1、2020/11/291危重患者的早期识别和处理危重患者的早期识别和处理肝胃病区肝胃病区 赵亚赵亚2016年年5月月23日日 2020/11/292认识危重患者的早期信号和症状认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗危重患者的初始评估和早期治疗主要内容Content早期识别危重患者的重要性早期识别危重患者的重要性重症患者的转运重症患者的转运精品资料2020/11/294 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当
2、空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”2020/11/295案例介绍案例介绍案例案例1 1 患者，女性，患者，女性，7373岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累、气紧。累、气紧。护士通知值班医生。正在输液，氨基酸护士通知值班医生。正在输液，氨基酸 术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。诉左季肋部不适，气紧。神清，诉左季肋部不适，气紧。神清，T 37.8 T 37.8 HR 118 HR 118次次/分分 BP BP 105/68mmHg R30105/68mmHg R30次
3、次/分，分，SPO2 65%SPO2 65%面罩吸氧后面罩吸氧后85%85%，止痛，双肺，止痛，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动。呼吸音清，腹软，四肢活动。4 4小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼吸困难。呼吸困难。T 36.8 T 36.8 HR 122 HR 122次次/分分 BP 98/65mmHg R 28 BP 98/65mmHg R 28次次/分分 SPOSPO2 2（面罩吸氧（面罩吸氧 FiOFiO2 2 0.55 0.55）86-89%.86-89%.15小时后转入小时后转入ICU 36小时后死亡小时后死亡2020/11/296案例介绍案例介绍案例案例2
4、2 患者，女性，患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院2周，患者呼周，患者呼吸困难就诊，吸困难就诊，4小时后转入小时后转入ICU，HR134次次/分，分，R32次次/分，分，BP102/62mmHg，躯干皮肤大片瘀紫，躯干皮肤大片瘀紫.8小时后患者死亡小时后患者死亡2020/11/297案例介绍案例介绍案例案例3 3 患者，男性，患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院低由三住院部转入部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护
5、送转运，至罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复 积极治疗积极治疗3天后，家属放弃治疗，患者死亡天后，家属放弃治疗，患者死亡2020/11/298普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊疗顺序？诊断治疗详细详细查体查体辅助辅助检查检查采集完整采集完整病史病史诊断诊断治疗治疗不适合不适合危重病患者危重病患者采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行2020/11/299时间就
6、是生命，抓住抢时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人救最佳时机，给予病人第二次生命第二次生命提高医院的信誉提高医院的信誉避免医疗纠纷，避免医疗纠纷，增强自我保护增强自我保护病病人人医医护护医医院院早期识别危重患者的重要性早期识别危重患者的重要性2020/11/2910什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人危重病 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重
7、的情况莫过于心跳骤停。2020/11/2911 58%58%入住入住ICU1ICU1小时内行气管插管。小时内行气管插管。34%34%入住入住ICUICU时有休克表现。时有休克表现。25%25%在转运过程中无相应吸氧等措施。在转运过程中无相应吸氧等措施。死亡率超过死亡率超过30%30%我院急诊入我院急诊入ICUICU患者情况患者情况2020/11/2912认识危重患者的早期信号和症状认识危重患者的早期信号和症状l没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现 没有突然发生，只有突然发现没有突然发生，只有突然发现l存在心肺功能不全的老年患者会更早的
8、出现症状和体征。存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。l免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。l心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。2020/11/2913危重患者的识别危重患者的识别 多数病人在病情变化，发生多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况威胁生命的紧急状况”前数小时甚前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：至数天就有生命体征和生化指标的改变
9、。观察：1.神志情况神志情况2.面色如何面色如何3.氧饱和度多少氧饱和度多少4.心电图显示如何心电图显示如何5.血压多少血压多少6.询问病史及近数周病情等询问病史及近数周病情等2020/11/2914脑衰脑衰休克休克呼衰呼衰心衰心衰肝肾衰竭肝肾衰竭昏迷、意识障碍昏迷、意识障碍病因：脑血管病、脑水病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等挫裂伤、脑死亡等有效血容量减少、有效血容量减少、组织灌注不足、细组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征受损的一组综合征急性左心衰竭（肺水肿急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、表现）、慢性右心衰竭、
10、全心衰竭和泵衰竭（心全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等源性休克）等急性与慢性呼吸衰竭，根据急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为血气分析结果又可分为型型呼衰（单纯低氧血症）、呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）潴留）肝昏迷肝昏迷尿毒症尿毒症六衰竭六衰竭2020/11/2915体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压神智神智 瞳孔瞳孔氧合氧合尿量尿量皮肤皮肤 黏膜黏膜生命八征生命八征2020/11/2916危重病人的单个最重要的征象是危重病人的单个最重要的征象是-呼吸浅快呼吸浅快 呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反
