1、本章教学目标本章教学目标(objectives)(objectives)一、一、了解公共卫生的基本概念，熟悉公共了解公共卫生的基本概念，熟悉公共卫生的特征卫生的特征 二、了解卫生政策的现实基础，熟悉其伦二、了解卫生政策的现实基础，熟悉其伦理依据、卫生改革与发展的实践理依据、卫生改革与发展的实践 三、掌握公共卫生伦理及原则，卫生政策三、掌握公共卫生伦理及原则，卫生政策的伦理原则的伦理原则本章内容本章内容(contents)(contents)第一节第一节 公共卫生伦理概述公共卫生伦理概述 第二节第二节 卫生政策的现实基础与伦理依据卫生政策的现实基础与伦理依据 第三节第三节 卫生改革与发展的伦理原
2、则卫生改革与发展的伦理原则 第四节第四节 预防保健伦理预防保健伦理第一节第一节 公共卫生伦理概述公共卫生伦理概述 案例案例4-1：在美国在美国HIV/AIDS流行初期，关于政府是否应该关流行初期，关于政府是否应该关闭男性同性恋的洗浴中心闭男性同性恋的洗浴中心的争论。的争论。赞成关闭的论证是赞成关闭的论证是：洗浴中心是男性同性恋寻找：洗浴中心是男性同性恋寻找和进行多性伴侣行为的场所，是疾病传播的培育和进行多性伴侣行为的场所，是疾病传播的培育基地。基地。反对者论证，反对者论证，关闭之并不能改变行为，他们会继关闭之并不能改变行为，他们会继续在更为私密的场所进行多性伴之间的性行为，续在更为私密的场所进
3、行多性伴之间的性行为，反而丧失了教育人们安全的性行为的机会。反而丧失了教育人们安全的性行为的机会。你是赞成还是反对呢？你是赞成还是反对呢？基因研究与检测 相关伦理难题：相关伦理难题：基因检测结果公布可能带来的歧视问题基因检测结果公布可能带来的歧视问题 告知疾病风险的伦理难题告知疾病风险的伦理难题 基因研究获得知情同意的充分性问题基因研究获得知情同意的充分性问题 人们可能出于预防疾病的考虑进行基因筛人们可能出于预防疾病的考虑进行基因筛选选 只有当自愿检测不会危害弱势群体时，筛只有当自愿检测不会危害弱势群体时，筛选方案才被允许。选方案才被允许。一、公共卫生的内涵一、公共卫生的内涵与特征与特征（一）
4、内涵（一）内涵 1）人权公共卫生定义）人权公共卫生定义 2）传统公共卫生定义）传统公共卫生定义p65 公共卫生的定义公共卫生的定义 公共卫生公共卫生就是由就是由政府、社会或社区政府、社会或社区（主体）（主体）采取的旨在通过采取的旨在通过改善社会条件改善社会条件来来促进人群促进人群健康健康（对象），预防和控制疾病在人群中（对象），预防和控制疾病在人群中流行的干预措施。流行的干预措施。p66 三个基本的要素：三个基本的要素：一是工作对象是一是工作对象是人群人群不是个人；不是个人；二是这些干预措施是由二是这些干预措施是由政府以及政府以外政府以及政府以外的社会或社区的社会或社区采取的；采取的；三是这些
5、措施作用于三是这些措施作用于社会条件社会条件。p66（二）（二）公共卫生公共卫生的的特特征征：1、政府干预是核心、政府干预是核心（何种情况下政府干预）（何种情况下政府干预）公共健康受到威胁公共健康受到威胁 政府对于公共卫生的某个方面具有独一无二的能政府对于公共卫生的某个方面具有独一无二的能力和专业人员力和专业人员 政府干预的方式比其他方式更为（可能）有效政府干预的方式比其他方式更为（可能）有效 2、努力改善群体的机能和寿命（最重要的特征）、努力改善群体的机能和寿命（最重要的特征）3、最关键的因素是绝大部分产品属于公共产品、最关键的因素是绝大部分产品属于公共产品（公共产品的特征：非竞争性、非排他
