1、 病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引是由多种肝炎病毒引起的，以肝起的，以肝 脏损害为主的一组全身性传染病脏损害为主的一组全身性传染病 病原分型病原分型 传播途径传播途径 临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸为主要表现，部分病例出现黄疸 治疗及疫苗治疗及疫苗概概 述述 基本特征 HAV HBV HCV HDV HEV HGV TTV 病毒属 微小RNA 嗜肝DNA 黄病毒科 未定论 未定论 黄病毒科 未定论 病毒科肝 病毒科正 丙型肝炎 病毒属 嗜肝DNA 病毒属 病毒属 直 径 2
2、7nm 42nm 3036nm 36nm 3234nm 基因组 单股正链 环状双股 单股正链 单股环状 单股正链 单股正链 单股正链 RNA DNA RNA 闭合RNA RNA RNA DNA基因组长度 7.4kb 3.2kb 9.4kb 1.7kb 7.5kb 9.2kb 3.7kb病毒特点 只有一 多变异 必被HBsAg 肝细胞内 个血清 包被 复制由胆 型和抗 汁排出 原抗体系统病原学病原学 HBsAg与抗与抗-HBs HBsAg是是HBV存在的间接指标，存在于各种存在的间接指标，存在于各种 分泌物和体液中分泌物和体液中 抗抗-HBs是一种保护性抗体是一种保护性抗体,在疾病的恢复期在疾病
3、的恢复期 出现出现 HBcAg与抗与抗-HBc HBcAg：HBV复制的指标，主要存在于受复制的指标，主要存在于受 感染的肝细胞核内感染的肝细胞核内 抗抗-HBc：HBV感染的标记感染的标记 IgM型抗体型抗体:有鉴别诊断意义有鉴别诊断意义 IgG型抗体型抗体:保持多年保持多年,过去感染的标志过去感染的标志HBV的抗原-抗体系统 HBeAg HBeAg与抗与抗-HBe-HBe HBeAgHBeAg：在血清中出现稍后于：在血清中出现稍后于HBsAgHBsAg，消失，消失 早，早，HBVHBV活动、复制和有传染性的重要标记活动、复制和有传染性的重要标记 前前C C区变异时区变异时HBeAgHBeA
4、g阴性，而阴性，而HBVHBV仍在活动复制仍在活动复制 抗抗-HBe-HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传阳转后，病毒复制多处于静止状态，传 染性降低染性降低 HBV的抗原-抗体系统 HBVDNA聚合酶：（聚合酶：（HBV DNAP）位于位于HBV核心部位，血清中核心部位，血清中HBV DNAP活力是判活力是判断病毒复制，传染性高低的直接标志断病毒复制，传染性高低的直接标志 HBV DNA：是病毒复制和传染性的直接标志：是病毒复制和传染性的直接标志HBV的分子生物学标记的分子生物学标记 黄病毒科丙型肝炎病毒属黄病毒科丙型肝炎病毒属 单股正链单股正链RNA，全长约，全长约9.4kb HCV基
5、因组具有显著的异质性：准种特性基因组具有显著的异质性：准种特性（quasispecies)基因分型基因分型 HCV抗原抗体系统抗原抗体系统丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV)HCV感感染染的的血血清清学学标标志志抗抗-HCV在在HCV新新感感染染、慢慢性性感感染染和和感感染染后后康康复复者者中中均均可可检检测测到到方方法法酶酶联联免免疫疫法法(EIA)辅辅助助试试验验(RIBA)灵灵敏敏度度 97%特特异异度度 99%HCV标标志志诊诊断断解解释释抗抗-HCV阴阴性性，可可能能：血血清清转转化化延延误误早早期期阴阴性性期期(89周周“空空窗窗”)空空窗窗期期延
6、延长长(69月月或或更更长长)持持续续阴阴性性13%病病人人永永远远测测不不到到抗抗-HCV某某些些病病人人康康复复后后抗抗-HCV消消失失HCV RNA暴暴露露后后12周周内内可可测测到到间间隙隙病病毒毒血血症症处处于于急急性性血血清清转转化化期期慢慢性性感感染染HCV RNA定定性性(有有无无病病毒毒)：活活动动性性感感染染(急急性性或或慢慢性性)检检测测方方法法PCR TMA(transcription mediated amplification)灵灵敏敏度度为为 1050 IU/ml定定量量(滴滴度度)：灵灵敏敏度度较较低低(600 IU/mL)不不用用于于HCV感感染染的的最最初初
7、检检测测主主要要用用于于疗疗效效监监测测基基因因型型用用于于确确定定治治疗疗方方案案甲型肝炎，戊型肝炎甲型肝炎，戊型肝炎 传染源：急性期患者和隐性感染者传染源：急性期患者和隐性感染者传播途径：粪传播途径：粪-口途径传播口途径传播易感人群：抗易感人群：抗HAV阴性者阴性者流行病学流行病学乙型肝炎乙型肝炎 传染源：急传染源：急、慢、慢性乙型肝炎患者和病毒性乙型肝炎患者和病毒携带者携带者 传播途径：母婴传播；血液传播途径：母婴传播；血液、体液传播；、体液传播；其他传播途径其他传播途径 易感人群：抗易感人群：抗HBV阴性者阴性者 流行特征流行特征流行病学流行病学丙型肝炎丙型肝炎 传染源：急传染源：急、
