1、1 1、概、概 述述2 2、急性肺栓塞的病理生理、急性肺栓塞的病理生理3 3、临床表现及诊断、临床表现及诊断4 4、急性肺栓塞的治疗、急性肺栓塞的治疗5 5、急性肺栓塞的预防、急性肺栓塞的预防 栓子来源：栓子来源：静脉血栓静脉血栓（83%83%）主要来源于下肢和腹腔）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓深静脉的血栓其它（其它（17%17%）：）：脂肪栓塞脂肪栓塞骨折、骨科手术骨折、骨科手术 （3%3%）羊水栓塞羊水栓塞分娩分娩 （1%1%）气气 栓栓坐位头颅手术坐位头颅手术 （1%16(16次次/分分)心动过速心动过速(100(100次次/分分)低血压低血压 肺动脉第二音亢进肺动脉第二音亢进 紫绀
2、紫绀全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的因的低氧血症、循环衰竭低氧血症、循环衰竭 生化学检查生化学检查:乳酸脱氢酶升高乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常凝血及纤溶系统异常 血浆血浆D-D-二聚体二聚体 l D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体 内血栓存在，正常参考值为内血栓存在，正常参考值为500g/L；l D-D诊断诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等；深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等；l 可作为临床初
3、步筛查试验，可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排阴性基本可排 除除PE。动脉血气分析动脉血气分析:低氧血症低氧血症 动脉血动脉血-呼末呼末CO2差值增大差值增大 肺泡肺泡-动脉氧分压差增大动脉氧分压差增大 X线胸片线胸片肺血管征象改变肺血管征象改变-近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张,扩张的肺扩张的肺动脉突然变细动脉突然变细;肺血流减少肺血流减少、透光度增加、透光度增加患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变变有近有近20%患者患者X线胸片无异常发现线胸片无异常发现 既往认为仅有部分既往认为仅有部分PE患者心电图异常患者心电图异常 现认
4、为，几乎所有患者心电图均会有不同程度改现认为，几乎所有患者心电图均会有不同程度改变，故心电图变，故心电图动态变化动态变化对肺栓塞有重要诊断价值对肺栓塞有重要诊断价值 肺栓塞最为常见的心电图表现为肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，加深，Q出现出现及及T倒置，胸前导联倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不波倒置，或完全性及不完全性完全性右束支右束支传导阻滞，传导阻滞，高尖高尖P波波等等右心扩大右心扩大右室壁运动异常右室壁运动异常肺动脉扩张肺动脉扩张肺动脉内血栓（经食道超声敏感性更高一肺动脉内血栓（经食道超声敏感性更高一些，但也仅限于叶肺动脉近端的血栓）些，但也仅限于叶肺动脉近端的血栓）近
5、些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰显示血管树近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰显示血管树肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%(100%）对细小肺动脉（亚段）的分支，诊断率稍低对细小肺动脉（亚段）的分支，诊断率稍低 放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描肺灌注显像肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒静脉注射放射性核素标记微粒,显显像为局部的血流像为局部的血流缺损缺损(敏感性敏感性高、但特异性低高、但特异性低)肺通气显像肺通气显像:吸入放射性惰性气体吸入放射性惰性气体,显像为通气显像
6、为通气无缺损无缺损两者相结合两者相结合,提高诊断率提高诊断率 磁共振（磁共振（MR）造影增强磁共振血管成像（造影增强磁共振血管成像（MRA）可较）可较清楚地显示肺动脉小分支内的栓子清楚地显示肺动脉小分支内的栓子部分学者认为部分学者认为MRA+CTA将共同取代将共同取代X线线肺动脉造影而成为肺动脉造影而成为PE的的“金标准金标准”多经股静脉穿刺多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨也可选择颈内静脉和锁骨下静脉下静脉表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血也
7、必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小栓的位置和大小临床怀疑肺栓塞临床怀疑肺栓塞（症状、体征）（症状、体征）心电图异常心电图异常血气异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞鉴别诊断考虑肺栓塞D-dimerD-dimer肺栓塞诊断流程肺栓塞诊断流程D-dimer500 g/L1、下肢静脉检查、下肢静脉检查-评价评价深静脉深静脉 2、超声心动、超声心动-评价心评价心功能功能 核素肺通气核素肺通气-灌注灌注或者或者sCT不能确定不能确定阴性阴性阳性阳性肺动脉造影肺动脉造影 目的目的:维护生命体征的稳定；使肺血流再通；并防止其维护生命体征的稳定；使肺血流再通；并防止其进一步发展成慢性肺栓塞进一步发展成慢性肺栓
