1、.1癫痫发作与癫痫综合征癫痫发作与癫痫综合征大头医生大头医生编辑整理.2英文名称英文名称seizure and epileptic syndromes.3别名别名癫痫发作与癫痫综合症.4类别类别神经内科/癫痫.5ICD号号G40.3.6概述概述 癫痫(epilepsy)是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征，是发作性意识丧失的常见病因。癫痫并非独立疾病，而是一组疾病或综合征。癫痫一词来源于古希腊语，指临床反复发作的肢体抽动或惊厥。在脑电图技术出现前的38年，Jackson(1886)就提出癫痫是“高度不稳定的脑细胞群突然暂时过度放电”所致。德国精神病学家
2、Hens Berger(1924)首次在人头皮上记录脑电活动，证明了Jackson预言的癫痫定义。.7概述概述 癫痫在祖国医学中称之为“痫症”，早在公元前4世纪就有记载，如扁鹊的难经曾描述“狂癫之病何以别之?癫疾始发，意不乐、僵仆、直视”。19世纪末期西洋医学传入我国。将传统医学中癫和痫这两个概念不同的征候名称合二为一，用来翻译Epilepsy称之为“癫痫”。痫性发作(seizure)是指每次发作或每种发作的短暂过程，是神经元异常地、过度地、有时出现的发放，引起一过性脑功能障碍所产生的症状，患者可有一种或几种类型的痫性发作。.8概述概述发放(discharge)是一过性神经元异常电活动。发作与
3、发放不应与癫痫相混。发放为发作的病理生理基础，而发作并不一定是癫痫。脑神经元异常放电(discharge)是癫痫发作的病理生理基础，因脑病变及放电起源部位不同，癫痫发作可表现运动、感觉、意识、精神、行为和自主神经等功能异常。无异常放电不属于癫痫发作，但痫性发作不一定就是癫痫，如热性惊厥不属于癫痫发作。统计资料证实，25%的痫性发作患者一生中只有一次发作，正常人因感冒、发热、电解质紊乱、药物过量、长期饮酒戒断、睡眠不足及心理压力等有时可偶发一次痫性发作，但不能诊断为癫痫。.9流行病学流行病学 癫痫的流行病学调查因调查范围、对象和诊断而有较大的差别。尤其是诊断标准，如是否包括热性惊厥、单次发作等对
4、调查结果有较大影响。癫痫是神经系统常见疾病之一，患病率仅次于脑卒中，但家庭及社会承受的负担明显大于脑卒中。人群年发病率为50/10万70/10万，患病率约5，儿童患病率约12.5，发达国家患病率3.520.0，平均9.2；发展中国家2.337.0，平均11.9。坦桑尼亚的坦噶尼喀地区高达15(1965)，最低为2.9(荷兰，1974)及美国Michigan州为2.1(1936)。.10流行病学流行病学 WHO与我国合作的流行病学调查(2001)显示，我国癫痫终身患病率为7，其中近5年内仍有发作的活动性癫痫患病率为5.4，推算我国约有900万人罹患癫痫，活动性癫痫患者约600万，每年有65万70
5、万新发病患者。国内六城市发病率调查为每年37/10万(1982)。1981年四川医学院的调查资料为每年35/10万。而黄松列等(1987)的资料，发病率为每年7.4/10万。刘兴华等(1990)的资料为每年7.6/10万。我国其他学者癫痫流行病学研究(表1)，发病率和患病率各家相差较大，可能因患者及家属回避病情，担心影响工作或婚姻等。.11流行病学流行病学 癫痫的发病率与年龄有关，反映不同年龄有好发病因。一般认为1岁以内患病率最高，其次为110岁。以后逐渐降低。我国六城市流行病学调查，癫痫的患病年龄在儿童及青年组随年龄增长而增高，至中年组最高，然后下降。世界上绝大多数报道均为男性多于女性，男女
6、之比为1.1 11.4 1。我国为1.15 11.7 1。门诊病人男女之比为2 1。但亦有女性稍多于男性的报道，如英国三岛(1960)、挪威(1961)、哥伦比亚及丹麦。.12流行病学流行病学目前对其差异的原因尚不清楚，通常认为男性患癫痫的比例较高与他们的职业以及接触社会性致痫因素，如头部外伤、乙醇类有关。亦有学者认为，女性患者到医院就诊率较男性患者为低是男性癫痫患者较女性为高的原因之一。种族患病率无明显差异。仅云南基诺族的患病率为161.25/10万，低于全国的患病率，可能与该族人数很少有关。Shamansky和Glaser(1979)的研究发现美国黑人儿童期患癫痫的危险性要比白人儿童大，在
