1、病历质量评分标准心内科一一.明确病历书写的重要性明确病历书写的重要性l 病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。记录。l 病历的质量是医院（科室病历的质量是医院（科室/医疗组医疗组/医生）医疗技术医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书
2、，具有法律效力，水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。而且是医学、教学、科研的重要依据。一一.明确病历书写的重要性明确病历书写的重要性内容真实，书写及时内容真实，书写及时格式规范，项目完整格式规范，项目完整表达准确，用词恰当表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰字迹工整，签名清晰审阅严格，规范修改审阅严格，规范修改法律意识，尊重权利法律意识，尊重权利二二.住院病历书写的基本要求住院病历书写的基本要求l 本文所提及的病历书写以本文所提及的病历书写以三级综合医三级综合医院评审标准院评审标准中中住院病历质量评价用表住院病历质量评价用表为为准，侧重内科相关
3、科室，对重点问题作粗浅分准，侧重内科相关科室，对重点问题作粗浅分析。析。三三.病历常见问题的解析病历常见问题的解析A 书写的基本要求书写的基本要求B 病案首页病案首页C 入院记录入院记录D 病程记录病程记录E 出院记录出院记录F 辅助检查及医嘱辅助检查及医嘱A A 书写的基本要求书写的基本要求病历缺陷内容病历缺陷内容规范要求规范要求病历（包括首页、会诊单、病程等）中模仿签名病历（包括首页、会诊单、病程等）中模仿签名有亲笔签名有亲笔签名机打的病历无书写者的手工签名机打的病历无书写者的手工签名有亲笔签名有亲笔签名缺少整页病历记录或护理记录，造成病案不完整缺少整页病历记录或护理记录，造成病案不完整保
4、持病历完整性保持病历完整性涂改、拷贝病历造成原则错误涂改、拷贝病历造成原则错误伪造病历中的任一部分伪造病历中的任一部分严禁涂改、伪造病历记录严禁涂改、伪造病历记录病历中关键的时间位点有明显错误或两处以上不病历中关键的时间位点有明显错误或两处以上不一致一致病历内容应客观准确不得互相矛盾病历内容应客观准确不得互相矛盾医疗记录与护理记录内容不一致（新丙级指标）医疗记录与护理记录内容不一致（新丙级指标）医、护记录内容相一致医、护记录内容相一致不规范书写（有缺项漏项等，如姓名、住院号、不规范书写（有缺项漏项等，如姓名、住院号、年龄、单位等）年龄、单位等）各项目填写完整各项目填写完整病历及病程记录缺修改日
5、期或修改人签名病历及病程记录缺修改日期或修改人签名用双划线标识，注明修改日期及修改人签用双划线标识，注明修改日期及修改人签名名B B 病案首页病案首页病历缺陷内容病历缺陷内容规范要求规范要求首页各项信息填写不全、不规范首页各项信息填写不全、不规范各项目填写完整、规范、正确各项目填写完整、规范、正确血型、药物过敏未填写或书写错误血型、药物过敏未填写或书写错误如实填写如实填写医疗付款方式漏填医疗付款方式漏填填全填全婚姻状况前后不一致婚姻状况前后不一致如实填写如实填写是否临床路径病例、单病种病例未是否临床路径病例、单病种病例未填写填写如实填写如实填写患者有再住院计划，但原因未填写患者有再住院计划，但
6、原因未填写如实填写如实填写抢救次数填写有误抢救次数填写有误按原则正确填写按原则正确填写患者离院方式未填写患者离院方式未填写正确填写正确填写慢性消耗性疾病患者的临慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算终前救护，不按抢救计算C C 入院记录入院记录病历缺陷内容病历缺陷内容规范要求规范要求缺入院记录或入院记录未在缺入院记录或入院记录未在2424小时内完成小时内完成按时限完成按时限完成主诉描述有缺陷（超主诉描述有缺陷（超2020字、不能导出第一诊断、诊断名称）字、不能导出第一诊断、诊断名称）简明扼要简明扼要现病史与主诉描述有缺陷或内容不全（鉴别意义的阴性症状现病史与主诉描述有缺陷或内容不全（鉴别
7、意义的阴性症状与体征，一般情况的描述）与体征，一般情况的描述）围绕主诉全面记围绕主诉全面记录录既往史既往史 个人史个人史 婚育史婚育史 家族史内容描述缺陷或不全家族史内容描述缺陷或不全详实记录详实记录体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断的阴性体征的阴性体征专科检查全面、专科检查全面、正确正确缺辅助检查记录（未标注检查时间和外院单位名称）缺辅助检查记录（未标注检查时间和外院单位名称）写明日期、注明写明日期、注明医院名称医院名称缺住院医师、主治医师手签名缺住院医师、主治医师手签名医师亲笔签名医师亲笔签名精神、情绪、饮食、大精神、情
