1、癌症疼痛诊疗技术规范疼痛的定义疼痛的定义 国际疼痛研究协会对疼痛的定义为疼痛国际疼痛研究协会对疼痛的定义为疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。伴随着现有的或潜在的组织损伤。癌症患者的理想疼痛治疗癌症患者的理想疼痛治疗l从无创伤和低危险性方法开始，然后再考从无创伤和低危险性方法开始，然后再考虑有创伤和高危险性方法；虑有创伤和高危险性方法；l对处于早期、正接受积极治疗的患者，充对处于早期、正接受积极治疗的患者，充分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的诊疗措施，从而提高抗癌治疗效果；诊疗措施，从而提高
2、抗癌治疗效果；l对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活质量，并达到相对无痛苦地死亡。质量，并达到相对无痛苦地死亡。最初解决疼痛不影响睡眠（即增加无痛最初解决疼痛不影响睡眠（即增加无痛睡眠时间）为目标；睡眠时间）为目标；其次以在白天安静时无疼痛（即解除休其次以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标；息时疼痛）为目标；最后以站立、活动时无疼痛（解除站立最后以站立、活动时无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。或活动时疼痛）为目标。疼痛治疗的实施疼痛治疗的实施疼痛治疗是支持治疗的一部分，在癌症诊断疼痛治疗是支持治疗的一部分，在癌症诊断初期即应对疼痛进行治疗并且贯
3、穿于整个病程，初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程，而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现一致认为合理使用现有的药物和知识有的药物和知识,可以控制大多数癌症（可以控制大多数癌症（9090以上）患者的疼痛。以上）患者的疼痛。癌痛病因癌痛病因 癌痛病因大致可分为三类癌痛病因大致可分为三类 :1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致移累及骨等组
4、织所致2.2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生3.3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛因素所致的疼痛疼痛机制与分类病理生理学机制疼痛机制与分类病理生理学机制 疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛痛及神经病理性疼痛（1 1）伤害感受性疼痛是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神）伤害感受性疼痛是机体对损
5、伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。躯体性经信息传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛（2 2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样
6、疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛镇痛药物使用方法非甾体类药考虑小剂量阿片类药物多次给予以降低阿片类药物峰浓度；推荐剂量是每次510mg，4小时1次，剂量由小逐步增大。推荐剂量是每次510mg，4小时1次，剂量由小逐步增大。长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药多瑞吉为芬太尼经
7、皮控释吸收系统。轻度疼痛（13）中度疼痛（46）重度疼痛（710）（）当阿片类药物剂量增加时，增加缓泻剂剂量。可以发生或不发生耐受性，同一个人可以对一种以上药物产生依赖性。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、白忧解、用来镇痛、镇静，改变心情，使用剂量低于治疗抗抑郁症的剂量。目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等剂量滴定中患者是否对阿片耐受非胃肠道：口服=1:3根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中
8、度、重度三类药物吸收呈双相吸收峰，38%的羟考酮即刻释放快速吸收迅速镇痛（1小时以内），62%的羟考酮缓慢释放慢速吸收持续镇痛（12小时）。阿片类药物的剂型多样化睡前可增加50%100%的剂量，使病人在半夜不需要再吃药。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。疼痛机制与分类病理生理学机制疼痛机制与分类按发病持续时间疼痛机制与分类按发病持续时间l 疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛l 癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈痛持续时间
9、长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点不佳等特点l 慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离