11、应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。2020/11/2917专业的专业的ICU医生，改良早期危险评分医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因 改良早期危险评分（改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）项目项目0 0分分1 1分分2分分3 3分分收缩压收缩压 mmHg mmHg101-199101-19981-10081-100200 或或71-807070心率心率 bpm bpm51-10051-10041
12、-50 41-50 或或101-110101-11040 或或111-129130130呼吸呼吸 次次/分分9-149-1415-2015-2021-29 或或93030体温体温C C35-38.435-38.435 或或 38.5意识状态意识状态警醒警醒对声音有反应对声音有反应对疼痛有反应对疼痛有反应无反应无反应解决方案解决方案2020/11/2918常规检查常规检查 血气分析血气分析 血糖血糖 血常规，肝肾功电解质，血常规，肝肾功电解质，凝凝血图血图 胸片胸片2020/11/2919危重患者的初始评估和早期治疗危重患者的初始评估和早期治疗2020/11/2920 与死亡相关的早期征象与和相
13、应的晚期征象与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象早期征象早期征象晚期征象晚期征象心血管心血管外周循环差；外周循环差；收缩压收缩压 80-100mmHg，或脉搏，或脉搏 40-49次次/分分或或121-140次次/分分心脏骤停；心脏骤停；收缩压收缩压80mmHg或脉搏或脉搏140次次/分分呼吸呼吸SpO2 90-95%,呼吸频率呼吸频率5-9或或31-40次次/分或分或气道部分梗阻气道部分梗阻SpO2 90%,呼吸频率呼吸频率40次次/分或气分或气道完全梗阻道完全梗阻/喉鸣音喉鸣音意识水平意识水平意识障碍，意识障碍，GCS 9-11分或降分或降2分分GCS8或对语言无反应或对语言无反应尿量尿量
14、尿量减少或尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量尿量200ml/24h或无尿或无尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg2020/11/2921危重判定遵循原则危重判定遵循原则判断判断ABCDE，支持，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理任何一项不稳定，需优先处理金科玉律金科玉律ABCDEInt J Gen Med.2012;5:1171212020/11/2922ABCDEABCDEInt J Gen Med.2012;5:1171212020/11/2923ABC三个步骤三个步
15、骤循环循环衰竭衰竭原因原因 呼吸呼吸是否是否急促急促 气道是气道是否通畅否通畅 1.喉头水肿喉头水肿2.气道异物气道异物3.舌根后坠舌根后坠1.原发性原发性心脏源性心脏源性:心肌缺血，心律失心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病常，瓣膜疾病2.继发性继发性非心脏源性非心脏源性:药物，缺氧，电药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿肺水肿2020/11/2924急危重症的早期治疗急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最重要
16、的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施2020/11/2925最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策判判 断断 但暂不诊断但暂不诊断对对 症症救救 命命但暂不对因但暂不对因 但暂不治病但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”2020/11/2926“先救人再治病先救人再治病”原则原则病因治疗病因治疗确定诊断确定诊断抢抢 救救黄金时间黄金时间 所谓先所谓先“救人救人”、然、然后再后再“治病治病”，而不，而不遵循遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！2020/11/2927最基本的五项急救首要措施最基本的
17、五项急救首要措施体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠纠正水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要急救首要措施措施有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩2020/11/2928急救原则急救原则先救人再治病先救人再治病 呼吸困难呼吸困难-适宜的体位适宜的体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效的吸氧给予有效的吸氧大出血大出血-立即彻底止血立即彻底止血 建立有效通道建立有效通道 快速补液扩容快速补液扩容 心悸心悸-端坐体位端坐体位 有效吸
18、氧有效吸氧 建立有效通道建立有效通道昏迷昏迷-开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立有效通道建立有效通道 濒死状态濒死状态-立即呼救立即呼救 仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤 药物除颤药物除颤2020/11/2929支持疗法与高级手段支持疗法与高级手段呼吸系统呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋外接氧流量 10 to 12L/min无氧气储气袋-O2浓度50%接氧气储气袋O2浓度100%气囊/球体单向阀 鸭嘴阀 出气阀进气阀2020/11/2930支持疗法与高级手段支持疗法与高级手段内分泌系统内分泌系统案例分析：男，案例分析：男，68岁，结肠癌术后岁，结肠
19、癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之不天，早晨医生查房发现患者呼之不应，呈昏迷状急诊转入应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：36，P：68次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？，昏迷的原因？空腹血糖：空腹血糖：3.9-6.1mmol/L 餐后餐后1小时：小时：7.8-9.0mmol/L 餐后餐后2小时：小时：3.9-7.8mmol/L 危重患者：危重患者：6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖低血糖的危害大于高血糖 血酮监测的必要性血酮监测的必要性 防止酮症酸中毒防止酮症酸中毒2020/11/2931危重患者的转运危重患者的转运2020/11/2932转
