1、LOGO第二十一章第二十一章 病情观察及危重病情观察及危重患者的抢救与护理患者的抢救与护理病情观察的意义病情观察的意义 v病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和预防并发症提供依据 护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 v自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断病情打好坚实基础。v培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发现患者的病情变化。v主动利用一切机会做观察病情的有心人，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯。v观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要求，从而使观察更具有目的性。病情
2、观察的方法病情观察的方法v直接观察法v间接观察法病情观察的内容病情观察的内容 v一般情况的观察v生命体征的观察v意识状态的观察v瞳孔的观察v心理状态v特殊检查或药物治疗的观察v常见症状的观察 一般情况的观察一般情况的观察v发育与体形 v饮食与营养 v面容与表情 v体位v姿势与步态 v睡眠v皮肤、粘膜v呕吐物v排泄物生命体征的观察生命体征的观察v体温v脉搏v呼吸v血压意识状态的观察意识状态的观察v意识障碍(1)嗜睡(2)意识模糊(3)昏睡(4)昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 瞳孔的观察瞳孔的观察v瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小-两侧瞳孔缩小常见于有机磷、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕
3、裂孔疝早期。v瞳孔直径大于5mm称瞳孔扩大-单侧瞳孔扩大、固定常提示同侧小脑幕裂孔疝等的发生；两侧瞳孔扩大常见于双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类药物中毒等；v重危患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。v 心理状态心理状态v心理状态的观察应包括患者思维能力、语言和非语言行为、异常情绪情感反应等。如：有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况以及有无焦虑、忧郁、恐惧、绝望等情绪状态。特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察v各种检查、治疗的目的虽各不相同，但护士均应重点了解其注意事项，观察可能出现的副反应或并发症以及治疗后效果等 常见症状的观察常见症状的观察 v疼痛
4、v咳嗽v咳痰与咯血v恶心与呕吐各类患者的观察重点及要求各类患者的观察重点及要求 v新入院患者v老年患者 v小儿患者v危重患者新入院患者新入院患者v初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容v注意观察潜在或继发病征v注重心理状态的观察v 老年患者老年患者v注意观察症状、体征不典型的病情 v注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状v注意观察并发症v注意观察与疏导心理问题v 小儿患者小儿患者v 小儿患者对生疏的环境和人员适应性差，易产生恐惧、害怕的心理，加之表达能力差，不能具体述说病情。因此，护士应重点观察病儿的精神状态、饮食量、大小便的性状及颜色、啼哭的声音等。如：小儿哭闹不止时应考虑是否存在饥饿、口渴、
5、过热、过冷、尿垫潮湿，或是腹痛、感染病灶等引起的不适；给病儿测体温或更换尿垫时，若发现果酱样血便，而肛门周围及外阴无损伤，应考虑有无肠套叠的可能。v 此外，小儿患者由于各器官发育尚未完善，故病情变化快而剧烈，轻微的炎症就可能引起高热，甚至发生惊厥，因此，护士观察病情应及时、准确，并及早进行适当处理。危重患者危重患者v危重患者病情重、复杂、变化快，若不及时发现病情变化，则可能延误抢救而影响预后，甚至威胁生命。因此，护士应重点观察其生命体征及相关的症状、体征。以期尽早发现或预见病情变化，及时采取预防或应急措施，抢救患者生命。如：对慢性肺原性心脏病患者，应重点观察其呼吸、血压、脉搏的变化，同时，还应