10、子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等等癌痛的评估癌痛的评估l癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提l癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、常规、量化、全面、动态评估动态评估”的原则的原则癌痛评估常规评估癌痛评估常规评估癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者 有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应 的病历记录。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆的病历记录。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆 发性发作的原因，例如需要特殊
11、处理的病理发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理 性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所 引起的疼痛。引起的疼痛。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果一次口服34片，止痛效果也不会继续增加；当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定而吗啡止痛效果好，副作用少，无极量，可随时加量；5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。
12、癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等癌痛的治疗方法包括病因治疗(如抗癌治疗)、药物止痛治疗和非药物治疗药物活性成分与纤维素基质紧密结合；(4)个体化给药指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。最初解决疼痛不影响睡眠（即增加无痛睡眠时间）为目标；考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量NSAID类药物应用进展重新评估引起恶心的原因和严重程度抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生（1）轻度疼痛有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠如
13、果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估l 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近量化评估疼痛时，应当重点评估最近2424小时内患者最小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度l 癌痛量化评估通常使用三种方法癌痛量化评估通常使用三种方法 l 1.1.数字分级法数字分级法(NRS(NRS）l
14、 2.2.面部表情评估量表法面部表情评估量表法l 3.3.主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)癌痛量化评估数字分级法癌痛量化评估数字分级法(NRS)(NRS)使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估。使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用将疼痛程度用010010个数字依次表示，个数字依次表示，0 0表示无疼痛，表示无疼痛，1010表示表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者你的疼痛有多严重？程度的数字，或由医护人员询问患者你的疼痛有多严重？由医护人员根
15、据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为疼痛对应的数字将疼痛程度分为 轻度疼痛（轻度疼痛（1313）中度疼痛（中度疼痛（4646）重度疼痛（重度疼痛（710710）疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表 癌痛量化评估面部表情评分法癌痛量化评估面部表情评分法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面面部表情疼痛评分量表部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言
16、或文化差异或其他交流障碍的患者异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表 无痛 剧痛癌痛量化评估主诉疼痛程度分级法癌痛量化评估主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类中度、重度三类（1 1）轻度疼痛有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠轻度疼痛有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干扰无干扰（2 2）中度疼痛疼痛明显，不能忍受，要求服用镇）中度疼痛疼痛明显，不能忍受，要求服用镇 痛药物，睡眠受干扰痛药物，睡眠受干扰（3 3）重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药）重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受
