：淡红舌、薄白苔 舌神：荣：荣润、红活有生气、有光彩 枯：干枯死板、无光泽正常舌舌神比较舌神比较舌（质）色比较舌（质）色比较 淡白、红舌、绛舌、紫舌、青舌淡白、红舌、绛舌、紫舌、青舌主病：淡白主虚与寒，红主热（虚、实），绛主里热，青紫舌干属热极，淡紫湿润作寒，青紫而干有斑点舌型比较舌型比较老嫩、胖大、瘦薄、齿痕、裂纹、芒刺、舌疮老嫩、胖
7、大、瘦薄、齿痕、裂纹、芒刺、舌疮舌体细嫩主虚寒，粗老坚敛实热烦，瘦薄阴亏气血弱，胖大阳虚湿热痰。舌态比较舌态比较痿软、强直、振颤、歪斜、卷缩、吐弄、舌纵、麻痹痿软、强直、振颤、歪斜、卷缩、吐弄、舌纵、麻痹舌绛实证中风歪，痿软气血阴虚态，久病肝风舌震颤，吐弄心脾热为实。望舌苔 苔色 厚薄 润燥 腐腻薄白苔健康人；风寒表证，病轻浅。黄燥苔 伤津化燥，里热证黑苔灰黑润苔：寒证、阳虚腐腻苔腐腻苔白腐苔：湿浊蕴热，痰食内停。黄腻苔：湿热内蕴，痰湿化热。闻诊 听声音：语声低微、咳嗽、嗳气等 嗅气味：病室的气味，如烂苹果味切诊 脉诊 按诊脉诊脉象形成原理：脉象形成原理：心血推动 肺朝百脉 脾的化生、脾的统血
8、 肝藏血、主疏泄脉诊的部位和方法1、遍诊法：寸口、人迎、趺阳2、寸口脉 寸口脉与脏腑 寸 关 尺：肾左：心右：肺左：肝胆右：脾胃寸口取脉方法：平心静气，高骨定关，寸关尺三部浮中沉三侯，正常脉象 三部有脉，一息四至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有力 包括内容：胃、神、根 胃，和缓，神，有力，根，三部有脉的特点对脉象的影响因素 四季 地理位置 性别 年龄 体格 情志 劳逸 生理性异常对脉象认识的渐变 脉经 景岳全书 濒湖脉学27脉 诊家正眼28脉常见脉象及主病 浮脉：轻取即得，重按稍减而空 主病：表证、虚证 eg.外感病人 沉脉：轻取不应、重按始得 主病：里证（实证、
9、虚证）eg.内伤杂症患者 迟脉：脉来迟缓、一息不足四至 主病：寒、邪热阻滞血行 eg.运动员、窦缓病人 数脉：一息五至以上 主病：热证（实、虚）eg.高热病人 滑脉：往来流利，如珠走盘子，应指圆滑 主病：痰饮、食滞、实热 妊娠妇女、月经期，肺炎病人，食物积累 涩脉：往来艰涩，如轻刀刮竹 主病：伤精、血少、气滞血瘀、挟痰、挟食eg.动脉硬化病人 弦脉：端直以长，如按琴弦 主病：肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾eg.肝硬化病人、冠心病促脉：脉来数而中止、止无定数结脉：脉来缓而时一止，止无定数代脉：脉来一止，止有定数，良久方来eg.心律失常病人按诊 顺序：先触摸，后按压，由轻到重，由浅入深 对医生的要求：动作轻柔，勿用暴力，注意自己的手的温度，注意检查中保护病人的隐私、同时注意保护自己 建议参考西医教材诊断学查体部分（1）按肌肤温度？肿块？肿胀？(eg.高热、淋巴结肿大、水肿)（2）按手足 温度？（eg.休克病人）（3）按胸腹 按胸廓气喘？腹部包块？疼痛部位？喜按拒按？(eg.肺气肿、炎性肿块/肿瘤、麦氏点、虚实辩证)（4）按俞穴 疾病病痛反映点 难经六十七难：“阴病行阳，俞在阳”指出五脏有病常在背俞穴上出现反应，按压背俞穴可以协助诊断。eg.肺病-肺俞穴上有结节 肝病-肝俞穴上有压痛点中医病案 运用正确的中医术语，记录四诊的内容，进行辨病辩证。