8、塞 原则原则:纠正右心功能不全纠正右心功能不全、纠正低氧血症、纠正低氧血症、治疗治疗低血压低血压同时进行抗凝或溶栓治疗同时进行抗凝或溶栓治疗当药物治疗难以奏效时当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗选择介入治疗或外科治疗 循环支持循环支持 容量补充容量补充!多巴胺：多巴胺：5-10 g/kg/min5-10 g/kg/min多巴酚丁胺多巴酚丁胺 3-10 g/kg/min3-10 g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.2-2 g/kg/min 0.2-2 g/kg/min MAPMAP 80mmHg,CI80mmHg,CI 2.5L/m2.5L/m2 2,尿量尿量 5 50ml/
9、h0ml/h 呼吸支持呼吸支持鼻导管吸氧鼻导管吸氧解除支气管痉挛解除支气管痉挛:2受体激动剂受体激动剂、氨茶、氨茶碱等碱等需机械通气的病人需机械通气的病人,应注意正压通气对应注意正压通气对循环功能的影响循环功能的影响 目的目的:预防肺动脉血栓出现血栓延伸预防肺动脉血栓出现血栓延伸抑制血栓行成中引起的神经抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释、体液因子释放放（重要）（重要）阻止静脉血栓的发展阻止静脉血栓的发展 普通肝素普通肝素:首次首次5000单位静脉注射，此后单位静脉注射，此后500-1000单位单位/小时持续静滴，将小时持续静滴，将APTT延长致对照延长致对照值的值的1.5-2倍倍使用时间为使
10、用时间为7-10天天可明显提高可明显提高PE的生存率的生存率肝素使用的禁忌症肝素使用的禁忌症脑出血脑出血消化道出血的急性期消化道出血的急性期颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形相对禁忌症相对禁忌症既往有出血性疾病既往有出血性疾病产后产后大手术后大手术后 另外，肝肾功能不全者减量使用另外，肝肾功能不全者减量使用 低分子肝素低分子肝素4000-8000单位，皮下注射，单位，皮下注射，2次次/日日对血小板功能影响小对血小板功能影响小出血倾向发生少出血倾向发生少个体差异小个体差异小 华法令华法令主要目的在于预防主要目的在于预防PEPE复发、预防静脉血栓复发、预防静脉血栓的延伸的延伸起效慢起效慢,2-3,2-3
11、天天副作用也是出血副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育另外对妊娠初期胎儿发育有影响有影响 适应症适应症:广泛型急性肺栓塞（两支以上肺叶动脉或广泛型急性肺栓塞（两支以上肺叶动脉或相当范围）相当范围）非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常，抗凝治疗无效能异常，抗凝治疗无效 禁忌症禁忌症消化道溃疡伴出血消化道溃疡伴出血近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血脑血管疾病或脊髓疾病术后脑血管疾病或脊髓疾病术后 其他活动性内出血其他活动性内出血 相对禁忌证相对禁忌证 控制不好的重度高血压控制不好的重度高血压(收缩压收缩压180mmHg，舒张压舒张压110mmHg)
12、10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术 2月内出血性中风月内出血性中风 组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小小时内静脉滴注时内静脉滴注链激酶链激酶:负荷量负荷量25万单位万单位,30分静脉注射分静脉注射,然然后后10万单位万单位/h,连续连续24h静脉给药静脉给药尿激酶尿激酶:负荷量负荷量4400单位单位/kg,10分静脉注分静脉注射射,然后然后4400单位单位/kg/h,连续连续12-24h静脉静脉给药给
13、药急性广泛型肺栓塞急性广泛型肺栓塞伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克特别是有心源性休克或右心功能不全患者或右心功能不全患者药物溶栓疗法失败或具有禁忌药物溶栓疗法失败或具有禁忌 前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.导管溶栓术导管溶栓术导管吸栓术导管吸栓术局部机械消散术局部机械消散术导管导管、导丝碎栓术、导丝碎栓术 肺栓塞特点肺栓塞特点(三高三高)发病率高、死亡率高、治疗费用高发病率高、死亡率高、治疗费用高但具有很好的可预防性但具有很好的可预防性,被称为被称为 最可预防最可预防的致命性心血管疾病的致命性心血管疾病深静脉血栓形成深静脉血栓形
14、成(DVT)和肺栓塞和肺栓塞,是一种疾病的不同发展时期是一种疾病的不同发展时期故故:PE的预防的预防=深静脉血栓的深静脉血栓的 预防和治疗预防和治疗Change in the vessel wallActivated coagulation factors and plateletsDVT发病机制:Virchows 三元学说(静脉瓣区血液淤滞)(2)血流血流 缓慢缓慢(1)血管璧血管璧 受损受损(3)凝血系统凝血系统 和血小板和血小板 激活激活*深静脉血栓形成深静脉血栓形成 围手术期围手术期DVT的易发因素的易发因素:活动减少活动减少、麻醉及术中的静止麻醉及术中的静止、围术期围术期卧床和制动卧