20、运中的风险转运中的风险循环系统循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常呼吸系统呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞低氧血症、高气道压、分泌物阻塞中枢神经系统中枢神经系统颅内压增高、烦躁、抽搐颅内压增高、烦躁、抽搐其其 它它骨折、出血骨折、出血通气设备通气设备呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不够，氧气源不足呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不够，氧气源不足输注设备输注设备药物不够，电池不足药物不够，电池不足静脉通道静脉通道断开，长度不足，堵塞断开，长度不足，堵塞“输液架出现问题输液架出现问题”监监 护护 仪仪功能异常，电池不足，信号干扰看不到屏幕，
21、电极脱落功能异常，电池不足，信号干扰看不到屏幕，电极脱落其其 它它吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源转运前未测生命体征转运前未测生命体征未进行权衡及意外评估未进行权衡及意外评估未提前通知相关科室做好充接收准备未提前通知相关科室做好充接收准备2020/11/2933下列情况禁止转运下列情况禁止转运1.心跳、呼吸停止心跳、呼吸停止2.紧急插管指征，但未插管紧急插管指征，但未插管3.血液动力学极其不稳定血液动力学极其不稳定2020/11/2934危重患者的转运危重患者的转运决策与知情同意决策与知情同意护送人员护送人员设备设备转运前的准备转运前的准备监测与治疗监测
22、与治疗转运交接转运交接2020/11/2935沟通、知情同意沟通、知情同意l与与ICUICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。沟通，床位，告知诊断，目前病情。l院内转运由主管医师决定。院内转运由主管医师决定。l转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情同转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情同意并签字。意并签字。2020/11/2936护送人员护送人员 接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施并根接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施并根据转运的具体情况选择恰当的转运人员据转运的具体情况选择恰当的转运人员 转运人员至少有转运人员至少有1名
23、具备重症护理资格的护士，并可根据病情需名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员要配备医师或其他专业人员(如呼吸治疗师、普通护士等如呼吸治疗师、普通护士等)病情不稳定的患者，必须由病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；病情稳定的重症名医师参与转运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成患者，可以由受过专门训练的护士完成2020/11/2937设设 备备建立最低要求的转运设备及药物建立最低要求的转运设备及药物1.监护设备：包括心电、血压、监护设备：包括心电、血压、Spo2 2.除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、吸引器、微泵仪。除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、
24、吸引器、微泵仪。3.氧气供应足够全程所需并富余氧气供应足够全程所需并富余30min以上。病情不稳定患者，尽量以上。病情不稳定患者，尽量选用氧气钢瓶，而不要选择氧气枕。选用氧气钢瓶，而不要选择氧气枕。4.药物：常用复苏、镇痛及镇静药、治疗低血压和高血压、心率不齐、药物：常用复苏、镇痛及镇静药、治疗低血压和高血压、心率不齐、过敏反应、支气管痉挛、抽搐的药物，充足的液体等过敏反应、支气管痉挛、抽搐的药物，充足的液体等2020/11/2938设设 备备2020/11/2939转运前的准备转运前的准备A 评估患者的气道安全性评估患者的气道安全性B 患者呼吸状态患者呼吸状态C 转运前应保持两条通畅的静脉通
25、路转运前应保持两条通畅的静脉通路 低血容量患者难以耐受转运低血容量患者难以耐受转运 控制活动性出血、液体复苏，血管活性药物，待血流动力学基本稳控制活动性出血、液体复苏，血管活性药物，待血流动力学基本稳定后方可转运。定后方可转运。2020/11/2940转运前的准备转运前的准备 转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：创伤患者创伤患者 高热惊厥、癫痫高热惊厥、癫痫 颅内高压颅内高压 肠梗阻肠梗阻 安置胃管、尿管安置胃管、尿管 如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流2020/11/2941转运的监测与治疗转运的监测与治疗 必
26、须监测必须监测HR、BP、SPO2、R 密切监测患者各项生命体征密切监测患者各项生命体征 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 保证生命支持设备工作稳定、正常运转保证生命支持设备工作稳定、正常运转 保证各种管道固定、通畅保证各种管道固定、通畅2020/11/2942转运交接转运交接核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断因因“”入院，当时病情入院，当时病情*（意识、瞳孔、（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等），经过评分、生命体征等），经过*处理，用了处理，用了*药，现在病情药，现在病情*（意识、瞳孔、（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等）。评分、生命体征等）。静脉通路、管道
27、静脉通路、管道入量入量*，出量，出量*，引流液的颜色、性状，引流液的颜色、性状辅助检查、影像资料、病历资料、交接单交接签名辅助检查、影像资料、病历资料、交接单交接签名2020/11/2943不断提升自我能力不断提升自我能力2020/11/29442020/11/2945Take home messageTake home message 呼吸急促呼吸急促是早期最重要的独立预测指标是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒代谢性酸中毒的出现，的出现，乳酸乳酸的升高，是危重症的信号的升高，是危重症的信号 常规检查必不可少常规检查必不可少 稳定生命体征稳定生命体征 良好评估与规范的转运流程能使患者更安全良好评估与规范的转运流程能使患者更安全2020/11/2946感谢聆听