6、性）（公共产品的特征：非竞争性、非排他性）p66-68案例：非指令性案例：非指令性 一对患侏儒症夫妇来寻求咨询，咨询者告一对患侏儒症夫妇来寻求咨询，咨询者告诉他们，很不幸他们怀的孩子很可能也患诉他们，很不幸他们怀的孩子很可能也患侏儒症。那对夫妇却反而很高兴。因为他侏儒症。那对夫妇却反而很高兴。因为他们是马戏团演员，有一个安全可靠而收入们是马戏团演员，有一个安全可靠而收入不错的职业，他们希望他们的孩子能继承不错的职业，他们希望他们的孩子能继承这一职业。这一职业。你会建议他们做人工流产吗？还是任由他你会建议他们做人工流产吗？还是任由他们做出决定？理由是什么？们做出决定？理由是什么？一对夫妇的腹中孩
7、子经产前诊断为先天愚一对夫妇的腹中孩子经产前诊断为先天愚症患者，即症患者，即21三体的三体的Downs Syndrome，经咨询后他们仍愿意生出这个孩子。经咨询后他们仍愿意生出这个孩子。你会建议他们做人工流产吗？你会建议他们做人工流产吗？还是任由他们做出决定？还是任由他们做出决定？理由是什么？理由是什么？一孕妇怀双胞胎，因她家里有人耳聋，孕一孕妇怀双胞胎，因她家里有人耳聋，孕妇去医院寻求遗传咨询。医生作了检查后，妇去医院寻求遗传咨询。医生作了检查后，在她病历上写了在她病历上写了“可以生可以生”。分娩后发现。分娩后发现这对双胞胎均耳聋，她上告法院，要求医这对双胞胎均耳聋，她上告法院，要求医院赔偿
8、。院赔偿。此案例医生的做法存在什么问题？此案例医生的做法存在什么问题？非指令性非指令性 遗传检测是遗传检测是预测预测患病的患病的风险风险（Risk），不），不是对疾病的诊断是对疾病的诊断(Diagnosis)，遗遗传咨询的主要目的是帮助个人或者亲属传咨询的主要目的是帮助个人或者亲属了解或对付遗传疾病，而不是减少遗传疾了解或对付遗传疾病，而不是减少遗传疾病发病的机病发病的机会。会。遗遗传咨询的非指令性是为反对优生学而提传咨询的非指令性是为反对优生学而提出的：不要企图出的：不要企图“改良人种改良人种”，不要，不要“强强迫命令迫命令”，不要，不要“包办代包办代替替”。p198 非指令性的基础是尊重病
9、人非指令性的基础是尊重病人/求咨者的自主求咨者的自主性或自我性或自我(家庭家庭)决定权：决定权：不建议、不忠告、不建议、不忠告、不劝说不劝说。非指令性指遗传咨询是非指令性指遗传咨询是价值中立价值中立的的(Value-neutral)，遗传学家的价值与他们病人的价，遗传学家的价值与他们病人的价值可能并不相同。非指令性是以求咨者为值可能并不相同。非指令性是以求咨者为中心、注重的是信息的提供，而不是结局。中心、注重的是信息的提供，而不是结局。但咨询者应强调残疾对孩子和家庭的影响。但咨询者应强调残疾对孩子和家庭的影响。以便让父母最出有利以便让父母最出有利/不伤害的权衡。不伤害的权衡。二、公共卫生伦理与
10、原则二、公共卫生伦理与原则（一）公共卫生伦理（一）公共卫生伦理 何种情况下追求公共卫生目标时，侵犯个人正当何种情况下追求公共卫生目标时，侵犯个人正当权利能得到辩护？权利能得到辩护？（根据锡拉库扎原则）（根据锡拉库扎原则）1、紧迫的社会需要紧迫的社会需要 2、公共卫生目标合理的服务于公众的利益公共卫生目标合理的服务于公众的利益 3、对人权的限制在最低限度，而且没有其他可对人权的限制在最低限度，而且没有其他可供选择的方法对人权的限制更少供选择的方法对人权的限制更少 4、采取的措施与公共健康问题的严重性成比例采取的措施与公共健康问题的严重性成比例 5、采取的措施是法律允许的采取的措施是法律允许的p6
11、9（二）公共卫生伦理原则（二）公共卫生伦理原则 1、使目标人群受益；、使目标人群受益；2、避免、预防和消除、避免、预防和消除对他们的伤害；对他们的伤害；3、受益最大化；、受益最大化；4、分配公正、分配公正 5、尊重自主的选择和、尊重自主的选择和自主行动（包括行动自主行动（包括行动自由）；自由）；6、保护隐私和保密；、保护隐私和保密；7、遵守诺言和承担、遵守诺言和承担义务；义务；8、信息的透明和告、信息的透明和告知真相；知真相；9、建立和维持信任、建立和维持信任 p69 简化原则：简化原则：使目标人群受益，并受益最大化使目标人群受益，并受益最大化 避避免、预防和消除对他们的伤害免、预防和消除对他