17、，需用镇痛药 物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被 动体位动体位癌痛评估癌痛评估全面评估全面评估 癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如如精神病史，药物滥用史精神病史，药物滥用史)等等 全面评估通常使用全面评估通常使用简明
18、疼痛评估量表简明疼痛评估量表(BPI)(BPI)，评估，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗化目标，进行个体化的疼痛治疗 癌痛评估癌痛评估动态评估动态评估l 癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变癌痛动态评估是指持续、动态评估癌
19、痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等的不良反应等l 动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化度及病情变化l 居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础主诉疼痛程度分级法(VRS)无干扰换用 另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情
20、例如吗啡即释片初始剂量515 mg，q4h口服；考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量测定的用药后24h皮肤存药量为吸收量的36%，指示组织、血浆和皮肤共同构成了稳定血药浓度的储池。癌痛规范化治疗注意事项不推荐使用的阿片类药包括哌替啶、阿片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。滴定缓泻剂剂量至按需最大量（番泻叶+多库酯，4片bid），目标是保证每12天有一次非用力的肠运动。或枸橼酸镁每日80g口服。如果给予阿片类药物起始剂量后镇静进展或持续超过1周疼痛不能控制，按3050%比例增加剂量；药物活性成分与纤维素基质紧密结合；头晕、嗜睡、恶心呕吐、共济失调、精神
21、错乱皮质类固醇激素，可用以减轻周围神经水肿和压迫以及颅高压等情况，并能改善心情和刺激食欲。哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛主诉疼痛程度分级法(VRS)从无创伤和低危险性方法开始，然后再考虑有创伤和高危险性方法；避免了即释制剂血药浓度曲线呈波浪形大幅波动，对持续缓解癌痛、减少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具有重要意义。癌痛的治疗癌痛的治疗（一）治疗原则（一）治疗原则癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛
22、及治疗带来的心预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量理负担，以期最大限度地提高患者生活质量（二）治疗方法（二）治疗方法癌痛的治疗方法包括病因治疗癌痛的治疗方法包括病因治疗(如抗癌治疗如抗癌治疗)、药物止痛、药物止痛治疗和非药物治疗治疗和非药物治疗药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则 根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下 （1）口服给药口服为最常见的给药途径 （2）按阶梯用药指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强
23、阿片类药物 （3）按时用药指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理 药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则(4)个体化给药指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，个体化给药指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性
24、质，考虑联合用药可能性疼痛的性质，考虑联合用药可能(5)注意具体细节注意具体细节:对使用止痛药的患者要加强监护，密对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量镇痛药物选择与使用方法镇痛药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体
25、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果效果(1)(1)非甾体类抗炎药物是癌痛治疗的基本药物，具有止痛和非甾体类抗炎药物是癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛用于缓解中、重度疼痛(2)(2)阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物 镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法非甾体类药非甾体类药l 常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括布洛芬，双氯芬酸，对乙酰