7、15岁时每千人中其累积危险性分别为：.13流行病学流行病学黑人男孩19.63，黑人女孩19.51，白人男孩9.53，白人女孩9.0。在控制年龄和种族以后，他们发现社会经济地位较低的居住区癫痫发病率略高。癫痫缓解的定义是5年无发作，以及停药5年无发作。癫痫并非终身不愈的疾病。英国对一组患者随访10年，原发性癫痫36%缓解，症状性癫痫为14%，随访20年分别为47%及30%。Annergers报道诊断为癫痫后5年已有42%缓解，10年为65%，20年为76%，最终3/4长期缓解。国内报道缓解率为39%。患者一旦缓解，复发并不常见，仅30%有复发的可能。.14流行病学流行病学 国内六城市调查的死亡率
8、为9/10万。Zielinski报道1969年华沙癫痫的死亡率为7.8/10万，如将癫痫作为死亡原因，则降至1.0/10万。除癫痫持续状态外，癫痫患者一般不会突然死亡，即使癫痫持续状态死亡，也不一定是由癫痫本身所致，因为许多癫痫持续状态是由脑出血、外伤、脑肿瘤等引起，因此，癫痫患者死亡证明，在任何国家都可能是不可靠的，即癫痫的死亡率在某种意义上不能反映疾病的严重程度。国内张葆樽等(1993)调查3593例癫痫患者自然病史，病程不足半年为6l例(1.7%)，半年为203例(5.6%)，1.5年为552例(15.4%)，不足5年为625例(17.4%)，超过10年为2152例(59.9%)，病程1
9、0年以上近60%，可见癫痫病程之迁延。.15流行病学流行病学该组患者以青少年为主，30岁前患病，占66.4%，平均发病年龄小于20岁；该组转归是：完全控制(5年以上未发作)273例(7.6%)，基本控制(1年以上未发作)683例(19.0%)，好转84例(2.3%)，无变化2 185例(60.8%)，加重368例(10.3%)。唐章龙等对405例癫痫患者进行8年追踪观察，41.0%的病人发作得到控制，其中系统治疗为49.6%，间断治疗21.0%，未治疗自然缓解20.0%。25.9%患者有并发症或后遗症。.16病因病因 癫痫病因极其复杂，可分四大类，并存在多种影响发病的因素：1.特发性(idio
10、pathic)癫痫及癫痫综合征 可疑遗传倾向，无其他明显病因，常在某特殊年龄段起病，有特征性临床及脑电图表现，诊断标准较明确。并非临床上查不到病因就是特发性癫痫。2.症状性(symptomatic)癫痫及癫痫综合征 是各种明确的或可能的中枢神经系统病变影响结构或功能等，如染色体异常、局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些系统性疾病所致。.17病因病因近年来神经影像学技术的进步和广泛应用，特别是癫痫功能神经外科手术的开展，已可查出症状性癫痫及癫痫综合征病人的神经生化改变。(1)局限性或弥漫性脑部疾病：先天性异常：胚胎发育中各种病因导致脑穿通畸形、小头畸形、先天性脑积水、胼胝体缺如及大脑皮质发育不全，围
11、生期胎儿脑损伤等。获得性脑损伤：某些临床事件如脑外伤后癫痫发生率为20%，颅脑手术后为10%50%，脑卒中后为4%20%，颅内感染后为30%80%，急性酒精中毒为24%。.18病因病因 产伤：新生儿癫痫发生率约为1%，分娩时合并产伤多伴脑出血或脑缺氧损害，新生儿合并脑先天发育畸形或产伤，癫痫发病率高达25%。炎症：包括中枢神经系统细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体感染及AIDS神经系统并发症等。脑血管疾病：如脑动静脉畸形、脑梗死和脑出血等。颅内肿瘤：原发性肿瘤如神经胶质瘤、脑膜瘤癫痫发生率约10%，脑转移瘤约30%。遗传代谢性疾病：如结节性硬化、脑-面血管瘤病、Tay-Sachs病、苯丙酮酸尿症
12、等。.19病因病因 神经系统变性病：如Alzheimer病、Pick病等，约1/3的患者合并癫痫发作。(2)系统性疾病：缺氧性脑病：如心搏骤停、CO中毒、窒息、N2O麻醉、麻醉意外和呼吸衰竭等可引起肌阵挛性发作或全身性大发作。代谢性脑病如低糖血症最常导致癫痫，其他代谢及内分泌障碍如高糖血症、低钙血症、低钠血症，以及尿毒症、透析性脑病、肝性脑病和甲状腺毒血症等均可导致癫痫发作。心血管疾病：如心脏骤停、高血压脑病等。.20病因病因 热性惊厥：婴幼儿热性发作可导致颞叶海马神经元缺失和胶质增生，称Ammon角硬化，尸检发现，无癫痫发作者海马硬化发生率为9%10%，有癫痫史达30%；热性发作导致海马硬化
13、是颞叶癫痫继发全身性发作，并成为难治性癫痫的重要病因。子痫。中毒：如酒精、醚、氯仿、樟脑、异烟肼、卡巴唑等药物及铅、铊等重金属中毒。3.隐源性(cryptogenic)癫痫 较多见，临床表现提示症状性癫痫，但未找到明确病因，可在特殊年龄段起病，无特定临床和脑电图表现。.21病因病因 4.状态关联性癫痫发作(situation related epileptic attack)发作与特殊状态有关，如高热、缺氧、内分泌改变、电解质失调、药物过量、长期饮酒戒断、睡眠剥夺和过度饮水等，正常人也可出现。发作性质虽为痫性发作，但去除有关状态即不再发生，故不诊断癫痫。5.与病因相关的影响因素(1)年龄：多种