12、们的伤害 分配公正分配公正、尊重自主尊重自主、保护隐私和保密保护隐私和保密 诚信透明诚信透明 在公共卫生伦理学中在公共卫生伦理学中：1）伦理原则伦理原则之间会之间会发生冲突发生冲突。2）公共利益之间会发生冲突。）公共利益之间会发生冲突。有有5个可以证明合理的条件：个可以证明合理的条件：1)有效性：有效性：2）相称性：）相称性：3）必要性：）必要性：4)无害性：无害性：5)透明性：透明性：p70（三）公共卫生研究中的伦理问题（三）公共卫生研究中的伦理问题 公共卫生实践与研究的公共卫生实践与研究的区别区别 公共卫生实践公共卫生实践是保护群体健康的工作，包是保护群体健康的工作，包括，流行病学调查、监
13、测、项目评估、对括，流行病学调查、监测、项目评估、对人群的临床治疗。人群的临床治疗。公共卫生研究公共卫生研究是为了获得可以普遍化的知是为了获得可以普遍化的知识，而且受益者常常超出了参与研究承担识，而且受益者常常超出了参与研究承担风险的社区。风险的社区。p70 公共卫生研究中的伦理问题：公共卫生研究中的伦理问题：如何决定风险与利益的公正分配？如何决定风险与利益的公正分配？如何确少数弱势群体不被操纵或者被迫参如何确少数弱势群体不被操纵或者被迫参与？与？跨文化研究中，如何尊重各种文化差异与跨文化研究中，如何尊重各种文化差异与知情同意知情同意?利益的冲突与协调？利益的冲突与协调？第二节卫生政策的现实基
14、础与伦理依据第二节卫生政策的现实基础与伦理依据 案例：宿迁医改案例：宿迁医改 2003年，宿迁（江苏北部的一个城市）进行了一年，宿迁（江苏北部的一个城市）进行了一场以公立医院民营化、也就是俗称的场以公立医院民营化、也就是俗称的“卖光卖光”为为主线的医疗卫生体制改革。全市主线的医疗卫生体制改革。全市135所乡镇以上所乡镇以上公立医疗机构，有公立医疗机构，有134所完成了产权置换，改造所完成了产权置换，改造成了股份制、混合所有制、个人独资等多种类型成了股份制、混合所有制、个人独资等多种类型的医疗机构，实行民有民营。拍卖所得的近的医疗机构，实行民有民营。拍卖所得的近4亿亿元的资金，进到了宿迁市医疗卫
15、生事业发展的基元的资金，进到了宿迁市医疗卫生事业发展的基金专户上。金专户上。2006年年6月和月和12月，北京大学与清华月，北京大学与清华大学的研究者先后抛出两份不同的报告。大学的研究者先后抛出两份不同的报告。5年来，群众惊喜地发现，过去公立医院沉积的年来，群众惊喜地发现，过去公立医院沉积的看病贵、收红包、拿回扣等弊端，在这场看病贵、收红包、拿回扣等弊端，在这场“私有私有化化”的进程中得到了明显根治。最近，宿迁市又的进程中得到了明显根治。最近，宿迁市又在策划更大面积的改革：计划到在策划更大面积的改革：计划到2010年，使民营年，使民营医疗资产占到全市资产总量的医疗资产占到全市资产总量的75%以
16、上。以上。问题：问题：（1）宿迁卫生改革给我们那些启示？）宿迁卫生改革给我们那些启示？（2）你认为，这种改革方向是否可以解决长期）你认为，这种改革方向是否可以解决长期以来困扰人们的以来困扰人们的“看病难、看病贵看病难、看病贵”问题？或者问题？或者说这种改革方式是否值得推广？说这种改革方式是否值得推广？（1）启示：）启示：良性的市良性的市场化能有效降低医疗费用。场化能有效降低医疗费用。“市场失灵市场失灵”的原的原因部分在因部分在于政府垄断；于政府垄断；政政府办府办医医院不是履院不是履行公共卫生职行公共卫生职能的唯一途径。能的唯一途径。（2）宿迁改革的推广依然存在困境：）宿迁改革的推广依然存在困境