8、慢、慢性患者和无症状病毒携性患者和无症状病毒携带者带者 传播途径：输血及血制品；注射传播途径：输血及血制品；注射、针刺、针刺器官移植、血液透析传播；生活密切接器官移植、血液透析传播；生活密切接触；性传播；母婴传播触；性传播；母婴传播 易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感流行病学流行病学HBeAg阳性阳性HBeAg阴性阴性/抗抗HBeHBe阳性阳性ALTHBV-DNA正常/轻度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/轻度慢性乙肝无活动的携带者无活动的携带者状态状态HBeAg阴性阴性的慢性乙肝的慢性乙肝HBeAg阳性阳性的慢性乙肝的慢性乙肝免疫耐受阶段免疫耐受阶段 低病毒复制阶段低病毒复制阶段再激活阶段再激
9、活阶段肝硬化无活动的肝硬化免疫清除阶段免疫清除阶段 慢性乙肝感染的过程中/重度慢性乙肝肝硬化疾病进展急性急性HBVHBV感染感染90%新生儿2530%儿童10%成人进展的慢性肝炎进展的慢性肝炎肝硬化肝硬化肝细胞癌肝细胞癌死亡死亡失代偿肝硬化失代偿肝硬化静止的携带者静止的携带者EASL Consensus Guidelines.J Hepatol 2003;Lok,McMahon.Hepatology 2004(AASLD Guidelines)慢性感染慢性感染1540%爆发性肝衰竭爆发性肝衰竭2%临床分型临床分型 急性肝炎：急性黄疸型急性肝炎：急性黄疸型;急性无黄疸型急性无黄疸型 慢性肝炎：轻
10、、中、重度慢性肝炎慢性肝炎：轻、中、重度慢性肝炎 重型肝炎：急性重型肝炎重型肝炎：急性重型肝炎 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 临床表现临床表现潜伏期潜伏期 甲型肝炎：甲型肝炎：4周（周（26周）周）乙型肝炎：乙型肝炎：3个月天（个月天（16月）月）丙型肝炎：丙型肝炎：40天（天（26周）周）丁型肝炎：丁型肝炎：420周周戊型肝炎：戊型肝炎：6周（周（29周）周）临床表现临床表现新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。2kb 9.5)基因序列测定法等。急性丙型肝炎：IFN治疗能显著降低急
11、性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCV RNA阳性，即应开始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFN 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林8001000 mg/d传染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者J Hepatol 2003;Lok,McMahon.HBV的抗原-抗体系统5)基因序列测定法等。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。丙型肝炎：40天（26周）影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC
12、等。失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFN治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术(1)“大三阳”：如果HBV DNA阴性，需要复查HBV的抗原-抗体系统也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各10 g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗)。HBcAg与抗-HBc感染的肝细胞核内多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)705400正常正常3倍倍 正常正常2倍正常倍正常
13、5倍倍321.0214500正常正常3倍倍 正常正常5倍倍321.026404500 约占全部肝炎中的约占全部肝炎中的0.2%0.5%病因及诱因复杂病因及诱因复杂:重叠感染重叠感染;机体免疫状机体免疫状况况;妊娠妊娠;HBV前前C区突变区突变;过度疲劳过度疲劳;精精神刺激神刺激;饮酒饮酒;应用肝损害药物应用肝损害药物;合并细菌合并细菌感染感染;有其他合并症等有其他合并症等重型肝炎重型肝炎 急性重型肝炎急性重型肝炎:2周内，病程在三周内，周内，病程在三周内，病死率高病死率高 亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：15d-24周，病程超过周，病程超过3周至数月周至数月 慢性重型肝炎慢性重型肝炎重型肝炎重
14、型肝炎 肝内淤胆，又称毛细胆管炎型肝炎肝内淤胆，又称毛细胆管炎型肝炎 临床特点临床特点淤胆型肝炎淤胆型肝炎 代偿期肝硬化代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh A级。可有轻度级。可有轻度 乏力、食欲减退或腹胀症状，乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和和AST可异常，但可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 一般属一般属Child-P
