1、痛风：最早的描述和化石1500 B.C.最早描述了痛风石最早描述了痛风石概述v代谢性疾病，风湿性疾病代谢性疾病，风湿性疾病v嘌呤代谢异常导致血尿酸增高嘌呤代谢异常导致血尿酸增高v原发性痛风，占原发性痛风，占9 90 0%v继发性痛风继发性痛风,占占1010%v男女之比为男女之比为 10201020：1 1v40504050岁是发病高峰岁是发病高峰 v3030岁以前男性及绝经期前妇女少有发生岁以前男性及绝经期前妇女少有发生201哪些人容易患痛风 肥胖、应酬族男性肥胖、应酬族男性嗜食酒肉嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度、经济收入、血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关社会地位呈明显正相关
2、高血压、动脉硬化、冠心病或脑血高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是管病，糖尿病（尤其是2型），与高型），与高尿酸血症有相近的易感基因尿酸血症有相近的易感基因病因病因v原发性：原发性：90%特发性特发性酶代谢异常酶代谢异常v继发性：继发性：10%遗传性（遗传性（Lesch-Nyhan综合征）综合征）疾病（血液、肾脏病）疾病（血液、肾脏病）药物（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药）药物（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药）尿酸在人体的转运尿酸在人体的转运外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(12
3、00mg)肠内分解肠内分解200mg/日日进入尿酸池进入尿酸池60%参与代谢参与代谢（每天排泄约（每天排泄约5001000mg)2/31/310遗传因素：遗传因素：1.1.酶异常致尿酸合成增加酶异常致尿酸合成增加2.2.肾小管分泌尿酸减少肾小管分泌尿酸减少3.3.小管吸收增多小管吸收增多肾小球滤过减少肾小球滤过减少后天因素：后天因素：1.1.饮食（嗜食酒肉）饮食（嗜食酒肉）2.2.生活习性（体力活动过少）生活习性（体力活动过少）发病机制发病机制v先决条件和标志：高尿酸血症先决条件和标志：高尿酸血症v高尿酸血症成因：高尿酸血症成因：高尿酸血症高尿酸血症血尿酸正常范围：男性：150350 mol/
4、L更年期前女性：100300 mol/L高尿酸血症男性：420mol/L(7mg/dl)女性：357mol/L(6mg/dl)高尿酸血症是痛风的重要生化基础和最直接原因尿酸盐结晶的沉积是高尿酸血症的结果痛风的发生率与血尿酸水平显著正相关v高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸10mg/dl者，痛风的发病率增加到30%50%v但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风v高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风v高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为“痛风”高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风？同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦急性痛风性关节炎急性痛风性关
5、节炎痛风石痛风石痛风性肾病痛风性肾病 服务要做到精致化，声音表情也是非常重要的。一般来讲会选择声音甜美、语调亲切、耐心细致的人来提供声讯服务。普通人在面对亲人的时候，情绪和感情会显得亲切、饱满、有诚意。如果能够把这种情绪体现在行销工作中，那么取得的效果就会大大增强。因此，要树立这样的观念“顾客是衣食父母”，让客户听到真诚的声音，看到亲切的表情。因此，企业的服务要树立良好的观念，然后再精致化服务内容。合理的奖惩制度是服务得以落实和执行的有效机制。对表现出色的员工，企业内部可以举办一些活动来表扬和激励他们。表扬要在正式的场合进行，由全体同仁来推选服务楷模，而不是由领导或主管来进行选拔，要对优秀员工
6、给予物质或精神方面的奖励。3.1 调度室是公司生产、经营活动的调度指挥中心，负责组织落实公司的年度、季度、月度计划、各类生产管理，并执行公司管理方针、目标和要求，检查、督促各二级机构落实生产组织计划、设备管理计划、产品质量计划等工作的职能机构；(14)有权对承包方根据情况及考核标准进行奖励和处罚。（6）不同投标人的投标保证金从同一单位或者个人的账户转出。环境评估是对竞争信息、消费意识、顾客需求、消费心理和消费行为的广泛调研，是规划和决策的基础。（二）成交候选供应商因不可抗力、社会经济形势发生重大变化、破产、重组等原因确定无法履行政府采购合同的；29.评标方法1抱怨是对服务人员的鞭策服务是一种感
7、受，服务人员把这种感受反馈给客户。通过情景体验式的服务训练，可以强化被培训者的感受和价值。强化训练要使受培训者达到这样的认识：服务不是依靠强制执行的东西，而是发自内心的体验和经验在实际行动中的转化。1、安全管理与5S4.4做好维护保养工作，防止腐蚀，定期送检。14n 夜间或清晨起病，其快如风，其痛如割夜间或清晨起病，其快如风，其痛如割 n 60-70%60-70%首发于第一跖趾关节首发于第一跖趾关节 n 皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒n 发作呈自限性，多于数天后自行缓解发作呈自限性，多于数天后自行缓解表现表现1 115n第一跖趾关节第一跖趾关节 60%60