17、：地地方政方政府尚未充分发挥领导和组织作用；府尚未充分发挥领导和组织作用；尚未形成体制化的尚未形成体制化的医疗卫生行政领导机构。医疗卫生行政领导机构。尚未明确医改方向和目标。尚未明确医改方向和目标。一、卫生政策的概念和功能一、卫生政策的概念和功能 卫生政策是改善卫生状况的目标、目标的重点以卫生政策是改善卫生状况的目标、目标的重点以及实现这些重点目标的主要方针。（及实现这些重点目标的主要方针。（WHO）卫生政策有卫生政策有三种功能三种功能（美国学者（美国学者Pellegrino）：一是一是使已有的卫生资源尽可能合理的分配；使已有的卫生资源尽可能合理的分配；二是二是控制先进的医疗技术在治疗个人时对
18、社会和控制先进的医疗技术在治疗个人时对社会和经济的影响；经济的影响；三是三是利用医学知识来推进有利于当代或下一代的利用医学知识来推进有利于当代或下一代的集体利益或社会理想或目标集体利益或社会理想或目标.p71一、卫生政策的现实基础一、卫生政策的现实基础（一）现实的医学基础（一）现实的医学基础1、医学目的和任务的转变、医学目的和任务的转变 2、医学高新技术的应用、医学高新技术的应用（二）现实的社会基础（二）现实的社会基础1、市场经济体制、市场经济体制 2、人民群众健康需求的增、人民群众健康需求的增长长二、卫生政策的伦理依据二、卫生政策的伦理依据1、尊重生命的人道主义、尊重生命的人道主义理论理论
19、2、社会公正论和公益论、社会公正论和公益论 3、义务论与功利论的结、义务论与功利论的结合合 p72-73第三节第三节 卫生改革的伦理原则和实践卫生改革的伦理原则和实践 一、卫生政策的伦理原则一、卫生政策的伦理原则（一）公正与公益的原则（一）公正与公益的原则（二）公平与效率统一原则（二）公平与效率统一原则（三）责任分担原则（三）责任分担原则（四）政府与市场结合原则（四）政府与市场结合原则（五）民主与公开的原则（五）民主与公开的原则 二、卫生发展与改革的实践二、卫生发展与改革的实践（一）卫生事业发展的伦理实践（一）卫生事业发展的伦理实践（二）深化改革的卫生发展战略（二）深化改革的卫生发展战略 1、
20、坚持医疗卫生事业的公益性质、坚持医疗卫生事业的公益性质 2、强化政府责任，坚持政府主导与引入市、强化政府责任，坚持政府主导与引入市场机制相结合场机制相结合 3、积极推进卫生保健制度建设、积极推进卫生保健制度建设 4、加强公共卫生体系建设，提高预防保健、加强公共卫生体系建设，提高预防保健和疾病控制水平。和疾病控制水平。p76-78 第四节第四节 预防保健伦理预防保健伦理（自学）（自学）回顾回顾SARS 2003年年SARS疫情疫情是中国卫生发展史上里是中国卫生发展史上里程碑性的事件，其最大历史功绩是以鲜血程碑性的事件，其最大历史功绩是以鲜血和生命的代价和生命的代价“唤醒唤醒”国人国人健康意识健康
21、意识，“唤醒唤醒”国人公共卫生意识，人们似乎突国人公共卫生意识，人们似乎突然然“发现发现”和和“回归回归”早已有之的公共卫早已有之的公共卫生！生！卫生保健制度建设卫生保健制度建设 第一，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健第一，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。制度。第二，建设多层次的医疗保障体系。第二，建设多层次的医疗保障体系。第三，建立国家基本药物制度。第三，建立国家基本药物制度。第四，建立科学规范的公立医院管理制度。第四，建立科学规范的公立医院管理制度。建立国家基本药物制度建立国家基本药物制度 1建立国家基本药物目录，基本药物由政建立国家基本药物目录，基本药物由政府定点生产，按照成本定价、统