26、氨常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等基酚，吲哚美辛，塞来昔布等l 非甾体类抗炎药常见的不良反应有消化性溃疡、消化道出血、血小板非甾体类抗炎药常见的不良反应有消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关剂量及使用持续时间相关l 非甾体类抗炎药的日限制剂量为布洛芬非甾体类抗炎药的日限制剂量为布洛芬2400mg/d2400mg/d，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚2000mg/d2000mg/d，塞来昔布，塞来昔布400mg/d
27、400mg/dl 使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量剂量用于轻度癌痛的用于轻度癌痛的非阿片类药物非阿片类药物种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量m
28、g/4-6hmg/4-6h给药给药途径途径主要主要ADRADR推荐药物推荐药物阿司匹林阿司匹林 25025010001000口服口服胃肠功能紊乱、便血，血小胃肠功能紊乱、便血，血小板功能障碍、过敏等板功能障碍、过敏等主要药物主要药物扑热息痛扑热息痛500-1000500-1000口服口服肝、肾毒性肝、肾毒性布洛芬布洛芬200-400200-400口服口服胃肠道刺激、血小板减少胃肠道刺激、血小板减少吲哚美辛吲哚美辛25255050口服口服胃肠道刺激胃肠道刺激可选择药物可选择药物消炎痛控释片、消炎痛控释片、奈普生、高乌甲素、去痛片奈普生、高乌甲素、去痛片NSAIDNSAID类药应用中值得重视的问题
29、类药应用中值得重视的问题lNSAIDNSAID类药物滥用问题由于类药物滥用问题由于NSAIDNSAID类药物应用十分类药物应用十分广泛，比较容易非处方获取，因此广泛，比较容易非处方获取，因此NSAIDNSAID滥用的机会滥用的机会也可能相对较多。也可能相对较多。l与阿片类药物相比较，与阿片类药物相比较，NSAIDNSAID的止痛作用较弱，止的止痛作用较弱，止痛作用有剂量封顶效应痛作用有剂量封顶效应 “天花板天花板”效应。给药剂效应。给药剂量超过一定水平，镇痛疗效不再增加。量超过一定水平，镇痛疗效不再增加。l长期大剂量服用长期大剂量服用NSAIDNSAID发生消化道溃疡、血小板功发生消化道溃疡、
30、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加。能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加。NSAIDNSAID类药物应用进展类药物应用进展 限制限制NSAIDNSAID用量，据临床经验用量，据临床经验,将将NSAIDNSAID的上限的上限剂量限定为标准推荐用量的剂量限定为标准推荐用量的1.51.52.02.0倍。倍。新研制环氧化酶新研制环氧化酶2 2（COXCOX2 2）特异性抑制剂。）特异性抑制剂。大量研究证明，传统的大量研究证明，传统的NSAIDNSAID的治疗作用主要来自的治疗作用主要来自于药物对于药物对COXCOX2 2的抑制作用，而药物的不良反应则的抑制作用，而药物的不良反应则主要
31、是药物同时非选择性地抑制环氧化酶主要是药物同时非选择性地抑制环氧化酶1 1（COXCOX1 1）所致。因此，）所致。因此，COXCOX2 2特异性抑制剂具有与传特异性抑制剂具有与传统统NSAIDNSAID相同的抗炎止痛作用，但不良反应发生率相同的抗炎止痛作用，但不良反应发生率明显低于传统的明显低于传统的NSAIDNSAID。例如吗啡即释片初始剂量515 mg，q4h口服；非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上
32、的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。或枸橼酸镁每日80g口服。考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量清除半衰期较短，为4.患者服用药物后，消化液可逐层溶解、分离包被药片的各层，暴露出纤维基质与药物活性成分的混合物。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的1020%。其作用还包括抗焦虑、安定以及镇静作用。如果采用以上措施及试用几种阿片类药物后恶心仍持续存在在发热情况下，芬太尼等透皮帖剂应该慎用，因为由于吸收的增加使阿片类药物过量的风险加大。剂量滴定中患者是否对阿片耐受重新评估引起恶心的原因和严重程
33、度对吗啡的研究比较全面，阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗啡中毒；(5)注意具体细节:对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量奥施康定口服生物利用度为60%87%（首过效应影响小），个体差异小，镇痛强度是吗啡的2倍。例如吗啡即释片初始剂量515 mg，q4h口服；介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等克服普通控释药物达峰时间长，起效较慢的缺点；例如吗啡即释片初始剂量515 mg，q4h口服；新研制的COX2特异性
34、抑制剂包括Celecoxib(西乐葆)，Refecoxib(罗非昔布),Meloxicam(美洛昔康)，Lornoxicam(氯诺昔康)。研究结果显示，COX2特异性抑制剂在与传统NSAID止痛消炎作用相似的情况下，可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低54，消化道出血的危险性降低62。l阿司匹林阿司匹林(0.3g(0.3g片片)，一般，一般0.3g0.6g0.3g0.6g一次，每天一次，每天3434次；一次口服次；一次口服3434片，止痛效果也不会继续增加；肠溶片，止痛效果也不会继续增加；肠溶阿司匹林片胃刺激较小；赖氨匹林阿司匹林片胃刺激较小；赖氨匹林(赖氨酸阿司匹林赖氨酸阿司匹林)为针剂为针剂
