1、危重症患者评估危重症患者评估急诊救治中心吕海燕1 教学目标教学目标 阐述持续和系统评估危重病人及其家属的重要阐述持续和系统评估危重病人及其家属的重要性性 掌握不同阶段危重病人的评估原则掌握不同阶段危重病人的评估原则 入院前评估入院前评估 入院快速评估入院快速评估 全身系统评估全身系统评估 持续评估持续评估 描述对病情变化的评估描述对病情变化的评估2危重病人评估的标准方法危重病人评估的标准方法 从头到脚法从头到脚法 Head-to-toe approachHead-to-toe approach 系统法系统法 Systems approachSystems approach3危重病人评估的阶段危
2、重病人评估的阶段 入院前入院前 入院时入院时 综合综合 持续持续4入院前评估入院前评估 病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等已完成的化验或检查等 标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECGECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历手套；清洁用物；护理病历5危重
3、病患者转运途中监护危重病患者转运途中监护 原则：原则：需要持续监护或治疗的重症监护病人需要持续监护或治疗的重症监护病人及及需要诊断性检查或治疗需要诊断性检查或治疗 禁止转运的情况：禁止转运的情况：心跳、呼吸停止心跳、呼吸停止有紧急插管指征但未插管有紧急插管指征但未插管血流动力学极不稳定，但未使用药物血流动力学极不稳定，但未使用药物6院内转运能增加监护病人的并院内转运能增加监护病人的并发症发症 神经系统：神经系统：ICPICP增高、脑缺氧增高、脑缺氧 呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变塞、误吸、气胸、血气改变 心血管系统：血压升高或下降、
4、心律失心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心肌缺血常、心肌缺血 胃肠系统：恶心、呕吐胃肠系统：恶心、呕吐7转运病人的程序转运病人的程序 决定：转运前评估、转运前准备、焦虑决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理和疼痛的评估与处理 计划：与接收部门的联系、选择转运仪计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症或药物、充分估计途中可能的并发症 实施：转运前确认、转运途中监测实施：转运前确认、转运途中监测8转运中注意事项转运中注意事项解释，焦虑与疼痛的处理解释，焦虑与疼痛的处理气道管理气道管理颈椎
5、固定颈椎固定清理呼吸道清理呼吸道纠正异常纠正异常ABGABG，处理气胸，处理气胸失血病人两路静脉，备血先提失血病人两路静脉，备血先提微泵用药要充分微泵用药要充分有创测压管的管理有创测压管的管理明显标记血管活性药物明显标记血管活性药物整床转运整床转运引流管管理引流管管理(胸管不要夹闭胸管不要夹闭,各类引流管妥善固定各类引流管妥善固定(与病人的双手分与病人的双手分隔隔)生命体征的记录生命体征的记录(每每1515分钟要有记录分钟要有记录)9其它安全措施其它安全措施 床栏的使用：所有床栏的使用：所有ICUICU病人均须使用床病人均须使用床栏栏 轮椅病人：不要前倾，须有工作人员陪轮椅病人：不要前倾，须有
6、工作人员陪同同 平车病人：床栏、转运板平车病人：床栏、转运板10轮椅运送安全轮椅运送安全11将病人扶入轮椅1213平车运送安全平车运送安全使用转运板14入院时快速评估入院时快速评估 遵循遵循A-B-C-D-EA-B-C-D-E顺序顺序 一般状况一般状况 A-A-气道评估气道评估 B-B-呼吸评估呼吸评估 C-C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估 C-C-主诉主诉 D-D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查 E-E-仪器和监测管道仪器和监测管道15一般状况的评估一般状况的评估 病人是否清醒病人是否清醒 是否已连接必要的监护设备（呼吸机、是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）监护仪）紧急药物
7、是否已使用？紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？重要化验有无采集？16气道和呼吸的评估气道和呼吸的评估-A-A 和和B B 病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用及辅助肌的使用 观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变 有无气道异物梗阻？有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测指脉搏氧饱和度监测17循
8、环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估-C-C 脉搏的评估脉搏的评估 床边监护仪床边监护仪 血压和体温血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？病人是否清醒？病人的反应病人的反应:”请将手放至胸前请将手放至胸前”18主诉主诉-C-C 关注出现致命症状的脏器关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状关注伴随症状 体检体检 判断入院可能原因判断入院可能原因19药物和诊断性检查药物和诊断性检查-D-D 尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路 开始记录出入量开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血重要化验标本