8、绪、饮食、大小便、睡眠、体重变化小便、睡眠、体重变化按发病先后顺序记按发病先后顺序记述病名加引号述病名加引号有上级医师有上级医师电子签名电子签名病历内容应客观准确不得互相矛盾首页婚姻状况丧偶，出院记录已婚，个人史配偶、子女体健。病历质量评分标准心内科“左乳腺ca”不规范；对危重患者不按规定或时间记录病程缺辅助检查记录（未标注检查时间和外院单位名称）出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录既往史个人史婚育史家族史内容描述缺陷或不全出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录病程中未记录会诊意见及执行情况既往史个人史婚育史家族史内容描述缺陷或不全7、入院记录、出院记录、转科记录要求（）小时内完
9、成。首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护士未签名。现病史“长期腹用华法林”;病程中未记录会诊意见及执行情况慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算涂改、拷贝病历造成原则错误各项目填写完整、规范、正确D D 病程记录（病程记录（1 1）病历缺陷内容病历缺陷内容规范要求规范要求首次病程记录未在入院后首次病程记录未在入院后8 8小时内完成小时内完成按时限完成按时限完成入院入院48h48h内无主治医师首次查房、内无主治医师首次查房、72h72h无副主任医师首次查房（未无副主任医师首次查房（未记录病情演变的分析、诊断分析、用药分析、疗效分析）记录病情演变的分析、诊断分析、用药分析、疗效分析
10、）按时限要求按时限要求详细记录详细记录变更经治医师，在交接班后变更经治医师，在交接班后24h24h内未完成或无交接班记录（丙级内未完成或无交接班记录（丙级指标）指标）按时限完成按时限完成未按时完成转出、转入记录、阶段小结（新丙级指标）未按时完成转出、转入记录、阶段小结（新丙级指标）按时限完成按时限完成对危重患者不按规定或时间记录病程对危重患者不按规定或时间记录病程按要求记录按要求记录首次病程记录未归纳提炼病历特点、重点不突出、套话、对患者首次病程记录未归纳提炼病历特点、重点不突出、套话、对患者无针对性、具体性无针对性、具体性抢救记录时间未具体到分钟，无参加者的姓名及上级医师意见抢救记录时间未具
11、体到分钟，无参加者的姓名及上级医师意见规范记录规范记录医嘱更改、采取的重要诊疗措施未记录于病程医嘱更改、采取的重要诊疗措施未记录于病程记录原因记录原因疑难或危重病例未作相关会诊和讨论疑难或危重病例未作相关会诊和讨论按制度执行按制度执行病情有重大转折或住病情有重大转折或住院超过一个月院超过一个月D D 病程记录（病程记录（2 2）病历缺陷内容病历缺陷内容规范要求规范要求病程中未记录会诊意见及执行情况病程中未记录会诊意见及执行情况及时记录及时记录有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后即刻完成，未记有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后即刻完成，未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名和职
12、称录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名和职称（新丙级指标）（新丙级指标）及时、详细及时、详细记录记录输血或使用血液制品当天无病程记录，未记录输血指征、种输血或使用血液制品当天无病程记录，未记录输血指征、种类及量和有无输血反应类及量和有无输血反应及时、详细及时、详细记录相关内记录相关内容容出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录有上级同意有上级同意的记录的记录自动出院或放弃治疗无患者或授权委托人签字自动出院或放弃治疗无患者或授权委托人签字有手签名有手签名不能代替日常病不能代替日常病程记录程记录D D 病程记录（病程记录（3 3）择期中等以
13、上手术无术前讨论记录（讨论中缺手术适应择期中等以上手术无术前讨论记录（讨论中缺手术适应症、禁忌症、危险因素评估之一）症、禁忌症、危险因素评估之一）中等择期手术需术前中等择期手术需术前讨论讨论无术者术前访视记录无术者术前访视记录有术前访视记录有术前访视记录术者变更，病程中未记录原因术者变更，病程中未记录原因需记录原因需记录原因无手术前一天病程记录（新要求）无手术前一天病程记录（新要求）有术前一天病程记录有术前一天病程记录术后病程记录未及时书写完成，内容记录不全术后病程记录未及时书写完成，内容记录不全时间、诊断、方式、时间、诊断、方式、经过、输血、处理、经过、输血、处理、注意事项注意事项缺手术记录