35、(0.9g(0.9g支支)，肌注或静注成人每日，肌注或静注成人每日1212次，每次次，每次0.9g1.8g0.9g1.8g。l扑热息痛止痛、退热作用与阿司匹林一样，抗炎作扑热息痛止痛、退热作用与阿司匹林一样，抗炎作用不明显，胃肠道反应及肾毒性小，但大剂量可出现用不明显，胃肠道反应及肾毒性小，但大剂量可出现肝毒性。扑热息痛控释片肝毒性。扑热息痛控释片(泰诺林控释片泰诺林控释片)650mg)650mg片，片，一次服用一次服用2 2片，镇痛效果长达片，镇痛效果长达8 8小时。小时。l消炎痛临床上常用，消炎痛临床上常用，25mg25mg每每6868小时一次，小时一次，容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用
36、，消容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用，消炎痛栓剂可直肠给药。意施丁为消炎痛控释炎痛栓剂可直肠给药。意施丁为消炎痛控释片，片，25mg25mg早晚各一次，疗效持续早晚各一次，疗效持续1212小时。小时。l美舒宁是一种有新型抗炎、退热和镇痛活美舒宁是一种有新型抗炎、退热和镇痛活性的化合物，为高度选择性性的化合物，为高度选择性COX2COX2抑制剂，消抑制剂，消化道副作用较其他化道副作用较其他NSAIDNSAID小。用法成人小。用法成人100mg100mg，每日二次，餐后服用；或每日二次，餐后服用；或200mg200mg栓剂，直肠栓剂，直肠给药给药天两次。天两次。镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法阿
37、片类药物阿片类药物 目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等片、芬太尼透皮贴剂等 对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药必要时可自控镇痛给药用于中、重度癌痛的强用于中、重度
38、癌痛的强阿片类药物阿片类药物种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量mg/4-6hmg/4-6h给药给药途径途径主要主要ADRADR推荐药物推荐药物吗啡吗啡5 53030口服口服便秘、呕吐便秘、呕吐1010肌注肌注低血压、晕厥、缩瞳低血压、晕厥、缩瞳主要药物主要药物美散痛美散痛5-205-20口服口服便秘、恶心、呕吐便秘、恶心、呕吐1010肌注肌注呼吸抑制、蓄积而引起镇呼吸抑制、蓄积而引起镇静静哌替啶哌替啶5050100100口服口服恶心、呕吐、呼吸抑制、恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性可选择药物可选择药物丁丙诺啡、安侬痛、二氢吗啡酮、羟甲左马喃丁丙诺啡、安侬痛、二氢吗啡
39、酮、羟甲左马喃等等吗啡及其控、吗啡及其控、缓释制剂缓释制剂 吗啡为中枢阿片受体激动剂，诱导内源性吗啡为中枢阿片受体激动剂，诱导内源性内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉(如视、听及触觉等如视、听及触觉等)。其作用还包括抗焦虑、。其作用还包括抗焦虑、安定以及镇静作用。它的缓释或控释剂型已是安定以及镇静作用。它的缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越的药物。目前治疗癌痛的最优越的药物。l 推荐剂量是每次推荐剂量是每次5 510mg10mg，4 4小时小时1 1次，次，剂量
40、由小逐步增大。如给药后剂量由小逐步增大。如给药后4 4小时内不能止小时内不能止痛可按起始量增加痛可按起始量增加60%60%重复给药直至不痛，多重复给药直至不痛，多数病人数病人2424小时可测出需要量和固定量，长期小时可测出需要量和固定量，长期服药即按此给药。大多数病人每次服药即按此给药。大多数病人每次5 530mg30mg，每每4 4小时一次即可获较好的止痛效果。睡前可小时一次即可获较好的止痛效果。睡前可增加增加50%50%100%100%的剂量，使病人在半夜不需要的剂量，使病人在半夜不需要再吃药。再吃药。速释吗啡速释吗啡 有时治疗剧烈疼痛，推荐吗啡肌注、剂量为有时治疗剧烈疼痛，推荐吗啡肌注、
41、剂量为10mg10mg，肌注吗啡，肌注吗啡10mg10mg相当于相当于30mg30mg口服吗啡，就以相口服吗啡，就以相当于肌注剂量的口服吗啡作为起始剂量使用。用药当于肌注剂量的口服吗啡作为起始剂量使用。用药后立即对疼痛缓解作出评价，直至选出合适的剂量，后立即对疼痛缓解作出评价，直至选出合适的剂量，完全控制疼痛。完全控制疼痛。吗啡合剂吗啡合剂(Brompton(Brompton合剂合剂)配方，盐酸吗啡配方，盐酸吗啡15 15 mg+mg+可卡因可卡因100mg+90%100mg+90%乙醇乙醇2m1+2m1+糖浆糖浆4m14m1再加氯仿水再加氯仿水至至15m115m1，用法是每，用法是每4 4小
42、时一次，每次小时一次，每次1520 m11520 m1。可调。可调整吗啡剂量，直至产生满意镇痛效果。据报道该合整吗啡剂量，直至产生满意镇痛效果。据报道该合剂有效率约剂有效率约90%90%，并在调整好吗啡剂量后可持续使用，并在调整好吗啡剂量后可持续使用数月至数年。数月至数年。l 利用利用先进的制药工艺先进的制药工艺（CONTINCONTINTMTM），保证，保证了了其其成为真正持续平稳镇痛的口服吗啡制剂成为真正持续平稳镇痛的口服吗啡制剂 原理是原理是将药物活性成分与纤维素基质制成对水将药物活性成分与纤维素基质制成对水及其它溶剂具有选择水溶性的混合物。药物活及其它溶剂具有选择水溶性的混合物。药物活