8、%70%70%n跖趾关节跖趾关节11.7%11.7%n掌指、指间关节掌指、指间关节8.9%8.9%n踝关节踝关节8.7%8.7%n膝关节膝关节3.9%3.9%n腕关节腕关节2.8%2.8%n其他：其他：0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00%40.00%50.00%50.00%60.00%60.00%表现表现1 1何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少承受的压力大局部温度低何以酒后易发？何以酒后易发？l啤酒含有丰富的嘌呤l乙醇代谢产生乳酸l何以男性多见？何以男性多见？l雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性；l雌激素正好相反，促进肾脏排泄
9、尿酸痛风石17形成因素：形成因素：好发部位：好发部位：特征：淡黄或白色圆形结节、小米特征：淡黄或白色圆形结节、小米 鸡蛋、鸡蛋、质地与大小有关质地与大小有关表现表现2 2痛风性肾病临床20%40%，尸检100%191 1、慢性尿酸盐肾病、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔闭塞管腔小管细胞变性坏死小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润周围有各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质性肾炎间质纤维化间质纤维化肾萎缩肾萎缩尿毒症尿毒症表现表现早期肾小管损害早期肾小管损害晚期肾小球损害晚期肾小球损害表现表现3 32 2、急性痛风肾病、急性痛风肾病u急性肾衰急性肾衰u肾小管水平的梗阻肾小管水平的
10、梗阻u血尿酸水平更高，血尿酸水平更高，多多640640mol/Lmol/L表现表现3 33 3、尿石症：尿路结石、尿石症：尿路结石正常人发生率：正常人发生率：0.01%0.01%原发痛风：原发痛风：20%20%25%25%继发痛风：继发痛风：35%35%40%40%纯尿酸结石：可摄纯尿酸结石：可摄X X片片可有血尿、绞痛可有血尿、绞痛表现表现3 3少见类型少见类型v“血尿酸正常性血尿酸正常性”痛风痛风患者不是痛风，而是假性痛风患者不是痛风，而是假性痛风是高尿酸血症，但检查时正常是高尿酸血症，但检查时正常v 女性痛风（女性痛风（5%）年龄晚，约年龄晚，约60岁（男岁（男49岁）岁）利尿剂应用（利
11、尿剂应用（95%）、高血压（）、高血压（73%）肾功能不全（肾功能不全（50%）、）、可能存在遗传性疾病可能存在遗传性疾病表现表现4 42014年ACR新的痛风性关节炎分类标准标准标准分类分类得分得分临床表现受累关节踝、足中段1第1跖趾关节1症状特征数目112233发病病程单次典型发作1反复发作2痛风石存在4实验室指标血清尿酸6-8mg/dl28-10mg/dl310mg/dl4影像学超声或双能CT存在4X线示痛风侵袭表现存在4v总分8分可诊断痛风，敏感性92%特异性89%。(五)理论考试。由领导小组办公室组织竞岗人员参加理论知识、团的业务知识和时事政治知识笔试，统一阅卷评分。笔试成绩满分为1
12、00分，占竞争上岗总成绩的30%。在引导过程中，女性的标准礼仪是手臂内收，然后手尖倾斜上推“请往里面走”，显得很优美；男性服务员要体现出绅士风度，手势要夸张一点，手向外推。同时，站姿要标准，身体不能倾斜。(2)在缺陷责任期结束之前，根据有关承包合同，负责督促承包方履行合同义务。28.3 评标委员会负责评标工作，根据招标文件的要求对投标文件进行审查、质疑、评估和比较。并向招标人推荐不超过三家的中标候选人并排序，或根据招标人的授权直接确定中标人。【本讲小结】一、功能简介该菜单中的功能是本系统的核心内容，主要的功能有采购业务、销售业务、库存业务、应收应付、现金银行等，以后的章节中涉及到这些内容的说明
13、您应重点加以掌握。c.质量分析中使用统计方法，使因素分析更加数量化、具体化，从而可以分清主次。实施科学的改进措施、方案，稳定产品质量；27.1 卖方未经买方事先书面同意，不得将合同、合同中的条款或由买方或以买方名义提供的任何规范、规划、图纸、模型、样品或资料提供给与履行本合同无关的任何人。几年前，王先生作为培训师到深圳一家酒店为他们的员工进行服务技能培训。王先生与员工经过一段时间的接触后，他将这些女员工带到十字路口，让员工对着过路行人喊话：“您好，我们是酒店，欢迎光临”、“您好，请问您需要什么服务吗？”等等，现场气氛十分热烈。服务制度令人满意从众心理的满足鉴别诊断v化脓性关节炎v外伤性关节炎v
14、丹毒、淋巴管炎v假性痛风v银屑病性关节炎v类风湿关节炎v反应性关节炎 遗传因素家族易感性 （不可控）环境因素生活方式相关（可控）最佳治疗方案 非药物治疗+药物治疗 非药物治疗是基础，贯彻于痛风治疗的全程非药物治疗是基础，贯彻于痛风治疗的全程 可能不用降尿酸药物，即使用药也可减少剂量可能不用降尿酸药物，即使用药也可减少剂量痛风的治疗痛风的治疗非药物治疗n病人教育：是长期治疗的关键目标。n生活方式：保持理想体重（肥胖患者，达到健康的（肥胖患者，达到健康的BMI）低嘌呤饮食减少酒精摄入（戒烟戒酒）（戒烟戒酒）多饮水，保持尿量n避免危险因素：如脱水、摄入过多高嘌呤饮食（特别是白酒、啤酒、红肉和海鲜）及