9、和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、片、CTCT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告果或与潜在并发症有关的报告20仪器和监测管道仪器和监测管道-E-E 快速评估各类管道的部位和是否通畅快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记确定所有仪器在工作状态并有标记21入院时快速评估入院时快速评估G-G-一般状况的评估一般状况的评估 是否清醒？是否清醒？A-A-气道评估气道评估 是否通畅？人工气道的位置是否通畅？人工气道
10、的位置B-B-呼吸评估呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况C-C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估 EKGEKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应应C-C-主诉主诉 关注相关系统；关注伴随症状关注相关系统；关注伴随症状D-D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果入院前用药；现用药；化验和检查结果E-E-仪器和监测管道仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记各类管道是否通畅？是否有明显标记22入院后综合评估入院后综合
11、评估 获得病人基础资料获得病人基础资料 了解病人发病前病史了解病人发病前病史 评估病情危重程度评估病情危重程度23过去史过去史神经系统神经系统：是否有抽搐史？晕厥或黑蒙史？有无肢体麻木、刺痛或无力史？有无发生过听力、视力或语言障碍？心血管系统心血管系统：有无心绞痛或心梗史？是否经常乏力？有过脉搏不齐吗？有无高血压？有无安装起博器或ICD？呼吸系统呼吸系统：是否有呼吸困难史？呼吸时有无疼痛？经常咳嗽吗？有无咳痰？有无暴露在有害工作环境史？肾脏系统肾脏系统：排尿次数有无改变？排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难？有无尿中带血？胃肠系统胃肠系统：最近有无体重增加或减少？有无食欲改变？有无恶
12、心呕吐？有无排便规律改变？有无便中带血？内分泌、血液和免疫系统内分泌、血液和免疫系统：有无出血不止现象？是否有慢性感染？有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？文化程度怎样？是否能够清楚获得护士提供的资料？通常对付压力或疼痛的方法？最亲近的人是谁？是否有重大疾病史？家属的反应？24社会史社会史/家族史家族史 年龄，性别年龄，性别 身高，体重身高，体重 学历，职业学历，职业 婚姻状况婚姻状况 最亲近的人最亲近的人 宗教信仰宗教信仰 家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史中风、溃疡史25心理心理-社会评估社会评估 意识状况意识状况 有无交流障
13、碍？有无交流障碍？应付能力？应付能力？对疾病的态度和期望对疾病的态度和期望 对监护室的了解程度对监护室的了解程度 家属需求家属需求 对生活的态度对生活的态度 信念和信仰信念和信仰 关键家属关键家属?26各系统体检各系统体检 从头到脚法和系统法相结合从头到脚法和系统法相结合 望、触、叩、听望、触、叩、听 疼痛评估应伴随所有系统的评估疼痛评估应伴随所有系统的评估 与病史采集同时进行与病史采集同时进行27神经系统评估神经系统评估 中枢神经系统评估：中枢神经系统评估：GCSGCS评分；瞳孔评估；评分；瞳孔评估；肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）
14、射、巴氏征）疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏 评估颅神经受损情况：脊柱损伤评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平评估感觉平面；面；化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒精浓度酒精浓度 有颅内压监测者观察波形和引流性质有颅内压监测者观察波形和引流性质 呼吸形态观察呼吸形态观察28神经系统评估神经系统评估GCSGCS评分评分GCSGCS评分注意点：评分注意点：1.1.应记录最好的评分应记录最好的评分2.2.总分总分3-153-15分，如前后评分变化大于分，如前后评分变化大于2 2分，应引起重视分，应引起重视3.3.语言反应定
15、向力的评估分语言反应定向力的评估分3 3方面方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年时间：能说出今年是几几年4.4.疼痛刺激的方法：中枢：疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌挤捏斜方肌 压迫上眼眶压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨以指关节摩擦胸骨 外周：外周：压迫甲床（适用于评估偏瘫）压迫甲床（适用于评估偏瘫）注意：疼痛刺激应持续注意：疼痛刺激应持续20-3020-30秒秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方
16、法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法29心血管系统心血管系统血压、心率、心律血压、心率、心律ECGECG监测：观察监测：观察STST段、段、QTQT、PRPR、QRSQRS观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过10-1510-15 mmHg mmHg，使用同一侧肢体，使用同一侧肢体观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体；观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体；评估指甲颜色和毛细血管充盈评估指甲颜色和毛细血管充盈评估水肿程度评估水肿程度检查颈静脉充盈检查颈静脉充盈触模脉搏强度触模脉搏强度化验和检查：电解