14、或非术者、一助书写或未在术后缺手术记录或非术者、一助书写或未在术后24h24h内完成内完成按时限、要求完成按时限、要求完成植入体内的人工材料的条码未粘贴在病历中植入体内的人工材料的条码未粘贴在病历中及时粘贴及时粘贴术后术后3 3天内无术者查看患者的记录天内无术者查看患者的记录有术者查房记录有术者查房记录E E 出院出院(死亡死亡)记录记录缺出院记录缺出院记录及时打印及时打印出院记录未在出院记录未在2424小时内完成小时内完成按时限完成按时限完成内容缺陷（出院注意事项、用药、复查、随诊）内容缺陷（出院注意事项、用药、复查、随诊）详实记录详实记录死亡记录未记录病情演变、抢救经过、死亡时间死亡记录未
15、记录病情演变、抢救经过、死亡时间详实记录详实记录死亡记录时间未具体到分钟死亡记录时间未具体到分钟具体时间具体时间缺医师签名缺医师签名手签名手签名E E 辅助检查及医嘱辅助检查及医嘱病历缺陷内容病历缺陷内容规范要求规范要求缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告内容齐全内容齐全医嘱（护理级别）与病情不符医嘱（护理级别）与病情不符如实书写如实书写住院住院4848小时以上无血、尿常规化验结果（新要求）小时以上无血、尿常规化验结果（新要求）按要求执行按要求执行检查报告单未及时打印或粘贴，异常结果无标记检查报告单未及时打印或粘贴，异常结果无标记及时打印
16、、粘贴和及时打印、粘贴和标记标记病理应有我院病理病理应有我院病理科的会诊报告科的会诊报告我院病历现存问题我院病历现存问题1 1、记录内容前后不一致、记录内容前后不一致 首页药物过敏首页药物过敏“无无”、入院记录既往史、入院记录既往史“青霉素过敏青霉素过敏”。首页、入院记录患者年龄首页、入院记录患者年龄“30“30岁岁”，出，出院记录、病程院记录、病程“29“29岁岁”，B B超报告单超报告单“25“25岁岁”。首页婚姻状况丧偶，出院记录已婚，首页婚姻状况丧偶，出院记录已婚，个个人史配偶、子女体健。人史配偶、子女体健。患者姓名患者姓名:“:“陆家骏陆家骏”，首程，首程“陆家俊陆家俊”主诉主诉“突
17、发晕厥突发晕厥5 5次次”（入院记录），且（入院记录），且与首程与首程“突发晕厥突发晕厥3 3次次”不符。不符。我院病历现存问题我院病历现存问题2 2、书写错误、书写错误 “大便大便1212日日/次次”；“小便清凉小便清凉”；发现；发现“糖糖尿斌尿斌”6”6年；年；口服口服“芬必得胆囊芬必得胆囊”；现病史现病史“长期腹用华法长期腹用华法林林”;”;患者男性，个人史患者男性，个人史“21“21岁岁结婚，育有一儿，子女及夫体结婚，育有一儿，子女及夫体健健”；患者绝经年龄患者绝经年龄5151岁，但患岁，但患者只有者只有5050岁；岁；患者实际死亡时间患者实际死亡时间3 3月月4 4日，日，而死亡记录
18、而死亡记录“患者死亡时间患者死亡时间2 2月月4 4日日”。出院记录中共住院出院记录中共住院1192673711926737天？天？各级医生的共同努力住院病历是反映临床医疗质量的一面镜子，是医学教学的一本活教材，也是临床科研的原始依据；写明日期、注明医院名称自动出院或放弃治疗无患者或授权委托人签字病历完成时间大于24小时；首页、入院记录患者年龄“30岁”，出院记录、病程“29岁”，B超报告单“25岁”。首页婚姻状况丧偶，出院记录已婚，个人史配偶、子女体健。病程中未记录会诊意见及执行情况4、主诉是指（）。10、会诊申请单（急会诊、平会诊）选择。缺手术记录或非术者、一助书写或未在术后24h内完成医
19、学术语不恰当“血肌酐水平爬升”；不规范书写（有缺项漏项等，如姓名、住院号、年龄、单位等）血型、药物过敏未填写或书写错误出院记录未在24小时内完成慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算择期中等以上手术无术前讨论记录（讨论中缺手术适应症、禁忌症、危险因素评估之一）缺入院记录或入院记录未在24小时内完成写明日期、注明医院名称病历及病程记录缺修改日期或修改人签名我院病历现存问题我院病历现存问题3 3、记录不规范、记录不规范 白细胞白细胞12.17x109/L 12.17x109/L；医学术语不恰当医学术语不恰当“血肌酐水平爬升血肌酐水平爬升”；“曾与曾与1 1年前在卧院年前在卧院”“室性室性”写