15、床和制动 血流缓慢血流缓慢(降低降低35%35%左右左右)局部操作局部操作、药物和其他化学物质、药物和其他化学物质、止血带等止血带等 血管壁损伤血管壁损伤 创伤后组织因子释放创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等外源性凝血系统激活等 凝血系统激活凝血系统激活(相对高凝状态相对高凝状态)深静脉血栓形成(DVT)肿胀肿胀（10.3%）疼痛疼痛（18.2%）麻木麻木（5.3%）深静脉血栓预防的方法深静脉血栓预防的方法 物理方法物理方法 药物方法药物方法 联合预防联合预防物理（机械）方法物理（机械）方法方便，无副作用方便，无副作用早期活动，抬高下肢早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（G
16、CSGCS）间歇充气压力泵（间歇充气压力泵（IPSIPS）大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg 对照组对照组 （49.449.4）弹力袜组弹力袜组 （30.030.0）弹力袜压力泵术后（弹力袜压力泵术后（23.323.3）弹力袜压力泵全程（弹力袜压力泵全程（15.015.0）用药种类用药种类小分子肝素（小分子肝素（LMWHLMWH）XaXa拮抗剂拮抗剂-利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班、阿哌沙班低剂量普通肝素（低剂量普通肝素（LDHLDH）口服抗凝口服抗凝剂剂华法令华法令激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不影响血小板
17、功能影响血小板功能术前术前2-122-12小时皮下，术后小时皮下，术后4 4千单位千单位,每日每日1 1次皮下次皮下注射注射抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性，抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性，无需实验室监测（非住院病人）无需实验室监测（非住院病人）更少发生创伤处血肿更少发生创伤处血肿 小分子肝素（注意事项）小分子肝素（注意事项）1.1.老年人老年人2.2.慢性肾功能不全者慢性肾功能不全者 （肌酐清除率低于（肌酐清除率低于30ml/min）3.3.鱼精蛋白只能部分拮抗其作用鱼精蛋白只能部分拮抗其作用 XaXa拮抗剂拮抗剂利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班（利伐沙班（Riva
18、roxabanRivaroxaban）拜耳公司生产、国内拜耳公司生产、国内已上市，已上市，10mg10mg，口服，口服，1 1次次/日日;高选择性抑制游离和结合的高选择性抑制游离和结合的XaXa因子以及凝血因子以及凝血酶原活性，以剂量酶原活性，以剂量-依赖方式延长依赖方式延长PTPT和和aPTTaPTT;阿哌沙班（阿哌沙班（ApixabanApixaban）辉瑞公司生产、国内尚辉瑞公司生产、国内尚未上市，未上市，2.5mg2.5mg，口服，口服，2 2次次/日日 XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系
19、统外源性凝血系统XIIa抗凝效果明确抗凝效果明确半衰期短，出现问题停药多可缓解半衰期短，出现问题停药多可缓解可被鱼精蛋白拮抗可被鱼精蛋白拮抗个体差异，需反复检测凝血指标（院外个体差异，需反复检测凝血指标（院外使用不便）使用不便）对血小板产生影响对血小板产生影响使用方便，可以口服使用方便，可以口服抗凝效果明确抗凝效果明确起效慢，需与肝素重叠使用数日半衰期长需测定凝血指标监测抗凝效果在安全范围Geerts et.al.Chest 2001*压力泵压力泵肝素肝素低分子肝素低分子肝素 高风险病人更应采用 物理-药物的联合 措施！不同风险患者的不同风险患者的DVT预防预防低度风险低度风险 60岁，小手术
20、岁，小手术(1)，无其他冒险因素，无其他冒险因素*60 yrs，小手术小手术40-60 yrs，小手术小手术+有有VTE史史40-60 yrs，大手术大手术,无其他冒险因素无其他冒险因素*急诊剖宫产急诊剖宫产 35 yrs*肥胖肥胖,静脉曲张静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素服用雌激素中度风险病人中度风险病人低剂量肝素低剂量肝素 or 小分子肝素小分子肝素or XaXa拮抗剂拮抗剂梯度弹力袜梯度弹力袜(GCS)+间歇充气加压泵间歇充气加压泵(IPC)高度风险高度风险 60 yrs 大手术大手术40-60 yrs 大手术大手术+肿瘤肿
21、瘤 或或 VTE史史 或或 其他其他风险因素风险因素*下肢的骨科大手术下肢的骨科大手术多发创伤多发创伤血栓形成倾向血栓形成倾向*肥胖，静脉曲张肥胖，静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素服用雌激素高度风险病人高度风险病人小分子肝素小分子肝素or XaXa拮抗剂拮抗剂 +间歇充气加压泵间歇充气加压泵(IPC)+梯度弹力袜梯度弹力袜(GCS)1 1、肺栓塞是围术期的重要杀手、肺栓塞是围术期的重要杀手2 2、及时准确的诊断至关重要、及时准确的诊断至关重要3 3、处理的关键、处理的关键生命支持、及时抗凝生命支持、及时抗凝4 4、预防重于治疗、预防重于治疗
