1、1口服降糖药2内容治疗指南治疗指南口服降糖药分类口服降糖药分类口服降糖药联合应口服降糖药联合应用用3在诊断为在诊断为2 2型糖尿病时，型糖尿病时，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足早已同时并存胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足早已同时并存2型糖尿病进程 正常状态：没有胰岛素抵抗，胰岛功能正常正常状态：没有胰岛素抵抗，胰岛功能正常 代偿期：患者存在胰岛素抵抗而胰岛细胞的功代偿期：患者存在胰岛素抵抗而胰岛细胞的功 能又能代偿胰岛素抵抗，那么临床不出现糖尿能又能代偿胰岛素抵抗，那么临床不出现糖尿 病的表现，血糖正常。病的表现，血糖正常。失代偿期：一旦当胰岛功能分泌出现障碍，不失代偿期：一旦当胰岛功能分泌出现障碍，不
2、 能代偿胰岛素抵抗时，就出现血糖水平的升能代偿胰岛素抵抗时，就出现血糖水平的升 高，临床诊断为高，临床诊断为2 2型糖尿病。型糖尿病。4糖尿病的治疗糖尿病的治疗 维持生命维持生命 缓解症状，改善生活质量缓解症状，改善生活质量 防止微血管和大血管并发症防止微血管和大血管并发症使血糖正常使血糖正常使血脂正常使血脂正常控制血压控制血压戒烟戒烟糖尿病的治疗5口服降糖药对糖尿病治疗的意义 在2型糖尿病人中，仅有15%30%的病人发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。但是，一年后，这部分中多半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础上加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着在2型糖尿
3、病发病1年后，90%以上的病人必须使用口服降糖药。6 中国2型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空腹空腹非空腹非空腹4.44.46.1 6.1 4.44.48.08.07.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol
4、/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.07选择降糖药物应注意的事项 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性,待血糖得到控制后，可根据病
5、情重新制定治疗方案8内容治疗指南治疗指南口服降糖药分类口服降糖药分类口服降糖药联合应口服降糖药联合应用用9口服降糖药分类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂10 胰岛素促泌剂发展历程胰岛素促泌剂发展历程第一代第一代SU第二代第二代SU第三代第三代SU20世纪世纪50年代年代开始用于临床开始用于临床 20世纪世纪60年代年代开始用于临床开始用于临床 20世纪世纪90年代初期年代初期用于临床用于临床 20世纪世纪90年代后期年代后期开始用于临床开始用于临床 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲 格列本脲、格列齐特格列本脲
6、、格列齐特 格列吡嗪、格列喹酮格列吡嗪、格列喹酮 格列美脲格列美脲 非非SUSU胰岛素胰岛素促泌剂促泌剂 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈 磺脲类（SU)格列奈类11 胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 作用机制作用机制 胰岛素胰岛素 刺激胰岛刺激胰岛细胞细胞 12磺脲类降糖药的适应人群适用于细胞功能尚存的型糖尿病病人13格列本脲（Glibenclamide，优降糖）为第二代磺脲类的第一个品种。半衰期较长，口服后与B细胞结合后缓慢释放，持续作用时间长。降糖效果与其他磺脲类药物相当。从小剂量开始，每日一次，按需要缓慢调整。有胃肠道反应。严重低血糖发生率高。可使体重中度增加。14格列齐特（Gliclazi
7、de，达美康）为中效磺脲类降糖药在血中持续作用时间可达10-15小时对大多数患者，一日服用2次即可15格列吡嗪（Glipizide，秦苏）吸收迅速、生物利用完全，为速效、短效制剂。降糖效果等同于格列本脲。应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟。16格列吡嗪控释片（Glipizide XL，瑞易宁）是较特殊的胃肠道控释系统设计的控释片。每日一次，剂量为520mg,可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平。降糖作用与速效格列吡嗪相似。17格列喹酮（Gliquidone，糖适平）迅速吸收。口服后2-3小时出现血药峰值，属短效。主要由肝脏代谢。对轻度肾功能损害患者可考虑应用。18格列美脲（Glimepir
8、ide，亚莫利）对细胞KATP通道的选择性更强。不能恢复1相胰岛素分泌，可增加2相胰岛素分泌*。口服后1小时浓度明显上升，2-3小时达峰值，但其降糖作用在24小时仍然存在。在肝脏代谢，其代谢产物通过肾脏排泄。每日一次给药，剂量范围18mg。低血糖发生率低于格列本脲。19磺脲类药物的不良反应 磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个体差异较大 体重增加（高胰岛素血症）5%的胃肠道反应 皮肤瘙痒、斑丘疹 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等20 磺脲类 用药注意用药注意用药注意用药注意 用药注意用药注意 餐前半小时服用，缓释剂型宜餐时服用 注意监测血糖 注意药物相互作用 增加降糖效果：心得安
9、、水杨酸、磺胺等 降低降糖效果：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠 注意药物继发性失效21口服降糖药分类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂22胰岛素促泌剂-格列奈类 瑞格列奈 诺和龙诺和龙 、孚来迪孚来迪 那格列奈 唐力唐力 常用药物23格列奈类特点 餐时血糖调节剂 模拟生理性胰岛素分泌24甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙）与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑 制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌 口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达 峰值,半衰期1小时左右，34小时后作用基本 消失,模拟胰岛素的生理性分泌。