15、ugh B、C级。患者级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白蛋白35g/L，胆红素，胆红素35mol/L，ALT和和AST不同不同程度升高，凝血酶原活动度程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。肝炎肝硬化肝炎肝硬化 血常规血常规 尿常规尿常规 肝功能肝功能 丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶(ALT)天东氨酸转氨酶天东氨酸转氨酶(AST)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶(-GT)胆碱酯酶胆碱酯酶 碱性磷酸酶碱性磷酸酶(AL
16、P)血清蛋白血清蛋白 胆红素胆红素 实验室检查实验室检查 凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)血氨血氨 血糖血糖 血浆胆固醇血浆胆固醇 补体补体 甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)胆汁酸胆汁酸 肝纤维化指标肝纤维化指标 实验室检查实验室检查 甲性肝炎甲性肝炎 抗抗HAV IgM；抗；抗HAV IgG 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎丙型肝炎 抗抗HCV IgM和抗和抗HCV IgG HCV RNA 丁型肝炎丁型肝炎 HDAg、抗、抗HD IgM和抗和抗HD IgG HDV RNA 戊型肝炎戊型肝炎 抗抗HEV IgM和抗和抗HEV IgG HEV RNA 病原学检查病原学检查如ALT 66月月=慢性感染慢
17、性感染;抗抗-HBs-HBs:中和抗体；恢复期和中和抗体；恢复期和/或对或对HBVHBV具有免疫具有免疫 力；力；HBVHBV疫苗接种产生免疫保护作用的标疫苗接种产生免疫保护作用的标 志物；志物；HBeAgHBeAg：提示病毒复制活跃并有传染的危险性提示病毒复制活跃并有传染的危险性,前前C C 区区/C/C区启动子变异的区启动子变异的HBVHBV感染时表现为阴性感染时表现为阴性;抗抗-HBe-HBe:提示病毒不再复制；传染性降低和疾病恢提示病毒不再复制；传染性降低和疾病恢 复期；前复期；前C C区区/C/C区启动子变异区启动子变异;实验室诊断实验室诊断 HBVHBV血清学检测血清学检测 抗抗H
18、BC:HBC:急性感染时可出现高滴度急性感染时可出现高滴度IgM IgM 型抗型抗-HBc-HBc，通常通常 在在6 6个月内消失个月内消失 15152020%慢性乙型肝炎再活动的病人可以出现慢性乙型肝炎再活动的病人可以出现 低滴度的低滴度的IgMIgM型抗型抗HBcHBc阳性阳性 乙型肝炎恢复后或慢性乙型肝炎恢复后或慢性HBVHBV感染的病人可以检感染的病人可以检 测出测出IgG IgG 型抗型抗-HBc-HBc 单项单项 IgGIgG型抗型抗-HBc-HBc阳性可能提示阳性可能提示HBVHBV隐性感染隐性感染实验室诊断实验室诊断 HBVHBV血清学检测血清学检测 血清血清HBVHBV免疫标
19、志几种常见组合和释义免疫标志几种常见组合和释义:(1)(1)“大三阳大三阳”：如果：如果HBV DNAHBV DNA阴性，需要复查阴性，需要复查(2)(2)“小三阳小三阳”：HBV DNAHBV DNA阳性；阳性；HBV DNAHBV DNA阴性阴性(3)(3)三抗体阳性：抗三抗体阳性：抗-HBs-HBs、抗、抗-HBe-HBe、抗、抗-HBc-HBc(4)HBsAg(4)HBsAg和和HBeAgHBeAg阳性阳性(5)(5)血清转换：血清转换：e e抗原血清转换；抗原血清转换；s s抗原血清转换抗原血清转换(6)(6)抗抗-HBs-HBs阳性：阳性：中和抗体；中和抗体；s s基因变异后？基因
20、变异后？实验室诊断实验室诊断 HBVHBV血清学检测血清学检测（1 1）HBV DNAHBV DNA定性和定量检测定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBVHBV感染的诊感染的诊 断、血清断、血清HBV DNAHBV DNA及其水平及其水平的监测，以及抗病毒疗效的监测，以及抗病毒疗效实验室诊断实验室诊断HBV DNA、基因型和变异检测、基因型和变异检测（2 2）HBV基因分型。常用的方法有：基因分型。常用的方法有：1)1)基因型特异性引物基因型特异性引物PCRPCR法；法；2)2)限制性片段长度多态性分析法限制性片段长度多态性分析法(RFLP
21、)(RFLP)；3)3)线性探针反向杂交法线性探针反向杂交法(INNO-LiPA)(INNO-LiPA)；4)PCR4)PCR微量板核酸杂交酶联免疫法；微量板核酸杂交酶联免疫法；5)5)基因序列测定法等。但目前国内尚无经基因序列测定法等。但目前国内尚无经 国家食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局(SFDA)(SFDA)正式批正式批 准的准的HBVHBV基因分型试剂盒。基因分型试剂盒。实验室诊断实验室诊断HBV DNA、基因型和变异检测、基因型和变异检测 可对肝脏、胆囊、脾脏进行可对肝脏、胆囊、脾脏进行B B超、电子超、电子计算机断层扫描计算机断层扫描(CT)(CT)和磁共振成像和磁共振成像