43、性成分与纤维素基质紧密结合；再包被以蜡质性成分与纤维素基质紧密结合；再包被以蜡质层并压制成片，表面进一步包被外衣。层并压制成片，表面进一步包被外衣。美施康定美施康定 患者服用药物后，消化液可逐层溶解、患者服用药物后，消化液可逐层溶解、分离包被药片的各层，暴露出纤维基质与药物分离包被药片的各层，暴露出纤维基质与药物活性成分的混合物。药物经渗透作用按等量稳活性成分的混合物。药物经渗透作用按等量稳定释放并为小肠所吸收。避免了即释制剂血药定释放并为小肠所吸收。避免了即释制剂血药浓度曲线呈波浪形大幅波动，对持续缓解癌痛、浓度曲线呈波浪形大幅波动，对持续缓解癌痛、减少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具减
44、少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具有重要意义。有重要意义。l 常规初始剂量为每常规初始剂量为每1212小时小时30mg30mg，观察，观察1 12 2天疼痛无缓解时可根据需要进行个体剂量天疼痛无缓解时可根据需要进行个体剂量滴定，每滴定，每2424小时一次，每次按小时一次，每次按3050%3050%剂量逐渐剂量逐渐递增，直到疼痛缓解。滴定的维持剂量是其递增，直到疼痛缓解。滴定的维持剂量是其能完全控制疼痛达能完全控制疼痛达1212小时的剂量。注意点个小时的剂量。注意点个体化用药要遵循体化用药要遵循TIMETIME原则。原则。羟考酮控释片羟考酮控释片 羟考酮是从生物碱蒂巴因提取的半合羟考酮是从生
45、物碱蒂巴因提取的半合成阿片类止痛药，为纯阿片受体激动剂，无成阿片类止痛药，为纯阿片受体激动剂，无封顶效应。奥施康定是其盐酸控释片，具有封顶效应。奥施康定是其盐酸控释片，具有独特的制片技术（独特的制片技术（ACROCONTINTMACROCONTINTM）即将羟考）即将羟考酮先由一层疏水乙酰聚合物所包被；形成的酮先由一层疏水乙酰聚合物所包被；形成的药物颗粒药物颗粒:与高腊状的疏水性高饱和脂肪层与高腊状的疏水性高饱和脂肪层混合；形成大颗粒并制成片剂。混合；形成大颗粒并制成片剂。ACROCONTINTMACROCONTINTM技术保证奥施康定双相释放和吸收技术保证奥施康定双相释放和吸收即释相部分药物
46、快速释放即释相部分药物快速释放控释相其余药物精确、缓慢释放控释相其余药物精确、缓慢释放克服普通控释药物达峰时间长，起效较慢的缺点；克服普通控释药物达峰时间长，起效较慢的缺点；长久维持有效、平稳的血药浓度。长久维持有效、平稳的血药浓度。奥施康定口服生物利用度为奥施康定口服生物利用度为60%87%（首过效应影响小），个体差异小，镇痛强（首过效应影响小），个体差异小，镇痛强度是吗啡的度是吗啡的2倍。一般起始倍。一般起始10mg q12h 口服，口服，用药用药1.62天内可达稳态血药浓度，如疼痛天内可达稳态血药浓度，如疼痛控制则维持；疼痛不能控制，按控制则维持；疼痛不能控制，按3050%比例比例增加剂
47、量；需要减量，按增加剂量；需要减量，按3050%比例递减。比例递减。药物吸收呈双相吸收峰，药物吸收呈双相吸收峰，38%38%的羟考酮的羟考酮即刻释放快速吸收迅速镇痛（即刻释放快速吸收迅速镇痛（1 1小时以内），小时以内），62%62%的羟考酮缓慢释放慢速吸收持续镇痛的羟考酮缓慢释放慢速吸收持续镇痛（1212小时）。清除半衰期较短，为小时）。清除半衰期较短，为4.54.5小时；小时；主要代谢物为去甲羟考酮和主要代谢物为去甲羟考酮和3 3葡萄糖醛酸甙，葡萄糖醛酸甙，虽具药理活性，但量少，对临床影响甚微，虽具药理活性，但量少，对临床影响甚微，因此未出现吗啡的幻觉、谵妄副反应。因此未出现吗啡的幻觉、谵
48、妄副反应。芬太尼缓释透皮贴剂芬太尼缓释透皮贴剂 芬太尼为低分子量(334.6)，高脂溶性又具水溶性的药物。是与阿片受体有高亲和力和选择性的纯激动剂。其镇痛强度约为吗啡的75100倍，盐酸哌替啶的1000倍。与其它强效阿片受体激动药一样，芬太尼镇痛浓度与血浆浓度密切相关，但也存在着明显的个体差异，镇痛作用有耐受性，但无封顶效应。多瑞吉为芬太尼经皮控释吸收系统。通多瑞吉为芬太尼经皮控释吸收系统。通过外贴皮肤独特的给药方式来稳定释放芬太过外贴皮肤独特的给药方式来稳定释放芬太尼入血，尼入血，7272小时绝对生物利用度为小时绝对生物利用度为92%92%。在。在血液中，芬太尼的血浆蛋白血液中，芬太尼的血浆
49、蛋白(白蛋白、糖蛋白蛋白、糖蛋白、脂蛋白白、脂蛋白)结合率高结合率高(84%)(84%)，表观分布容积，表观分布容积很大很大(200L)(200L)。在首次使用贴剂后在首次使用贴剂后612612小时，逐步开小时，逐步开始出现镇痛作用，一般始出现镇痛作用，一般2424小时达峰浓度，且小时达峰浓度，且在整个在整个7272小时期间保持稳定。测定的用药后小时期间保持稳定。测定的用药后24h24h皮肤存药量为吸收量的皮肤存药量为吸收量的36%36%，指示组织、，指示组织、血浆和皮肤共同构成了稳定血药浓度的储池。血浆和皮肤共同构成了稳定血药浓度的储池。适于进食困难、严重恶心呕吐或便秘的癌症适于进食困难、严
50、重恶心呕吐或便秘的癌症疼痛患者。疼痛患者。癌痛量化评估数字分级法(NRS)关于药物依赖性的诊断，WHO的标准为具有以下6种现象中的3种以上者可诊断为药物依赖与阿片类药物相比较，NSAID的止痛作用较弱，止痛作用有剂量封顶效应“天花板”效应。疼痛不能控制，按3050%比例增加剂量；6g一次，每天34次；5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的1020%。药物止痛治疗原则反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反应