14、特发性癫痫外显率与年龄有密切关系，如婴儿痉挛症多在1岁内起病，儿童失神癫痫多在67岁发病，肌阵挛癫痫多于青少年期起病。.22病因病因60%80%癫痫患者初发年龄在20岁前，各年龄组病因不同(表2)。(2)睡眠与觉醒周期：与癫痫发作密切相关，如婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作；良性中央回-颞叶癫痫在睡眠中发作，颞叶癫痫天间常表现精神运动发作，夜间睡眠多发生全面性强直-阵挛发作(GTCS)；GTCS常在清晨刚醒时发生，持续睡眠剥夺可诱发癫痫发作。(3)内环境改变：如内分泌改变、电解质失调及代谢改变等可能影响癫痫阈值，许多状态关联性癫痫发作的诱因可能通过改变机体内环境引起癫痫阈值降低，诱发癫痫发作，如少
15、数病人仅在月经期(经期性癫痫)或妊娠早期发作(妊娠性癫痫)。.23病因病因非特异性诱发因素如缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱等都可诱发发作，过度换气可诱发失神发作，过度饮水可诱发GTCS，闪光可诱发肌阵挛发作等。(4)脑功能状态：大脑在不同功能状态下致痫敏感性不同，如某些癫痫仅在睡眠某阶段发作，提高警觉性和注意力可防止惊吓性癫痫发作。.24发病机制发病机制 1.遗传因素 单基因或多基因遗传均可引起痫性发作，已知150种以上少见的基因缺陷综合征，表现癫痫大发作或肌阵挛发作，其中常染色体显性遗传病约25种，如结节性硬化、神经纤维瘤病等，常染色体隐性遗传病约100种，如家
16、族性黑矇性痴呆、类球状细胞型脑白质营养不良等，以及20余种性染色体遗传基因缺陷综合征。(1)遗传易感性：在癫痫发病中起重要作用，特发性癫痫患者的近亲患病率(2%6%)明显高于一般人群(0.5%1%)，一级亲属癫痫发病率是对照组一级亲属的45倍。.25发病机制发病机制特发性癫痫遗传方式不同，如儿童期失神癫痫为常染色体显性遗传，特发性婴儿痉挛症为常染色体隐性遗传。遗传仅影响癫痫预致性，外显率受年龄限制，如儿童失神癫痫脑电图以3周/s棘慢波综合为特征，40%以上的患儿同胞在适龄(516岁)时出现同样的EEG异常，其中仅1/4出现临床发作；症状性癫痫患者近亲患病率为1.5%，也高于正常人，也有罹患癫痫
17、预致性；某些症状性癫痫如高热惊厥和结节性硬化症本身即是遗传性疾病。Lennox(1951)调查423l例癫痫患者，特发性癫痫家族的发病率及症状性癫痫发作均显著高于一般人群，前者高于后者，近亲高于远亲。.26发病机制发病机制据Schulte、Rosanoff和Lennox等调查553对孪生子，癫痫患病一致性单卵孪生子为57%(106/186)，双卵孪生子为9%(33/367)。有报告单卵双胎儿童失神和全面性强直-阵挛发作(GTCS)一致率为100%。Lennox和Gibbs调查，癫痫患者近亲脑波异常率达60%，但临床发作仅为2.4%。遗传因素可导致特殊类型癫痫，影响癫痫阈值，临床常见的脑炎、外伤
18、等仅在有遗传倾向病人导致癫痫发作，GTCS、高热惊厥等都可能是遗传因素决定的癫痫阈值降低所致。.27发病机制发病机制 (2)遗传因素通过多种途径影响癫痫发作：有家族史的特发性癫痫患者可因遗传因素降低个体痫性发作阈值；遗传病基因调控是引起癫痫的原因，如进行性肌阵挛性癫痫等；目前已克隆多种常染色体显性遗传的特发性癫痫基因，均编码离子通道蛋白，如家族性夜间发作性额叶癫痫是位于20q13.2编码配体门控钙离子通道的基因(CHRNA4)突变，导致编码产物神经元烟碱型乙酰胆碱受体(nAchRs)-4亚单位功能受损，突变受体通道钙离子内流减少，突触前末梢释放抑制性神经递质GABA亦减少，突触抑制功能降低引发
19、癫痫发作；青年肌阵挛癫痫(JME)位点在6p21.3区(EJM1)，呈常染色体显性遗传，外显率70%；良性家族性新生儿癫痫(BFNC)基因在20q13.2(EBN1)和8q(EBN2)，EBN1外显率高，呈常染色体显性遗传。.28发病机制发病机制Unverricht Lundborg型进行性肌阵孪癫痫位点在21q22(EPM1)等。(3)基因图谱(gene mapping)研究：癫痫综合征临床表现及遗传方式复杂，许多基因突变导致的遗传病可产生症状性癫痫，各类癫痫遗传方式、致病基因及其蛋白产物还不清楚，特发性癫痫遗传易感性的物质基础迄今尚未确定。1981年首次提出是否存在癫痫基因问题，开始进行反