22、(MRI)(MRI)等等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如脏的占位性病变如HCCHCC等。等。影像学诊断影像学诊断 明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准度及评估疗效的金标准 肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以确定病毒复制状态确定病毒复制状态肝组织病理检查肝组织病理检查 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndrome)(hepa
23、torenal syndrome)感染感染重型肝炎并发症重型肝炎并发症 流行病学资料流行病学资料 临床诊断临床诊断 病原学诊断病原学诊断诊诊 断断其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸鉴鉴 别别 诊诊 断断(6)抗-HBs阳性：中和抗体；-谷氨酰转肽酶(-GT)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者临床症状严重者应停药。亚急性重型肝炎可用G-CSF、GM-CSFHBsAg是HBV存在的间接指标，存在于各种可在睡前注射IFN，或同时服用非甾体类消炎镇痛药0109/L，PLT 50109/L丙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的一般适应证多有明显的肝功能失代偿，如血清白
24、蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)6月=慢性感染;急性感染时可出现高滴度IgM 型抗-HBc，通常 其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎 其他病毒所致的肝炎其他病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎 药物性肝损害药物性肝损害 酒精性肝损害酒精性肝损害 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性肝豆状核变性(Wilson(Wilson病）病）鉴鉴 别别 诊诊 断断 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎重型肝炎 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 慢性乙型和丙型肝炎病
25、毒携带者慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者治治 疗疗 急性肝炎急性肝炎 急性甲型急性甲型,戊型戊型,乙型乙型 急性丙型肝炎：急性丙型肝炎：IFNIFN治疗能显著降低急性丙型肝炎治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到的慢性化率，因此，如检测到HCV RNAHCV RNA阳性，即应开阳性，即应开始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通建议给予普通IFN 3MUIFN 3MU，隔日，隔日1 1次肌肉或皮下注射，次肌肉或皮下注射，疗程为疗程为2424周，应同时服用利巴韦林周，应同时服用利巴韦林8008001000 mg/d10
26、00 mg/d 治治 疗疗免疫耐受期免疫耐受期无临床症状无临床症状ALT正常正常HBV DNA高水平高水平HBeAg阳性阳性肝组织学无明显异常肝组织学无明显异常HBeAg年自然清年自然清除率除率2%-3%发生发生HCC危险性危险性0.5%抗病毒治疗效果不佳抗病毒治疗效果不佳免疫清除期免疫清除期HBeAg阳性慢乙肝阳性慢乙肝临床症状临床症状ALT升高升高HBV DNA低水平低水平HBeAg阳性阳性HBeAg年清除率年清除率10-20%肝硬化年发生率肝硬化年发生率10-20%15-25%最终死于最终死于肝硬化或肝细胞癌肝硬化或肝细胞癌抗病毒治疗效果佳抗病毒治疗效果佳非活动性携带状态非活动性携带状态
27、年龄年龄35ALT持续正常持续正常低水平低水平HBsAg,HBeAg(-)HBV DNA低水平或低水平或(-)肝细胞内肝细胞内HBcAg(-)无活动性炎症反应无活动性炎症反应及纤维化及纤维化有些病例可能有些病例可能为肝硬化为肝硬化不需要治疗不需要治疗HBeAg阴性慢乙肝阴性慢乙肝年龄年龄35ALT升高升高低水平低水平HBsAg,HBeAg(-)抗抗HBe(+)HBV DNA(+)肝细胞内肝细胞内HBcAg(+)活动性炎症反应活动性炎症反应及纤维化及纤维化病情反复自发缓解少病情反复自发缓解少需要治疗需要治疗慢性HBV感染的自然史 一般治疗一般治疗 适当休息适当休息 合理营养合理营养 心理平衡心理
28、平衡 药物治疗药物治疗 改善和恢复肝功能：非特异性护肝药；降酶改善和恢复肝功能：非特异性护肝药；降酶药；退黄药物药；退黄药物 免疫调节免疫调节 抗肝纤维化抗肝纤维化治治 疗疗 慢性乙型肝炎的总体治疗目标是：慢性乙型肝炎的总体治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBV，减轻肝细胞减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫
29、调节、慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。范的抗病毒治疗。总体治疗目标总体治疗目标慢乙肝抗病毒治疗的一般适应证慢乙肝抗病毒治疗的一般适应证(1)HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血，血总胆红素水平应总胆红素水平应2ULN；(3)如如ALT 2 ULN，但肝组织学显
30、示，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或或G2炎症坏死。炎症坏死。具有具有(1)并有并有(2)或或(3)的患者应进行抗病毒治疗；的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗异常，也应考虑抗病毒治疗(III)。应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，升高，也应排除因应用降酶药物后也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常暂时性正常。干扰素抗病毒疗效的预测因素干扰素抗病毒疗效的预测因素(1)治疗前高治疗前高ALT水
31、平；水平；(2)HBV DNA 2 108 拷贝拷贝ml；(3)女性；女性；(4)病程短；病程短；(5)非母婴传播；非母婴传播；(6)肝脏纤维化程度轻；肝脏纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；对治疗的依从性好；(8)无无HCV、HDV或或HIV合并感染者；合并感染者；(9)基因型；基因型；(10)治疗治疗12周时的早期病毒学应答对周时的早期病毒学应答对预测疗效也预测疗效也很重要很重要聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素Pegylated Interferons急性感染时可出现高滴度IgM 型抗-HBc，通常临床症状严重者应停药。HBV DNA 2108 拷贝ml；对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g
32、重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫；2kb 9.病毒属标志物；75109/L，PLT 4500代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。直 径 27nm 42nm 3036nm 36nm 3234nm 传染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者个血清 包被 复制由胆甲型肝炎，戊型肝炎多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。干扰素治疗
33、慢性乙型肝炎干扰素治疗慢性乙型肝炎普通干扰素PEG-IFN -2aPEG-IFN -2b干扰素不良反应及处理干扰素不良反应及处理不良反应不良反应 症状症状处理处理流感征候群流感征候群头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、发热，寒战发热，寒战可在睡前注射可在睡前注射IFN ，或同时服，或同时服用非甾体类消炎镇痛药用非甾体类消炎镇痛药骨髓抑制骨髓抑制 ANC 1.0109/L，PLT 50109/L ANC0.75109/L，PLT 30109/L ANC明显降低者明显降低者IFN减量；减量；12周后复查，如周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量恢复，则逐渐增加至原量 停药。
34、可用停药。可用G-CSF、GM-CSF精神异常精神异常 抑郁最常见抑郁最常见 妄想症妄想症 重度焦虑重度焦虑 精神病精神病 治疗前应评估患者精神状况治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察治疗过程中密切观察出现症状用抗抑郁药治疗出现症状用抗抑郁药治疗症状严重者，及时停药。症状严重者，及时停药。自身抗体产自身抗体产生生 抗甲状腺抗体，抗甲状腺抗体，抗核抗体，抗核抗体，抗胰岛素抗体抗胰岛素抗体多数患者无明显临床表现，多数患者无明显临床表现，临床症状严重者应停药。临床症状严重者应停药。其它其它 肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎听力下降和间
35、质性肺炎停药停药Hoofnagle JH.N Engl J Med 1997;336:347-356干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证妊娠妊娠精神病史精神病史(如严重抑郁症如严重抑郁症)未能控制的癫痫未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/吸毒者吸毒者未经控制的自身免疫性疾病未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化有症状的心脏病有症状的心脏病治疗前中性粒细胞计数治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L治疗前血小板治疗前血小板 计数计数 6月=慢性感染;基本特征 HAV HBV HCV HDV HEV HGV TTVHBV的抗原-抗体系统亚急