20、为写为“实行心动过速实行心动过速”姚晓伟副主任医师查房并出院小结误写为术姚晓伟副主任医师查房并出院小结误写为术前小结。前小结。入院证信息填写不全，患方未确认签名；入院证信息填写不全，患方未确认签名；既往史既往史“2007“2007年诊断年诊断”，应记录为，应记录为“7“7年年前诊断为前诊断为”1 1月月1616日修正诊断为日修正诊断为“房性早搏，血管迷走性房性早搏，血管迷走性晕厥晕厥”，但病程未对修正诊断的依据及相关情，但病程未对修正诊断的依据及相关情况做任何记录。况做任何记录。我院病历现存问题我院病历现存问题4 4、时间记录错误、时间记录错误 首程记录时间首程记录时间“2017227”“20
21、17227”；入院时间入院时间“201245”“201245”，病历完成时间，病历完成时间“2012315”“2012315”；病历完成时间早于入院时间；病历完成时间早于入院时间；病历完成时间大于病历完成时间大于2424小时；小时；首程时间早于患者入院时间。首程时间早于患者入院时间。我院病历现存问题我院病历现存问题5 5、夹错报告单。如化验报告单专业粘贴有多张非患者本、夹错报告单。如化验报告单专业粘贴有多张非患者本人检查化验单。人检查化验单。6 6、部分病历会诊申请单、知情告知同意书、报告单、化、部分病历会诊申请单、知情告知同意书、报告单、化验单、护理内容（记录单、体温单、健康教育评估表）排验
22、单、护理内容（记录单、体温单、健康教育评估表）排序混乱，装订不合格（如一钉或三钉装订）。序混乱，装订不合格（如一钉或三钉装订）。7 7、未签名或模仿签名、未签名或模仿签名 首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护士未签名。士未签名。我院病历现存问题我院病历现存问题8 8、缺页缺出院记录、入院证、心电图报告单、医嘱单等。、缺页缺出院记录、入院证、心电图报告单、医嘱单等。缺常规化验单，如住院缺常规化验单，如住院2525天，无尿、粪常规化验报告单。天，无尿、粪常规化验报告单。9 9、入院证患方未确认签名。、入院证患方未确认签名。1010、会诊申请单
23、（急会诊、平会诊）选择。、会诊申请单（急会诊、平会诊）选择。1111、出院病历延迟归档问题。、出院病历延迟归档问题。1212、无效知情转科患者，未重新填写疾病诊断知情同意书等、无效知情转科患者，未重新填写疾病诊断知情同意书等相关知情书。相关知情书。1313、护理常见问题、护理常见问题（1 1）护理护理填写填写诊断诊断“肛瘘挂线术肛瘘挂线术”不规范，诊断应该为不规范，诊断应该为“肛瘘肛瘘”；“左乳腺左乳腺caca”不规范；不规范；“胃胃”、“结肠结肠”？（2 2）诊断更正不及时。）诊断更正不及时。（3 3）体温单年龄未填写、填写错误或无单位；诊断未填写。）体温单年龄未填写、填写错误或无单位；诊断
24、未填写。（4 4）既往史记录患者对）既往史记录患者对“青霉素青霉素”等过敏，护理未标识。等过敏，护理未标识。（5 5）护理记录单中主诉空缺或与医生记录不一致。）护理记录单中主诉空缺或与医生记录不一致。（6 6）科内转床患者，在护理记录单上没有记录。）科内转床患者，在护理记录单上没有记录。（7 7）护理记录还存在）护理记录还存在“刮、涂刮、涂”现象。现象。（8 8）医生记录体温高达）医生记录体温高达4040度，体温单上未见标出。度，体温单上未见标出。四四.小小 结结l住院病历是反映临床医疗质量的一面镜子，是医学教学住院病历是反映临床医疗质量的一面镜子，是医学教学的一本活教材，也是临床科研的原始依
25、据；的一本活教材，也是临床科研的原始依据；l各级医生应加强对病历书写的重视，不断提高病历书写各级医生应加强对病历书写的重视，不断提高病历书写的水平，为提高医疗水平和保障医疗安全作出贡献。的水平，为提高医疗水平和保障医疗安全作出贡献。质控工作需要质控工作需要 科主任的支持科主任的支持 质控员的付出质控员的付出 各级医生的共同努力各级医生的共同努力测试题测试题1 1、病重患者至少（、病重患者至少（）天记录一次病程。）天记录一次病程。2 2、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场。）分钟内到场。3 3、急诊病历书写就诊时间应当具体到（、急诊病历书写
26、就诊时间应当具体到（）。）。4 4、主诉是指（主诉是指（）。）。5 5、首次病程记录的时间要精确到（首次病程记录的时间要精确到（）。）。6 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取（、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取（）小时制记录。）小时制记录。7 7、入院记录、出院记录、转科记录要求（、入院记录、出院记录、转科记录要求（）小时内完成。）小时内完成。8 8、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（）以示区别。）以示区别。9 9、输血或使用血液制品当天应有病程记录，记录内容包括（、输血或使用血液制品当天
