1、病例讨论病例讨论严重低钠血症严重低钠血症1例例内分泌科张雪坤内分泌科张雪坤 病例报告：62岁女性，因“四肢乏力6天”来诊，6天前无明显诱因出现下肢乏力，后感四肢乏力，渐重，到当地中医院就诊，查血糖9.5mmol/L，尿酮（+），服中药3副（具体不详），无效，遂来我院就诊，查体时喷射性呕吐1次，颅脑CT未见明显异常，血糖8.7mmol/L，生化血清钠107/mmol/L,氯72mmol/L，余正常，以低钠血症转入内科。患者平素饮食较淡，发病前后饮食略减少，二便正常。既往糖尿病史10余年，有高血压病，支气管哮喘史，平素服用消渴丸（5粒，tid）及另一中药控制空腹血糖在710mmol/L，偶尔用平喘
2、药。查体：T 37.3P 75次/分BP170/80mmHg，意识模糊，表情淡漠，球结膜水肿，右肺呼吸音低，心率75次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢肌力稍差，余无明显阳性体征。处理如下：5%葡萄糖氯化钠 500ml+10%kcl 10ml+胰岛素 6u静滴0.9%氯化钠100ml+10%氯化钠 30ml 静滴复查血生化血清钠升至110mmol/l，又给予0.9%氯化钠250ml+10%氯化钠 40ml 静滴患者神志逐渐好转。问题：1）该患者低钠原因是什么？摄入少能解释这样严重的低钠吗？2）患者球结膜水肿的原因是什么？3）诊断上还需做什么工作？4）关于低钠血症的治疗，除了补充静脉补充高渗钠，还有
3、其他需要采取的吗？5）目前情况下，患者血糖控制是否继续原来的口服药物，还是换用胰岛素（患者及家属怕麻烦不愿用胰岛素）？讨论讨论 网友意见：1.欲排除 高血容量性低钠血症的稀释性低钠，应查血常规，血和尿的渗透压，ADH，肾素，血管紧张素，查下丘脑垂体MRI排除肿瘤2.所谓消渴丸，治疗多饮多尿的中药，药物性低钠血症不能除外，同意改用胰岛素控制血糖，停OHA及中药，降压药是否可换用其他类型不要用利尿剂，实验性治疗排除病因 3应该是低摄入性低钠血症。低钠血症按病因分类为三类：1、低摄入性、缺钠性低钠血症，体内总钠量减少；2、稀释性低钠血症，常由肾衰、肝肾综合征、皮质激素缺乏等引起，当然，还有少见的AD
4、H分泌失调；3、特发性低钠血症，往往发生于恶性肿瘤晚期病人。4从所提供的资料看来，该患者引起稀释性低钠血症的原因似乎没有，SIADH很少见，我多年来未曾遇到一例，你的运气也不会比我好到哪去！特发性低钠也不需考虑吧。最有可能是因高血压病而过分限制钠盐摄入所致，正如病史所言“患者平素饮食较淡”。5最有可能是因高血压病而过分限制钠盐摄入所致，正如病史所言“患者平素饮食较淡”。6单纯限制钠的摄入，如果没有肾病或者胃肠道失液，引起如此严重的低钠血症，我觉得不太可能。我瞎猜：病人有哮喘病史，我不知道他是否有过长期不适当的应用糖皮质激素的情况，如果有，突然停药，可能会由于糖皮质激素不足，引起水利尿障碍，引起
5、的钠血症。我觉得应该追问病史。讲解该患者低钠血症的可能原因和机制(1)患者饮食在发病前略有减少，但单纯以摄入减少不足以解释患者如此严重的低钠血症；另外也没有明显体液丢失的情况如频繁呕吐、腹泻等，体检没有脱水征，血压偏高，心率不快，低血容量的表现不明显，因此可排除低血容量性低钠血症。(2)高血容量性低钠血症有两种类型：一种是水钠潴留，但水潴留大于钠潴留，多见于严重心功能不全、肝硬化等，该患者没有明显的支持依据；另一种是稀释性低钠，同ADH的过度释放有关，见于各种原因导致的SIADH，肿瘤（尤其是肺部）常见，该患者不能排除。(3)对该患者应引起重视的还有正常容量的低钠血症：患者有长时间的糖尿病史，
6、在一部分患者可因严重肾间质病变而引起失盐性肾病；糖尿病肾病患者(尤其肾功能不全者)，氯磺丙脲、甲苯磺丁脲等降糖药及一些中药可增加ADH的分泌和肾脏对ADH的反应而引起体内水相对潴留，因此该患者换用胰岛素比较合适。2.诊断上需从以下思路着手：(1)在患者正常饮食的状态下，准确记录患者24h的出入量；(2)24h 尿钠定量对于鉴别肾性和肾外性失钠非常重要，建议在停用高渗盐后23d进行检查，且最少重复3次。(3)尿蛋白定量、肾功能检查(4)肿瘤相关性检查，如CEA及其它标志物，肺部和纵隔的情况尤其应该注意。(5)内分泌检查：皮质醇节律醛固酮，有条件可测血浆ADH。(6)影像学检查：除外主要脏器的恶性
7、肿瘤。患者入院第二天即行胸片检查（主要考虑到副癌综合症与SIADH），结果怀疑纵隔占位，后行胸部强化CT证实为右肺中心性肺癌伴纵隔淋巴结转移。至此关于低钠病因的种种疑惑已完全明了了！复习两个概念 1）副癌综合症：副癌综合征(paraneop lastic syndrome)特指除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现，又叫伴癌综合征。对肺癌而言是指肺癌作用与其他系统引起的肺外表现，包括内分泌，神经、结缔组织、血液系统和血管系统的异常改变。就内分泌系统而言，可分泌促性腺激素、促肾上腺皮质激素样物及抗利尿激素，后者即可引起稀释性低钠血症，即SIADH表现。2）SIADH（synd
8、rome of inappropriate antidiuretic hormone secretion）抗利尿激素分泌失调综合征：是指内源性ADH分泌异常增多，从而导致水潴留、尿钠排出增多及稀释性低钠血症等相关临床表现的一组综合征。可由多种原因引起。病因包括：（1）恶性肿瘤（2）肺部感染（3）中枢神经病变（4）药物（5）其他 其中最多见的为肺燕麦细胞癌，80%SIADH患者由此引起。从该病例的获得一点直接经验，碰到原因不明的低钠血症要考虑到SIADH，首先排除肺癌，胸片简单便宜有条件直接胸部CT 2.治疗上：(1)同病人及家属做解释工作，改用胰岛素控制血糖。(2)利尿。(3)对该患者，除补充高渗盐外，限水非常重要，会有助于低钠血症的改善。(4)美他环素。(5)核心是处理原发病。