36、性重型肝炎失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。1520%慢性乙型肝炎再活动的病人可以出现对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h内，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10 g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果戊型肝炎：6周（29周）急性丙型肝炎：IFN治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCV RNA阳性，即应开始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFN 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林
37、8001000 mg/d75109/L，PLT 30109/L丙型肝炎肝硬化丙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 代偿期肝硬化代偿期肝硬化(Child-Pugh A(Child-Pugh A级级)患者，尽管患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCCHCC等并发症的等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗 失代偿期肝硬化患者，多难以耐受失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNIFN治疗治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术的不良反应，有
38、条件者应行肝脏移植术 重重 型型 肝肝 炎炎 一般支持疗法一般支持疗法 促进肝细胞再生促进肝细胞再生 并发症的防治并发症的防治 肝性脑病肝性脑病上消化道出血上消化道出血继发感染继发感染肝肾综合征肝肾综合征重重 型型 肝肝 炎炎 人工肝支持系统人工肝支持系统 肝移植肝移植预预 防防 乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能
39、低下者、易发生外伤者、下者、易发生外伤者、HBsAgHBsAg阳性者的家庭成阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等毒品者等)。预预 防防 乙型肝炎疫苗全程接种共乙型肝炎疫苗全程接种共3 3针，按照针，按照0 0、1 1、6 6个个月程序，即接种第月程序，即接种第1 1针疫苗后，间隔针疫苗后，间隔1 1及及6 6个月注个月注射第射第2 2及第及第3 3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后越早越好，要求在出生后24 h24 h内接种。新生儿内接种。新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童
40、和成的接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%87.8%预预 防防 对对HBsAgHBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后阳性母亲的新生儿，应在出生后24h24h内内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)(HBIG)，最好在，最好在出生后出生后12h12h内，剂量应内，剂量应100 IU100 IU，同时在不同部，同时在不同部位接种位接种10 g10 g重组酵母或重组酵母或20g20g中国仓鼠卵母细中国仓鼠卵母细胞胞 (CHO
41、)(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果传播的效果预预 防防也可在出生后也可在出生后12 h12 h内先注射内先注射1 1针针HBIGHBIG，1 1个月后再注射第个月后再注射第2 2针针HBIGHBIG，并同时在不同部位接种一针，并同时在不同部位接种一针10 g10 g重组酵母重组酵母或或20g CHO20g CHO乙型肝炎疫苗，间隔乙型肝炎疫苗，间隔1 1和和6 6个月分别接种第个月分别接种第2 2和第和第3 3针乙型肝炎疫苗针乙型肝炎疫苗 (各各10 g10 g重组酵母或重组酵母或20g CHO20g CHO乙型肝炎疫苗乙型肝炎疫苗)。后者不
42、如前者方便，但其保护率高于。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生前者。新生儿在出生12 h12 h内注射内注射HBIGHBIG和乙型肝炎疫苗后，和乙型肝炎疫苗后，可接受可接受HBsAgHBsAg阳性母亲的哺乳。阳性母亲的哺乳。预预 防防对对HBsAgHBsAg阴性母亲的新生儿可用阴性母亲的新生儿可用5g5g重组酵母或重组酵母或10g 10g CHOCHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g5g重组酵母或重组酵母或10g 10g CHOCHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种乙