22、销或配送。府定点生产，按照成本定价、统销或配送。2利用市场的竞争机制和加强政府监管控利用市场的竞争机制和加强政府监管控制非国家基本药物和医疗器材的价格，医制非国家基本药物和医疗器材的价格，医药和医疗器材的国产化是降低医疗费用的药和医疗器材的国产化是降低医疗费用的有效途径。有效途径。3.加强药品执法监督管理，保证用药安全有加强药品执法监督管理，保证用药安全有效效 以人权定义公共卫生以人权定义公共卫生 美国华盛顿大学公共卫生学院的美国华盛顿大学公共卫生学院的Morris Schaefer 这样定义公共卫生：这样定义公共卫生：“世界上大世界上大多数人的健康更大程度上有赖于足够的土多数人的健康更大程度
23、上有赖于足够的土地，分配的公正，社会的安定；以及在更地，分配的公正，社会的安定；以及在更广泛的意义上，依赖于可持续发展的自然广泛的意义上，依赖于可持续发展的自然或被创建的环境，而不是得到医疗服务。或被创建的环境，而不是得到医疗服务。”这种定义不仅这种定义不仅缺乏有效性缺乏有效性，而且甚至，而且甚至有碍有碍于达到预期目标于达到预期目标。传统的公共卫生定义：传统的公共卫生定义：所谓公共卫生就是我们作为社会，共同地所谓公共卫生就是我们作为社会，共同地确保人们健康所需要的条件。确保人们健康所需要的条件。在这样的定义中，在这样的定义中，公共卫生是每一个人的公共卫生是每一个人的责任责任，虽然这样的定义也承
24、认，虽然这样的定义也承认政府的主导政府的主导责任责任。缺点：界定过于宽泛缺点：界定过于宽泛公正与公益的原则公正与公益的原则 公正包括公平和正义公正包括公平和正义 公平强调的是分配标准的同一尺度，防止公平强调的是分配标准的同一尺度，防止社会不同的标准，它既是一种理念，也带社会不同的标准，它既是一种理念，也带有工具性。有工具性。正义的基本价值取向决定着公平的正向意正义的基本价值取向决定着公平的正向意义。从属于社会正义的公平体现为公正义。从属于社会正义的公平体现为公正。p74公平的基本内容公平的基本内容（1）保障社会成员的基本权利）保障社会成员的基本权利 （2）机会平等）机会平等 （3）按照贡献进行
25、分配）按照贡献进行分配 （4）社会调剂是对一次分配后的利益格局进行）社会调剂是对一次分配后的利益格局进行的必要调整的必要调整 公平的底线是保护每个社会成员的基本权利；公平的底线是保护每个社会成员的基本权利；机会平等是公平的前提和基本保障，按贡献分配机会平等是公平的前提和基本保障，按贡献分配体现了对个人劳动和自身价值的平等尊重，有利体现了对个人劳动和自身价值的平等尊重，有利于推动社会的进步，而调剂分配则体现了社会整于推动社会的进步，而调剂分配则体现了社会整体的一致性，着眼于社会的共同发展。体的一致性，着眼于社会的共同发展。p74公平与效率统一原则公平与效率统一原则 公平和效率始终是一对相辅相成的
26、公平和效率始终是一对相辅相成的矛盾矛盾。公平是社会平衡的重要目标，公平是社会平衡的重要目标，效率是事业效率是事业发展的重要目标。发展的重要目标。公平作为一种价值目标反映了社会的利益公平作为一种价值目标反映了社会的利益取向，是卫生事业发展的目标和基本方向。取向，是卫生事业发展的目标和基本方向。效率决定了卫生事业发展和进步的程度与效率决定了卫生事业发展和进步的程度与速率。速率。没有公平的效率会丧失方向，也不没有公平的效率会丧失方向，也不能持续发展；而没有效率的公平则潜伏着能持续发展；而没有效率的公平则潜伏着实际上的不公平。因此，卫生政策应该体实际上的不公平。因此，卫生政策应该体现公平与效率的统一现公平与效率的统一p74中国特色健康保障制度体系的基本内涵中国特色健康保障制度体系的基本内涵 p75