15、利尿剂的使用。n治疗伴发的相关疾病（如高血压，糖尿病，肥胖症等）痛风患者饮食建议痛风患者饮食建议避免避免限制限制鼓励鼓励高嘌呤内脏肉类（如肝、肾、高嘌呤内脏肉类（如肝、肾、胰脏）胰脏）B级级份量份量啤酒、羊肉、猪肉啤酒、羊肉、猪肉高嘌呤海鲜（如沙丁鱼、高嘌呤海鲜（如沙丁鱼、贝类）贝类）B级级低脂或无脂低脂或无脂乳制品乳制品添加玉米果糖糖浆的苏打水、添加玉米果糖糖浆的苏打水、饮料及食品饮料及食品 C级级天然甜味果汁天然甜味果汁餐桌糖，甜味饮料及甜点餐桌糖，甜味饮料及甜点食盐，包括酱及肉汁食盐，包括酱及肉汁 C级级蔬菜蔬菜(除空心除空心菜、菠菜菜、菠菜)过量饮酒（男性过量饮酒（男性2份份/日或女日
16、或女性性1份份/日）（对所有痛风患日）（对所有痛风患者）者）B级级任何酒精（对频繁发作及急性任何酒精（对频繁发作及急性发作控制不良者）发作控制不良者）C级级酒精（特别是啤酒，也包酒精（特别是啤酒，也包括红酒及烈性酒）（对所括红酒及烈性酒）（对所有痛风患者）有痛风患者）B级级药物治疗目标n迅速有效地控制痛风急性发作n预防急性关节炎复发n纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风n按照痛风自然病程，分期进行药物治疗急性发作期的治疗v目的：控制急性炎症v普通规律：早期（时机比种类更重要），越早越好（发作24小时内）v非甾类抗炎药要早期足量使用（首日加倍）v本期不宜降尿
17、酸治疗尿酸迅速波动可导致关节炎加重尿酸突然下降，导致尿酸盐结晶表面溶解、释放，引起二次痛风（转移性关节炎）。已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药记住主要解除病记住主要解除病人的痛苦！人的痛苦！!急性发作期的治疗n非甾体抗炎药（NSAID）是急性痛风发作的一线用药（特别是肾功能正常者）。服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX2抑制剂。如塞来昔布。患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量或禁用。药物：安康信（2012ACR首选的NSAIDs）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。
18、急性发作期的治疗n秋水仙碱可作为合并心血管疾病，既往有消化道出血史或正在NSAIDS治疗患者的另一选择。推荐发作后36小时内服用秋水仙碱。目前倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.0 mg，1小时后再服用0.5 mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.5 mg qd或0.5mg bid）直至症状完全缓解。中、重度肾功能不全患者须减量。急性发作期的治疗v糖皮质激素：可有效控制急性痛风性关节炎症状12个大关节受累者可予关节腔内注射多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松（0.5mg/kg.d），不能口服泼尼松者可予静脉DXM或肌肉注射得保松。急性发作期的治疗初始治疗无效：初始治疗无效：当
19、初始单药无效（即治疗当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善小时内疼痛改善20%，或者治疗，或者治疗24小时后疼痛改善小时后疼痛改善30 ml/min)及尿尿酸排出量及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者；不适合使用排尿酸药物者u排尿酸药排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者的患者降尿酸药物降尿酸药物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促进尿酸排泄的药物促尿
20、酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(E6)抑制剂抑制剂1.别嘌醇：别嘌醇：u用法：每次用法：每次100mg，每日，每日24次，最大次，最大剂量每日可至剂量每日可至600mg。u可与排尿酸药合用效果更好可与排尿酸药合用效果更好u不良反应：胃肠道反应，皮疹、发热、不良反应：胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑制等。肝肾损害、骨髓抑制等。u切记有切记有0.1%患者（患者（
21、黄种人：黄种人：HLA-B5801或合用利尿剂者或合用利尿剂者）可发生）可发生致死性致死性过敏综合症过敏综合症:致命致命,死亡率死亡率20%,剂量大小剂量大小与风险无相关性！与风险无相关性！抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(E6)抑制剂抑制剂2.非布司他非布司他（febuxostat，FEB）u新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准批准 u主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2)（2期和期和3期）不需调整剂期）不需调整剂量。量。对严重对