43、型肝炎疫苗；对成人建议接种20g20g重组酵母或重组酵母或20g CHO20g CHO乙型肝炎疫苗。乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对针次；对3 3针免疫程序无应答者可再接种针免疫程序无应答者可再接种3 3针，并于第针，并于第2 2次接种次接种3 3针乙型肝炎疫苗后针乙型肝炎疫苗后1-21-2个月检测血清中抗个月检测血清中抗-HBs-HBs。疾病进展急性急性HBVHBV感染感染90%新生儿2530%儿童10%成人进展的慢性肝炎进展的慢性肝炎肝硬化肝硬化肝细胞癌肝细胞癌死亡死亡失代偿肝硬化失代偿肝硬化静止的携带者
44、静止的携带者EASL Consensus Guidelines.J Hepatol 2003;Lok,McMahon.Hepatology 2004(AASLD Guidelines)慢性感染慢性感染1540%爆发性肝衰竭爆发性肝衰竭2%轻度慢性肝炎；轻度慢性肝炎；中度慢性肝炎；中度慢性肝炎；重度慢性肝炎重度慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎 明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准度及评估疗效的金标准 肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以确定病毒复制状态确定病毒复制状态肝组织病理检查肝组织病理检查 肝性脑病肝性脑病 上消化
45、道出血上消化道出血 肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndrome)(hepatorenal syndrome)感染感染重型肝炎并发症重型肝炎并发症 流行病学资料流行病学资料 临床诊断临床诊断 病原学诊断病原学诊断诊诊 断断干扰素不良反应及处理干扰素不良反应及处理不良反应不良反应 症状症状处理处理流感征候群流感征候群头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、发热，寒战发热，寒战可在睡前注射可在睡前注射IFN ，或同时服，或同时服用非甾体类消炎镇痛药用非甾体类消炎镇痛药骨髓抑制骨髓抑制 ANC 1.0109/L，PLT 50109/L ANC0.75109/
46、L，PLT 30109/L ANC明显降低者明显降低者IFN减量；减量；12周后复查，如周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量恢复，则逐渐增加至原量 停药。可用停药。可用G-CSF、GM-CSF精神异常精神异常 抑郁最常见抑郁最常见 妄想症妄想症 重度焦虑重度焦虑 精神病精神病 治疗前应评估患者精神状况治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察治疗过程中密切观察出现症状用抗抑郁药治疗出现症状用抗抑郁药治疗症状严重者，及时停药。症状严重者，及时停药。自身抗体产自身抗体产生生 抗甲状腺抗体，抗甲状腺抗体，抗核抗体，抗核抗体，抗胰岛素抗体抗胰岛素抗体多数患者无明显临床表现，多数患者无明显临床表现，临床症
47、状严重者应停药。临床症状严重者应停药。其它其它 肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎听力下降和间质性肺炎停药停药Hoofnagle JH.N Engl J Med 1997;336:347-356HBV DNA(+)(1)“大三阳”：如果HBV DNA阴性，需要复查2kb 9.RNA DNA RNA 闭合RNA RNA RNA DNA对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫；2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；J Hepatol 2003;Lok,McMahon.自觉症状好转；1520%慢性乙型
48、肝炎再活动的病人可以出现HBV DNA 2108 拷贝ml；ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。（2）HBV基因分型。J Hepatol 2003;Lok,McMahon.对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h内，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10 g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果血清HBV免疫标志几种常见组合和释义:抗甲状腺抗体，抗核抗体，可在睡前注射IFN，或同时服用非甾体类消炎镇痛药慢丙肝抗病毒治疗的一般适应证HBV DNA低水平或(-)梗阻黄疸表现；慢丙肝抗病毒治疗的一般适应证慢丙肝抗病毒治疗的一般适应证 ALT水平并不是预测患者对水平并不是预测患者对IFN应答的重要指标。应答的重要指标。对于对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA阳性，也可进行治疗，但尚须积累更多病例作进阳性，也可进行治疗，但尚须积累更多病例作进一步临床研究。一步临床研究。