6、密切观察患者的神志、意识状态，若发现患者头痛、烦躁不安、言语障碍或嗜睡，则可能是发生了肺性脑病。鉴于危重患者病情复杂多变，观察病情应全面、连续、细致。v 观察后的处理观察后的处理v一般病情变化的处理v重要病情变化的处理v紧急病情变化的处理v 第二节第二节 危重患者的抢救和护理危重患者的抢救和护理v抢救工作的组织管理及抢救设备 v常用抢救技术v危重病人的护理抢救工作的组织管理抢救工作的组织管理v1立即指定抢救负责人，组成抢救小组。v2即刻制定抢救方案，护士应参与制定抢救方案。v3制定抢救护理计划。v4配合医生进行抢救，做到统一指挥，分工明确，互相配合，争分夺秒。一切抢救用品均应定点放置，保证应急
7、使用。v5做好抢救记录和查对工作。v6安排护理人员随医生参加每次查房、会诊和病例讨论。v 7做好交接班工作。抢救设备抢救设备v抢救室v抢救床v抢救车 急救药品 各种无菌急救包 其他用物 急救器械氧气及加压给氧设备、吸引器、心电图仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、人工呼吸器、电动洗胃机等。v为了不贻误抢救时机，应严格执行抢救物品的“五定制度”。常用抢救技术常用抢救技术v基础生命支持技术v氧气吸入法v吸痰法v洗胃法v人工呼吸器的使用基础生命支持技术基础生命支持技术v基础生命支持技术(basic life support，BLS)是抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当患者因各种原因突然发生心
8、搏骤停时，若能在4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重要。v基础生命支持技术主要包括：开放气道，人工呼吸和胸外心脏按压(人工循环)三项。基础生命支持技术基础生命支持技术v适应证v常见原因v心搏骤停的判断标准心搏、呼吸停止心搏、呼吸停止基础生命支持技术基础生命支持技术v适应证v常见原因v心搏骤停的判断标准v 冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反严重休克，
9、电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反应等。应等。基础生命支持技术基础生命支持技术v适应证v 常见原因v心搏骤停的判断标准v (1)主要依据主要依据突然脸色死灰、意识丧失。突然脸色死灰、意识丧失。大动脉搏动消失。大动脉搏动消失。(2)其他依据其他依据瞳孔散大，对光反射消失。瞳孔散大，对光反射消失。喘息性呼吸或呼吸停止。喘息性呼吸或呼吸停止。皮肤苍白或灰绀。皮肤苍白或灰绀。伤口不出血。伤口不出血。(3)辅助诊断辅助诊断心尖搏动及心音消失。心尖搏动及心音消失。心电图检查证实心搏停止。心电图检查证实心搏停止。洗胃术洗胃术(gastric lavage)v洗胃术(gastric lavage)是将洗胃
10、导管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用的原理，将大量溶液灌人胃腔反复冲洗的技术。洗胃术洗胃术(gastric lavage)v目的v禁忌证v方法(1)(1)解毒清除胃内毒物或其解毒清除胃内毒物或其他有害物质，还可利用不同的他有害物质，还可利用不同的灌洗液进行中和解毒，适用于灌洗液进行中和解毒，适用于急性中毒。服毒物后急性中毒。服毒物后6 h6 h内洗内洗胃最有效。胃最有效。(2)(2)减轻胃粘膜水肿洗出胃内减轻胃粘膜水肿洗出胃内潴留的食物，减轻潴留物对胃潴留的食物，减轻潴留物对胃粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜的粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜的水肿与炎症。水肿与炎症。(3)(3)某些手术
11、或检查前的准备某些手术或检查前的准备洗胃术洗胃术(gastric lavage)v目的v禁忌证v方法(1)(1)吞服强酸、强碱者禁忌洗胃。吞服强酸、强碱者禁忌洗胃。(2)(2)上消化道溃疡、癌症患者不宜上消化道溃疡、癌症患者不宜洗胃。洗胃。(3)(3)胃插管禁忌证，如：食道阻塞胃插管禁忌证，如：食道阻塞、食道胃底静脉曲张、胸主动脉瘤等。、食道胃底静脉曲张、胸主动脉瘤等。洗胃术洗胃术(gastric lavage)v目的v禁忌证v方法口服催吐术口服催吐术适用于清醒能合作的患者。适用于清醒能合作的患者。胃管洗胃术胃管洗胃术人工呼吸机的使用人工呼吸机的使用危重患者的护理危重患者的护理v（一）危重患者常见的护理诊断v（二）危重患者的护理危重患者的护理危重患者的护理v严密观察病情v保持呼吸道通畅v加强临床护理v肢体被动锻炼 v补充营养和水分 v维持排泄功能 v保持引流管通畅 v注意安全 v做好心理护理