22、严重CKD（4期和期和5期），还没有研究期），还没有研究 u对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 u用法：用法：40mg，qd，国人可从，国人可从20mg，qd起至起至80mg，qd。促进尿酸排泄药1.苯溴马隆（立加利仙）：苯溴马隆（立加利仙）：用法：常用量用法：常用量25mg qd po；逐渐增加至；逐渐增加至50100 mg，qd po不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见热少见2.丙磺舒：丙磺舒：用法：初始剂量为用法：初始剂量为0.25g，每日，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，次，两周
23、后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过2gv注意事项注意事项:大量饮水（大量饮水（4000ml/d）/碱性药物（小苏打碱性药物（小苏打0.5,1天天3次）次）禁用噻嗪类利尿剂禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林阿司匹林/酒酒未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药肾结石禁用肾结石禁用促进尿酸分解的药物尿酸酶（uricase)起效迅速，作用显著 适应症：肿瘤溶解综合征、难治性痛风uraburicase 重组A黄曲霉菌尿酸酶uPEG-uricase 重组聚乙二醇尿酸酶 TNF-拮抗剂 etanercept infliximab IL-1受体拮抗剂 anakinra r
24、ilonacept v皮下注射全人源IL-1单克隆抗体canakinumab（ACZ885）治疗痛风急性发作和阻止复发优于肌内注射曲安奈德vACZ885预防复发效果优于秋水仙碱。生生 物物 制制 剂剂重视痛风发作的预防治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗任何痛风持续活动的临床证据应继续用药任何痛风持续活动的临床证据应继续用药痛风石痛风石近期有急性发作或慢性痛风性关节炎近期有急性发作或慢性痛风性关节炎血尿酸值未达标血尿酸值未达标无痛风石者血尿酸达标后无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血个月，有痛风石者血尿酸达标后尿酸达标后6个月个月预防发作药物秋水仙碱（秋水仙碱（0.5
25、mg，每日，每日1-2次）次）低剂量低剂量NSAIDs对秋水仙碱和对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（者低剂量泼尼松（10mg/日）日）痛风与高尿酸血症治疗痛风复发或有 痛风结节者痛风初次发作无痛风发作但有家族史或伴发病痛风发作、家族史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导药物治疗生活指导药物治疗生活指导药物治疗最早描述了痛风石最早描述了痛风石何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少承受的压力大局部温度低何以酒后易发？何以酒后易发？l啤酒含有丰富的嘌呤l乙醇代谢产生
26、乳酸l何以男性多见？何以男性多见？l雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性；l雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸痛风性肾病临床20%40%，尸检100%541 1、慢性尿酸盐肾病、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔闭塞管腔小管细胞变性坏死小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润周围有各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质性肾炎间质纤维化间质纤维化肾萎缩肾萎缩尿毒症尿毒症表现表现早期肾小管损害早期肾小管损害晚期肾小球损害晚期肾小球损害表现表现3 32014年ACR新的痛风性关节炎分类标准标准标准分类分类得分得分临床表现受累关节踝、足中段1第1跖趾关节1症状特征数目112233发病病程单次典型发
27、作1反复发作2痛风石存在4实验室指标血清尿酸6-8mg/dl28-10mg/dl310mg/dl4影像学超声或双能CT存在4X线示痛风侵袭表现存在4v总分8分可诊断痛风，敏感性92%特异性89%。鉴别诊断v化脓性关节炎v外伤性关节炎v丹毒、淋巴管炎v假性痛风v银屑病性关节炎v类风湿关节炎v反应性关节炎抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(E6)抑制剂抑制剂2.非布司他非布司他（febuxostat，FEB）u新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准批准 u主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2)（2期和期和3期）不需调整剂期）不需调整剂量。量。对严重对严重CKD（4期和期和5期），还没有研究期），还没有研究 u对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 u用法：用法：40mg，qd，国人可从，国人可从20mg，qd起至起至80mg，qd。