10、进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性 减小 主要通过肝脏代谢，形成 无降糖作用的产物 由胆汁排出 老年及肾功能不全患者可以安全使用25格列奈类低血糖：轻微，低血糖频率和程度较磺脲类轻消化道反应：少数有轻微恶心、腹痛、腹泻/便秘过敏反应：少数发生皮肤瘙痒、发红、荨麻疹 不良反应不良反应 26 服药方式服药方式 格列奈类27口服降糖药分类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂28双胍类常用药物 苯乙双胍降糖灵降糖灵格华止、美迪康、降糖片格华止、美迪康、降糖片二甲双胍苯乙双胍二甲双胍降糖灵降糖灵苯乙双胍二甲双胍降糖灵降糖
11、灵二甲双胍苯乙双胍降糖灵降糖灵二甲双胍格华止、美迪康、降糖片格华止、美迪康、降糖片二甲双胍苯乙双胍格华止、美迪康、降糖片格华止、美迪康、降糖片二甲双胍降糖灵降糖灵苯乙双胍 格华止、美迪康、降糖片格华止、美迪康、降糖片 二甲双胍 29双胍类作用机制作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出，减少肝脏葡萄糖的输出，降低空腹血糖降低空腹血糖 外周组织 增加外周组织对葡萄糖摄增加外周组织对葡萄糖摄取，有效降低餐后血糖取，有效降低餐后血糖延缓肠道对葡萄糖的吸收延缓肠道对葡萄糖的吸收30双胍类作用特点 不刺激胰岛不刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 单独使用不导致低血糖单独使用不导致低血糖 抑制食欲，使体重下降抑制
12、食欲，使体重下降 可减少肥胖糖尿病患者心血管事件和死亡率可减少肥胖糖尿病患者心血管事件和死亡率 可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展作用特点 31 双胍类药物不良反应 消化道反应(达50%）厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人,缺氧，心肺、肝、肾功能不 全的患者尤要注意 长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在维生 素B12吸收不良32双胍类服药时间餐 时 或 餐 后服药时间 33口服降糖药分类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂34a-糖苷酶抑制剂葡萄糖葡萄
13、糖淀粉淀粉血管作用机制作用机制 抑制小肠上断的-葡萄糖苷酶35 a-糖苷酶抑制剂的代表药倍欣倍欣伏格列波糖拜糖苹拜糖苹阿卡波糖倍欣倍欣阿卡波糖伏格列波糖倍欣倍欣阿卡波糖拜糖苹伏格列波糖倍欣、万苏迪、伏利波糖阿卡波糖36a-糖苷酶抑制剂 减轻餐后高血糖 单独使用不导致低血糖 不增加体重 降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险 可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展 作用特点37a-糖苷酶抑制剂 用药注意用药注意 餐时第一口饭服，服用方法根据药物剂型：拜糖平片：嚼服 伏格列波糖分散片：加水分散后吞服 低血糖时需使用葡萄糖，而食用蔗糖或淀粉类 食物纠正低血糖的效果较差 以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量
14、38v 消化道反应消化道反应 腹胀，排气增多，偶有腹泻、腹痛v 原因：结肠部位未被吸收的碳水化合 物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻 不良反应 a-糖苷酶抑制剂 39口服降糖药分类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂40促进靶细胞对胰岛素的反应促进靶细胞对胰岛素的反应 作用机制作用机制 胰岛素增敏剂改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 外周组织外周组织41胰岛素增敏剂的代表药物噻唑烷二酮类罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（瑞彤）环格列酮 42胰岛素增敏剂 体重增加、水钠储留、增加心衰风险 可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用 单
15、独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或 促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险 不良反应 针对罗格列酮争论热点：针对罗格列酮争论热点：潜在的不良缺血性心血管事件潜在的不良缺血性心血管事件43 用药注意用药注意 空腹或进餐时服用 注意肝功能的监测 近期研究提示此类药物可能增加女性患者 骨折的风险 胰岛素增敏剂44DPP-IV 抑制剂抑制剂45当摄取食物时。当摄取食物时。刺激胰岛素分泌 抑制胰高血糖素分泌 减缓胃排空 改善胰岛素敏感性 减少食物摄取长期影响长期影响促进促进 细胞增殖和细胞增殖和维持维持 细胞功能细胞功能 二肽基肽酶二肽基肽酶4(DPP-IV)4(DPP-IV)抑制剂作用抑制剂作用46 D
16、PP-IV抑制剂与胰岛素促泌剂的区别DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂磺脲类磺脲类/格列奈格列奈类类 作用靶作用靶点点胰岛胰岛 细胞细胞&细胞细胞胰岛胰岛细胞细胞药理作药理作用用促促细胞细胞合成合成与释与释放胰岛素放胰岛素，增加增加细胞数量细胞数量细胞释放细胞释放胰岛胰岛素素抑制抑制细胞释放胰细胞释放胰高糖素高糖素-47 不增加体重不增加体重 低血糖发生的风险小，基本没有引起低血糖低血糖发生的风险小，基本没有引起低血糖 的风险。的风险。不增加心血管事件的发生率不增加心血管事件的发生率 可以保护胰岛细胞，延缓糖尿病的进展可以保护胰岛细胞，延缓糖尿病的进展 作用特点 DPP-IV抑制剂 48 西格列汀西格列汀(捷诺维捷诺维)维格列汀维格列汀 沙格列汀沙格列汀 常用药物 DPP-IV抑制剂 49 肝酶升高；上呼吸道感染；鼻咽炎 超敏反应：包括过敏反应、血管性水肿和剥脱 性皮肤损害等 本品可通过肾脏排泄，不建议使用于中重度 肾功能不全的患者 不良反应 DPP-IV抑制剂 50DPP-IV抑制剂 服药时间 每日一次 服药时间不受进餐影响，可与或不与食 物同服 51总结各种药物的服药时间进餐时服用 格列奈类 餐前半小时服用 磺脲类 第一口饭嚼服 a-糖苷酶抑制剂 餐时或餐后服用 双胍类 胰岛素增敏剂 空腹或进餐时服用 DPP-IV抑制剂不受进餐影响 52