20、向遗传学(reverse genetics)研究，即未鉴定突变基因的蛋白产物前，先用各类标志物进行遗传家系连锁分析(linkage analysis)或癫痫人群关联分析(association analysis)，最终查明未知癫痫基因染色体定位、基因克隆和鉴定蛋白产物，预期这一研究将会取得较大进展。.29发病机制发病机制 (4)候选基因研究：对人类及实验性癫痫动物模型研究确定，癫痫发病机制涉及某些蛋白质如神经递质、神经肽及其代谢酶、受体、离子泵及离子通道等异常。不少基因已分离克隆，并在染色体上定位，这些基因位点内部及其周围多态性座位，可作为筛查癫痫家系的遗传标志，称为候选基因。此研究目的是寻找
21、导致癫痫的缺陷基因蛋白产物，若动物实验怀疑某种蛋白质缺陷可能与癫痫发病机制有关，则编码该蛋白质的基因座位应与未知的癫痫基因相同，也可在家系连锁分析中观察编码该蛋白质基因与致病基因的连锁程度。.30发病机制发病机制作为候选基因的条件必须是已被克隆、鉴定、染色体定位、并已合成其编码蛋白者。(5)实验性癫痫遗传学研究：目前已克隆各类谷氨酸受体、神经营养因子、核内早期即刻反应基因(c-fos/c-jun)和应激基因如热休克蛋白等，并与癫痫易感性关系作了大量分子水平研究。用cDNAs人工定点突变方法对钾通道失活和谷氨酸受体离子选择性进行结构-功能分析，证明某些特异性碱基突变可改变通道功能，引起高度兴奋状
22、态。2.正常人可因电刺激或化学刺激诱发癫痫发作，提示正常脑具有产生发作的解剖-生理基础，易受各种刺激触发。.31发病机制发病机制一定频率和强度电流刺激可使脑产生病性放电(seizure discharge)，刺激停止后仍持续放电，导致全身强直性发作；刺激减弱后只出现短暂后放电，若有规律地重复(甚至可能每天仅1次)刺激，后放电间期和扩散范围逐渐增加，直至引起全身性发作，甚至不给任何刺激也可自发地出现点燃(kin-dling)导致发作。癫痫特征性变化是脑内局限区域许多神经元猝然同步激活50100ms，而后抑制，EEG出现一次高波幅负相棘波放电，紧跟一个慢波。局限区神经元重复同步放电数秒钟可出现单纯
23、部分性发作，放电经脑扩散持续数秒至数分钟，可出现复杂部分性或全身性发作。.32发病机制发病机制 3.电生理及神经生化异常 神经元过度兴奋可导致异常放电，用细胞内电极描记癫痫动物模型大脑皮质过度兴奋发现，神经元动作电位暴发后出现连续去极化和超极化，产生兴奋性突触后电位(EPSP)和去极化飘移(DS)，使细胞内Ca2 和Na 增加，细胞外K 增加，Ca2 减少，出现大量DS，并以比正常传导快数倍的速度向周围神经元扩散。生化研究发现，海马和颞叶神经元去极化时可释放大量兴奋性氨基酸(EAA)及其他神经递质，激活NMDA受体后，大量Ca2 内流，导致兴奋性突触进一步增强。.33发病机制发病机制痫性病灶细
24、胞外K 增加可减少抑制性氨基酸(IAA)释放，降低突触前抑制性GABA受体功能，使兴奋性放电易于向周围和远隔区投射。癫痫灶自孤立放电向发作移行时，DS后抑制消失被去极化电位取代，邻近区及有突触连接的远隔区内神经元均被激活，放电经皮质局部回路、长联合通路(包括胼胝体通路)和皮质下通路扩散。局灶性发作可在局部或全脑扩散，有些迅速转为全身性发作，特发性全面性癫痫发作的产生可能通过广泛网状分支的丘脑皮质回路实现。.34发病机制发病机制 4.癫痫发作可能与脑内抑制性神经递质如氨基丁酸(GABA)突触抑制减弱，兴奋性递质如N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体介导谷氨酸反应增强有关。抑制性递质包括单胺类(
25、多巴胺、去甲肾上腺上腺上腺素、5-羟色胺)和氨基酸类(GABA、甘氨酸)。GABA仅存在于CNS，脑中分布较广，黑质和苍白球含量最高，是CNS重要的抑制性递质。癫痫促发性递质包括乙酰胆碱和氨基酸类(谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸)。CNS突触的神经递质受体和离子通道在信息传递中起重要作用，如谷氨酸有3种受体：.35发病机制发病机制红藻氨酸(KA)受体、使君子氨酸受体和N-甲基-D-天冬氨酸型(NMDA)受体。痫性发作时谷氨酸蓄积，作用于NMDA受体和离子通道，使突触过度兴奋，是导致癫痫发作主要原因之一。内源性神经元暴发放电通常为电压依赖性钙电流增强，有些局灶性癫痫主要由于丧失抑制性中间神经元，海马硬