17、质、血常规、凝血检查；胸痛化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛-心肌酶谱和心肌酶谱和12-12-导联导联ECGECG、药物史（如服地高辛）、药物史（如服地高辛）-药物浓度药物浓度检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确；检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确；分析获得波形分析获得波形30凹陷性水肿程度评分凹陷性水肿程度评分0 =no edema +1=trace 0 =no edema +1=trace +2=moderate +3=deep +4=very+2=mo
18、derate +3=deep +4=very deepdeep 31颈静脉充盈颈静脉充盈head up 300Jugular vein enlargement(+)32脉搏强度评分脉搏强度评分 0/A-0/A-脉搏缺失脉搏缺失 1-1-脉搏难以触及脉搏难以触及 2-2-脉搏可及但很微弱，轻压不可及脉搏可及但很微弱，轻压不可及 3-3-正常正常 4-4-水肿脉水肿脉 D-D-多普勒多普勒33呼吸系统评估呼吸系统评估 呼吸频率和深浅，胸部起伏呼吸频率和深浅，胸部起伏 呼吸道分泌物量与性状呼吸道分泌物量与性状 气管有无移位气管有无移位 胸廓前后径，胸部畸形胸廓前后径，胸部畸形 给氧方式和氧浓度给氧方
19、式和氧浓度 呼吸音听诊呼吸音听诊 血气分析、血气分析、HBHB、SvOSvO2 2 插管病人观察插管型号和深度及固定插管病人观察插管型号和深度及固定 呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调 置胸管的病人观察皮下气肿，胸管引流情况置胸管的病人观察皮下气肿，胸管引流情况34肾脏系统评估肾脏系统评估 尿液性质和尿量尿液性质和尿量 血电解质检查（血电解质检查（BunBun、CrCr）尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重 观察有无尿路感染观察有无尿路感染35胃肠系统评估胃肠系统评估 观察病人营养状况（身高，体重，皮肤观察病人营养状况（
20、身高，体重，皮肤弹性，白蛋白，转铁蛋白弹性，白蛋白，转铁蛋白 肠鸣音评估肠鸣音评估 腹部触诊腹部触诊 观察腹部引流管部位和引流性质观察腹部引流管部位和引流性质 胃肠胃肠PHPH，潜血，潜血36内分泌、血液、免疫系统评估内分泌、血液、免疫系统评估 常与其它系统异常伴随常与其它系统异常伴随 内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等意识改变等 凝血系统：凝血系统：RBCRBC，凝血检查，凝血检查 免疫系统：免疫系统：WBCWBC，体温，体温37皮肤评估皮肤评估 Braden(Braden(压疮预测量表压疮预测量表)危险因素评估危险因素评估 皮肤完整性皮肤完整
21、性 皮肤颜色，温度和弹性皮肤颜色，温度和弹性 记录皮肤擦伤，和破损记录皮肤擦伤，和破损 记录伤口大小，深度，有无分泌物记录伤口大小，深度，有无分泌物38BRADEN SCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮39活动方式和活动状态活
22、动方式和活动状态活动受限是引起压疮的最危险因活动受限是引起压疮的最危险因素素骨突出部位的受压情况与位置相骨突出部位的受压情况与位置相关关如果如果BRADEN SCALE BRADEN SCALE 评分示评分示活动受限，护士应做到帮助病人活动受限，护士应做到帮助病人移动移动(翻身翻身)正确的翻身方法正确的翻身方法:病人的体位放置病人的体位放置-30-30 度倾斜度倾斜 尽量避免尽量避免9090度角度角侧卧位侧卧位体表支持物体表支持物(气垫床气垫床)40入院后综合评估入院后综合评估 过去史过去史：药物史、手术史、住院史、各系统病史 社会史社会史：年龄，性别；身高，体重；学历，职业；婚姻状况；最亲近
23、的人；宗教信仰；家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史 心理心理-社会评估社会评估：意识状况；有无交流障碍；应付能力；对疾病的态度和期望；对监护室的了解程度；家属需求；对生活的态度；信念和信仰 各系统体检各系统体检：神经系统；心血管系统；呼吸系统；肾脏系统；胃肠系统；内分泌、血液、免疫系统；皮肤41持续评估持续评估 持续评估用于了解病情发展趋势，评估持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人对治疗的反应及判断新出现问题病人对治疗的反应及判断新出现问题 持续评估根据个体所定，但仍需要常规持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估评估 以下情况需做额外评估：交接班；重大以下情况需做额外评估：
24、交接班；重大操作前后（如气管插管、胸管置入等）；操作前后（如气管插管、胸管置入等）；转运前后；意识改变转运前后；意识改变42持续评估的内容持续评估的内容神经系统神经系统：意识、瞳孔、反射心血管系统心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据呼吸系统呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析肾脏系统肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr胃肠系统胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值内分泌、血液、免疫系统内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类皮肤皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位疼痛疼痛：伴随各系统评估心理心理-社会社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况43病情变化时的评估病情变化时的评估 永远记得永远记得A-B-CA-B-C 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 生命体征恶化生命体征恶化 关注病人的主诉关注病人的主诉 关注病人家属提供的信息关注病人家属提供的信息 关注同事的评判关注同事的评判 关注医生的查房关注医生的查房44感 谢 您 聆听！45