27、应有病程记录，记录内容包括（）、（）、（）及（）及（）和）和有无（有无（）。）。1010、手术安全核查记录应有（）、（）和（）三方核对、确认并签字。、手术安全核查记录应有（）、（）和（）三方核对、确认并签字。1111、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？答内容包括操作名称、操作时间、操作步答内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。否向患者说明，操作医师签
28、名。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。病历及病程记录缺修改日期或修改人签名首页药物过敏“无”、入院记录既往史“青霉素过敏”。答内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。1、病重患者至少（）天记录一次病程。6、部分病历会诊申请单、知情告知同意书、报告单、化验单、护理内容（记录单、体温单、健康教育评估表）排序混乱，装订不合格（如一钉或三钉装订）。首程时间早于患者入院时间。医学术语不恰当“血肌酐水
29、平爬升”；4、主诉是指（）。出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录死亡记录时间未具体到分钟“小便清凉”；血型、药物过敏未填写或书写错误7、入院记录、出院记录、转科记录要求（）小时内完成。抢救记录时间未具体到分钟，无参加者的姓名及上级医师意见涂改、拷贝病历造成原则错误缺入院记录或入院记录未在24小时内完成疑难或危重病例未作相关会诊和讨论病理应有我院病理科的会诊报告各项目填写完整、规范、正确主诉描述有缺陷（超20字、不能导出第一诊断、诊断名称）首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护士未签名。姚晓伟副主任医师查房并出院小结误写为术前小结。出院记录未在24小时内完成时间、诊断、方式、经过
30、、输血、处理、注意事项（2）诊断更正不及时。死亡记录未记录病情演变、抢救经过、死亡时间姚晓伟副主任医师查房并出院小结误写为术前小结。既往史个人史婚育史家族史内容描述缺陷或不全本文所提及的病历书写以三级综合医院评审标准中住院病历质量评价用表为准，侧重内科相关科室，对重点问题作粗浅分析。9、入院证患方未确认签名。时间、诊断、方式、经过、输血、处理、注意事项病历（包括首页、会诊单、病程等）中模仿签名出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录现病史“长期腹用华法林”;病历及病程记录缺修改日期或修改人签名“左乳腺ca”不规范；慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算1、病重患者至少（）天记录一次病
31、程。涂改、拷贝病历造成原则错误“室性”写为“实行心动过速”首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护士未签名。医学术语不恰当“血肌酐水平爬升”；病历完成时间早于入院时间；8、缺页缺出院记录、入院证、心电图报告单、医嘱单等。病历中关键的时间位点有明显错误或两处以上不一致血型、药物过敏未填写或书写错误内容缺陷（出院注意事项、用药、复查、随诊）2、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场。首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护士未签名。“大便12日/次”；住院病历书写的基本要求择期中等以上手术无术前讨论记录（讨论中缺手术适应症、禁忌症、危险因素评估之一）如化验报告单专业粘贴有多张非患者本人检查化验单。主诉“突发晕厥5次”（入院记录），且与首程“突发晕厥3次”不符。3、急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。1月16日修正诊断为“房性早搏，血管迷走性晕厥”，但病程未对修正诊断的依据及相关情况做任何记录。首页、入院记录患者年龄“30岁”，出院记录、病程“29岁”，B超报告单“25岁”。