26、化可能因存活神经元间形成异常返归兴奋性连接导致癫痫，失神性发作可能由于丘脑神经元电压依赖性钙电流增强，发生皮质弥漫同步棘-慢波活动。抗痫药正是作用于上述机制，如苯妥英（苯妥英钠）、卡马西平、苯巴比妥和丙戊酸都通过阻断电压依赖性钠通道减少高频重复放电，不影响单个动作电位；苯巴比妥和苯二氮卓类增强GABA介导的抑制，乙琥胺阻断神经元低阈值短暂钙电流，非氨酯降低兴奋性递质作用，拉莫三嗪减少谷氨酸释放和影响电压依赖性钠通道，稳定神经元膜等。.36发病机制发病机制 5.病理形态学异常与致痫灶 应用皮质电极探查放电的皮质痫性病灶，发现不同程度胶质增生、灰质异位、微小胶质细胞瘤或毛细血管瘤等。电镜可见痫性病
27、灶神经突触间隙电子密度增加，标志突触传递活动的囊泡排放明显增多。免疫组化法证实致痫灶周围有大量活化的星形细胞，改变神经元周围离子浓度，使兴奋易于向周围扩散。.37临床表现临床表现 癫痫的症状多种多样。大多数患者在发作间期全然无症状和体征；特殊病因的癫痫可以有原发病的症状和体征。下面仅介绍常见的不同类型癫痫发作的特征性症状。1.强直-阵挛发作 强直-阵挛发作又称大发作，系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。按国际癫痫发作分类标准，放电范围一开始就双侧同步波及全脑，没有局限性放电，主要指原发性癫痫。其病因比较复杂，75%80%的患者找不出确切病因。在已知病因中，以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。.38临床
28、表现临床表现目前已认识到患者的双亲及兄弟姐妹中惊厥及异常脑电图发生率明显高于正常人，可能属常染色体显性遗传，伴有不完全的外显率，也可能为大脑某种生化代谢的缺陷所致。此型癫痫可因闪光、声音刺激等诱发，过劳、过食、饥饿、情绪波动、感染、手术等因素可加重发作。月经初潮和经期有发作加重的趋势，这可能与经期黄体酮减少有关，黄体酮具有抗惊厥作用，也可能与经期脑细胞内外水分分布改变有关。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，男女无明显差异，是各种癫痫中最常见的发作类型。.39临床表现临床表现其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘慢波综合，每次棘慢波综合可
29、伴有肌肉跳动。2.单纯部分发作 单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。这些症状也可出现于复杂部分发作(精神运动性发作)中，其根本区别在于后者伴有意识障碍。单纯部分发作是半球损害的症状，约50%的患者CT扫描有异常表现，损害既可是静止的，也可是进展的。.40临床表现临床表现大宗病例分析，其病因中产期并发症占首位，约占25%左右，其他依次是外伤、肿瘤及颅内感染的后遗症等。年龄不同，其病因差别也较大，在婴幼儿及儿童，产期损伤为主，在中老年人，则需注意排除肿瘤和脑血管意外。不管病因及病理生理过程如何，其发作表现取决于皮质损害的部位
30、及功能，并以此可分为四组：伴运动症状者；伴躯体感觉或特殊感觉症状者；伴自主神经症状和体征者；伴精神症状者。3.复杂部分发作 复杂部分发作习惯上又称精神运动发作，与具有简单症状的部分发作比较，伴有意识障碍是其主要特征，意识障碍可先于或晚于单纯部分发作的症状与体征。.41临床表现临床表现除意识障碍外，可不伴其他表现，也可只表现为自动症。临床上复杂部分发作的各种形式，精神行为的异常常混合在一起，给诊断和处理造成一定的困难。复杂部分发作患者经颞叶手术切除的标本证明，约50%的患者中颞硬化，海马区有神经细胞丧失，纤维细胞、胶质细胞增生或萎缩等改变。此外还可见到颞叶边缘系统的局限性病变，如脑膜瘢痕、挫伤或
31、脓肿的残迹、血管异常、神经胶质瘤、错构瘤、结节性硬化等，其中以胶质瘤最多。有的脑组织异常轻微或无组织学改变。.42临床表现临床表现约25%的患者CT扫描可显示局部的异常，特别在那些起病年龄已超过30岁的患者，CT局部异常者更多。本型发作无明显性别差异，起病年龄则在各癫痫类型中较晚。约50%的患者有先兆，最常表现为恐惧；腹部有上升的异常感觉，麻木及视觉障碍等。先兆多在意识丧失前或即将丧失时发生，故发作后患者仍能回忆。4.失神发作 失神发作又称小发作，其典型表现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状。长期以来，人们将不典型失神发作、肌阵挛发作、失张力发作、单纯部分发作统称小发作，现在大多数学者已
32、不再用小发作这个术语，以避免与失神发作相混淆。.43临床表现临床表现 长期以来，人们一直争论其由获得性因素起病还是由遗传决定。临床和动物实验证明，大脑皮质、丘脑和中脑的结构性损害能引起棘慢波放电及失神样的行为，另外，约有少于10%的患者有CT扫描的异常，5%25%的患者有轻微而非进展性的局灶性神经系统异常，但毕竟大多数患者不能用获得性损伤来解释。鉴于此型发作的起病和终止的年龄，对药物的反应及缺少中枢神经系统疾病的证据，结合脑电图的改变，有人认为此病为常染色体显性遗传，有不全外显率。.44临床表现临床表现由于此型发作多无脑的器质性局限性损伤和证据。脑电图示双侧对称同步的3次/s棘慢综合波，放电常
33、由大脑深部居中结构(丘脑)起源，同时影响双侧大脑半球，Penfield提出了中央脑型癫痫的理论。多数患者在510岁起病，少数患者在14岁或10岁后起病，也有成年起病的报告，但很难确定先前这些人就没有发作存在，女多于男。尽管失神是发作的主要特征，但只有约9%的患者表现单纯失神发作，而90%以上的患者伴有其他表现。脑电图改变：.45临床表现临床表现失神发作的发作性放电在各种癫痫发作中出现的机遇最高，双侧对称同步的3次/s棘慢波综合为失神性发作的典型脑电图改变(图1)。5.癫痫持续状态 癫痫持续状态是指癫痫频繁发作以致患者尚未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作；连续强直-阵挛性发作持续超过30m
34、in，即使患者只有一次发作，也被称为癫痫状态。其可分为强直-阵挛性、单纯部分性、复杂部分性、失神性癫痫持续状态等几个类型，其中强直-阵挛性癫痫状态最为常见，其危害性也最大。.46临床表现临床表现据报告，癫痫持续状态在癫痫患者中的发病率为1%5%，在抗癫痫药物被广泛应用前，其病死率为10%50%。至今其病死率仍高达13%20%，因而，应充分重视其诊断及处理。引起癫痫持续状态的原因很多，最常见的是突然停用抗癫痫药物、发热等，此外，突然戒酒、剥夺睡眠、急性中枢神经损伤(脑炎、脑膜炎、脑血管意外、外伤)、药物中毒等均可诱发。6.癫痫发作和癫痫综合征分类 癫痫发作和癫痫综合征分类经历了长期的演变过程，如
35、20世纪50年代和70年代癫痫发作分类，主要根据病因分为特发性癫痫和继发性癫痫，根据临床发作类型分为大发作(grand mal)、小发作(petit mal)和局灶性发作等，根据脑电图描记的放电部位分为额叶、颞叶、顶叶或枕叶癫痫等，根据发作临床特点描述为光敏性癫痫、肢痛性癫痫、间脑癫痫和精神运动性癫痫等，使癫痫分类较混乱，给治疗带来不便。.47临床表现临床表现随着对癫痫认识的不断深入，癫痫发作和癫痫综合征分类日趋完善合理。近20年癫痫基础及临床研究都取得了显著进展，20世纪80年代的癫痫分类已显出局限性。1997年国际抗癫痫联盟(ILAE)成立以Jerome Engel Jr为主席的工作组(T
36、ask Force)，下设4个小组，回顾和修订癫痫发作和癫痫综合征分类，提出对癫痫发作和癫痫综合征分类的某些建议(2001)，此建议是对癫痫发作和癫痫综合征分类修订的准备或过渡期。而目前仍使用1981年ILAE的癫痫发作分类方案。.48临床表现临床表现 (1)国际抗癫痫联盟(ILAE，1981)癫痫发作分类：部分(局灶)性发作：发作自局部起始。A.单纯性：无意识障碍，可分运动、感觉(体感或特殊感觉)、自主神经、精神症状性发作。B.复杂性：有意识障碍，可为起始的症状，也可由单纯部分性发作发展而来，并可伴有自动症等。C.部分性发作继发泛化：由部分性发作起始发展为全面性发作。全面(泛化)性发作：双侧
37、对称性，有意识障碍，包括强直-阵挛、强直、阵挛、肌阵挛发作(抽搐性)；失神(典型失神与非典型失神)、失张力发作(非抽搐性)。.49临床表现临床表现 不能分类的癫痫发作。癫痫持续状态。(2)癫痫综合征分类：癫痫综合征是每次发作时一组症状体征同时集中出现的特定的癫痫现象。国际抗癫痫联盟(1989)的癫痫综合征分类，可简化地归纳如下：部分性癫痫综合征：特发性(年龄依赖性起病)；症状性。全身性癫痫综合征：特发性(年龄依赖性起病)包括失神、BFNC、JME和GTCS等；特发性，及(或)症状性；症状性。未能判明为部分性及全身性的癫痫和癫痫综合征：.50临床表现临床表现既有全身又有局部发作；无明确的全身及局
38、部性表现。特殊综合征。7.ILAE关于癫痫发作和癫痫综合征分类方案的建议(2001)(1)强调了这不仅是一个分类，而且是一个诊断方案。强调了现象与病因、解剖结构与潜在机制的统一，淡化了以往按照特发性、症状性，以及全身性、部分性分类的二分法原则。采取更灵活和开放的思路，反映了当前国际认识的水平。以癫痫发作和癫痫综合征的诊断方案为核心，对各步骤作了详细说明。.51临床表现临床表现 部分观念有了很大改变，提出了新的名词。(2)重新阐述的概念：癫痫发作类型(epileptic attack type)：新定义能代表单一的病理生理机制和解剖结构引起的发作，类似于癫痫综合征，代表对病因、治疗和预后有提示意
39、义的诊断实体，而不是像以往单纯的描述现象。癫痫综合征(epilepsy syndrome)：是一组症状、体征组成的特定癫痫现象，不仅仅是癫痫发作类型，如颞叶发作本身不构成癫痫综合征。反射性癫痫综合征(reflex epilepsy syndrome)：.52临床表现临床表现是能被特定刺激诱发的癫痫综合征，这些刺激包括思考、阅读、音乐和热水及光刺激等。(3)不再使用的概念：主张不再使用单纯部分性癫痫发作(simple partial epileptic attack)和复杂部分性癫痫发作(complex partial epileptic attack)，不再用意识变化区分发作类型，有意识障碍的
40、发作应个体化描述。20世纪70年代分类曾将复杂部分性发作等同于颞叶癫痫，错误地认为意识障碍一定要涉及边缘系统，近20年发现新皮质癫痫也可伴意识障碍。.53临床表现临床表现因此，单纯和复杂部分性发作的分类已无意义。惊厥(convulsion)和惊厥的(convulsive)：是以运动性发作为主的痫性发作。隐源性癫痫(cryptogenic epilepsy)：用可能为症状性癫痫(probably symptomatic epilepsy)代替。部分性发作(partial seizure，PS)由局灶性发作(focal seizure)代替。Engel等认为，局灶性更能反映此类发作的本质，部分性易
41、被误解为癫痫仅是发作的一部分或某综合征的一部分，不是发作起源于一侧大脑的一部分。.54临床表现临床表现 (4)新引入的概念：癫痫病(epileptic disease)：是明确的单一特定病因所致的病理状态，不仅仅是发作类型。例如进行性肌阵挛性癫痫是一个综合征，而Lafora病(Lafora disease)需经病理活检证实检出Lafora小体(Lafora body)，是遗传病，可称为癫痫病。癫痫性脑病(epileptic encephalopathy)：是癫痫样放电本身导致进行性脑功能障碍疾病，如后天获得性癫痫性失语(ESES)，EEG显示癫痫持续状态，神经影像学正常。.55临床表现临床表现
42、 (5)建议在诊断癫痫发作和癫痫综合征时采取诊断轴(diagnostic axis)的思路。首先描述发作现象，进而确定发作类型和癫痫综合征(epileptic syndrome)，再进一步查明病因(etiology)和中枢神经系统损伤，最后针对病因和损伤进行治疗。.56并发症并发症 目前认为癫痫病(epileptic disease)是明确的单一特定病因所致的病理状态，不仅仅是发作类型。癫痫性脑病(epileptic encephalopathy)是癫痫样放电本身导致进行性脑功能障碍疾病。故而，不同病因及发作后导致的脑功能障碍不同，临床并发症也各不相同。但其共同点是有可能因发作而造成外伤或窒息
43、等意外。.57实验室检查实验室检查 1.血、尿、大便常规检查及血糖、电解质(钙、磷)测定。2.脑脊液检查 中枢神经系统感染如病毒性脑炎时压力增高、白细胞增高、蛋白增高，细菌性感染时还有糖及氯化物降低。脑寄生虫病可有嗜酸性粒细胞增多。中枢神经系统梅毒时，梅毒螺旋体抗体检测阳性。颅内肿瘤可以有颅内压增高、蛋白增高。3.血清或脑脊液氨基酸分析 可以发现可能的氨基酸代谢异常。.58其他辅助检查其他辅助检查 1.神经电生理检查 传统的脑电图记录，包括头皮电极和特殊电极，如蝶骨电极、鼻烟电极、卵圆孔电极和颅内电极。颅内电极包括硬膜下电极和脑内深部电极。硬膜下电极包括线电极和栅电极，放置在可能是癫痫区域的脑
44、部，往往可以确定癫痫灶和癫痫区域，并可以利用电刺激方法确定运动、感觉和语言的界限，称为功能定位图，对规划手术切除范围有很大帮助。传统的脑电图记录方法，虽然能确定癫痫灶和癫痫区域，但往往无法将脑电图的癫痫发作与临床发作症状正确的联系起来。.59其他辅助检查其他辅助检查因此，利用闭路电视或电视影像与脑电图同时记录作长程监视，往往能记录到多次习惯性癫痫发作，区别假性癫痫和确定癫痫发作开始和临床症状的关系。新发展的脑磁图(magnetoencephalogram，MEG)，对脑深部的癫痫放电电源(dipole source)能提供更准确的定位。2.神经影像学检查 CT和MRI大大提高了癫痫病灶结构异常
45、的诊断，50%70%的症状性癫痫(symptomatic epilepsy)可以在CT或MRI上看到病理结构变化。CT和MRI看到的是静态的构造异常，对因癫痫状况存在引起的脑功能失常无法正确估计。.60其他辅助检查其他辅助检查目前已在临床应用脑功能检查，包括阳离子衍射断层摄影(positron emission tomography，PET)、单光子衍射断层摄影(single photon emission tomography，SPECT)和MRI光谱分析仪(magnetic resonance spectroscopy，MRS)。PET可以测量脑的糖和氧的代谢、脑血流和神经递质功能变化。S
46、PECT亦可以测量脑血流、代谢和神经递质功能变化，但是在定量方面没有PET准确。MRS可以测量某些化学物质，如乙酰天冬氨酸、含胆碱物质、肌酸和乳酸在癫痫区域的变化。.61其他辅助检查其他辅助检查 3.神经生化的检查 目前已经应用的离子特异电极和微透析探针，可以放置在脑内癫痫区域，测量癫痫发作间、发作时和发作后的某些生化改变。4.神经病理检查 是手术切除癫痫病灶的病理检查，可以确定癫痫病因是由脑瘤、瘢痕、血管畸形、硬化、炎症、发育异常或其他异常引起。5.神经心理检查 此项检查可以评估认知功能的障碍，可以判断癫痫病灶或区域在大脑的哪一侧。.62诊断诊断 癫痫诊断主要根据发作史，目击者对发作过程提供
47、可靠的详细描述，辅以脑电图痫性放电证据即可确诊。某些病人无目击者提供可靠病史，或对睡眠时发作不能提供全面准确的描述，且常规脑电图痫性波出现率仅30%40%，给诊断带来困难。采用录像脑电图(video-EEG)、神经影像学等技术，有助于对痫性发作及癫痫综合征进行分类和诊断，是提高癫痫诊断水平的关键。癫痫的诊断应解决四个方面的问题：1.患者的发作性症状是否为癫痫性的 患者就诊时绝大多数是在发作间歇期，体格检查无异常所见。.63诊断诊断因此诊断的依据根据病史，但患者于发作时除单纯的部分性发作外多有意识丧失，难以自述病情。只能依靠目睹患者发作的亲属、或其他人叙述发作时的表现和整个发作过程，包括当时的环
48、境，发作时程，发作时的姿态、面色、声音，有无肢体抽搐和其大致的顺序，有无怪异行为和精神失常等。了解发作时有无意识丧失对诊断全面性强直-阵挛发作非常关键，其间接证据包括舌咬伤、尿失禁、可能发生的跌伤和醒后头痛、肌痛等。但别人的叙述观察常不够细致精确，医生如能目睹患者的发作，对诊断有决定性的作用。.64诊断诊断 癫痫有两个最重要的特点，即发作性和重复性。发作性是突然发生，突然中止；重复性即有一次发作后，在一定的间隔后脑电图现象突然开始，突然终止，在频率、波形、波幅等方面不同于背景，而且突出于背景。爆发的内容可以是高波幅慢波，高波幅快波甚至波；也可以是癫痫样波。但在常规脑电图由于记录时间有限(203
49、0min)，在明确为癫痫的患者中仅20%30%可以记录到癫痫样波或爆发，30%40%为非特异性变化如慢波增多，对癫痫的诊断无帮助。.65诊断诊断尚有20%30%脑电图正常。20世纪70年代以来应用于临床的携带式脑电图监测(TEEG)技术可以持续监测24h以上，可提高癫痫样波或爆发的阳性率达80%以上。尤其是录像及脑电图监测(TEEG-VR)可同时监测患者发作的情况及当时的脑电图变化，对癫痫的诊断、鉴别诊断及分型均有重要意义。如对40例难治性癫痫的TEEG-VR监测发现47.5%过去分型有误，20%证明为混合型发作而非单一类型发作，30%为精神性发作(癔症)而非癫痫。不但纠正了过去诊断的错误而且
50、有助于提高疗效。.66诊断诊断 2.如果是癫痫，发作类型是什么，是否为特殊的癫痫综合征 如能掌握各类型发作的特点，通过仔细询问病史，仔细分析，大多数患者的发作类型的判断并不困难。但确有少数患者其发作类型难以从病史得到明确的答案。TEEG-VR监测对此有很大帮助。3.如果是癫痫，是否有一局限性病灶，病因是什么，是原发性癫痫还是症状性癫痫 临床应根据下列几个方面综合的考虑原发性癫痫，例如家族史，发病年龄，发作现象如大发作并无继发性GTCS的先兆和(或)头、眼偏斜，意识丧失很早发生，EEG记录(非特异性弥散的节律紊乱或正常；EEG也常用以区别失神发作和短暂的复杂部分性发作)，以及体征正常等。.67诊
