1、神经损伤v中枢神经系统（脊髓）v周围神经系统脊髓损伤定义和流行病学v 脊髓损伤（SCI）指各种原因引起脊髓结构、功能损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的异常改变v 发达国家脊髓损伤每年发生率为13.3 45.9/百万人v 我国目前尚无全国性调查。2002年北京脊髓损伤发病率为60/百万人脊髓损伤治疗现状v 原发性SCI需早期手术减压、维持脊柱稳定性。继发性SCI 需早期、及时应用药物干预v 目前对于SCI的治疗方法研究很多，包括神经损伤修复药物、干细胞移植及基因等。原发性损伤原发性损伤1.1.神经元神经元/轴突坏死轴突坏死2.2.脱髓鞘脱髓鞘继发性损伤继发性损伤1.1.神经元神经元
2、/轴突坏死轴突坏死2.2.脱髓鞘脱髓鞘3.3.炎症炎症4.4.过氧化过氧化损伤损伤5.5.星形胶质细胞瘢痕星形胶质细胞瘢痕6.6.囊肿囊肿活化的星形胶质细胞活化的星形胶质细胞淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润 活化的单核细胞活化的单核细胞 吞噬细胞吞噬细胞 神经元神经元 v 在创伤中占4%v 在四肢战伤中伴有周围神经伤发生率为25-30%，发病率高v 致残率高，多为青壮年，肢体病废，造成生理和心理障碍v 家庭、社会和经济负面影响极大周围神经损伤周围神经缺损修复周围神经缺损修复的两大难题的两大难题再生神经与远端再生神经与远端靶器官的靶器官的精确精确对合对合大段神经损伤大段神经损伤/缺损的修复缺损的修复神经
3、缺损修复与再生的难点周围神经损伤-再生过程 神经被切断后发生一系列的病理生理变化。多种促进神经修复的因子分泌，比如细胞骨架蛋白、神经营养因子（NTFs）分为治疗组(NGF30g im qd+MPSS组,30例)和对照组(MPSS组,30 例)。NGF-/-,神经生长因子缺失;Bax,促凋亡的Bcl-2家族成员NGF是最早被发现、研究最为透彻的神经营养因子脊髓损伤7天（n=5）,在内皮细胞、基底膜和Virchow-Robin间隙观察到大分子蛋白，持续2周Seckel BREnhancement of peripheral nerve regenerationMucscle Nerve，1990，
4、13：785791结果显示，mNGF治疗组患者的疼痛、麻木症状显著减轻，P0.NGF如何透过血脑/脊髓屏障？结果显示，治疗后1个月和3个月时，观察组ASIA评分显著改善，P0.mNGF明显增加腰椎间盘突出症的疗效mNGF明显改善外周神经损伤后疼痛与胞核受体结合，进入胞核，脊髓损伤 病理生理mNGF明显增加腰椎间盘突出症的疗效mNGF明显改善外周神经损伤后疼痛吞噬轴突碎片和髓鞘小滴或颗粒生理情况下NGF可透过血脑/脊髓屏障05），且治疗组镇痛效果也明显优于对照组（P0.mNGF明显增加腰椎间盘突出症的疗效给予mNGF 20g im qd+加巴喷丁治疗。November 17,1922-now 在
5、神经元的正常存活、生长分化已经病理性损伤及修复中在神经元的正常存活、生长分化已经病理性损伤及修复中发挥重要作用。发挥重要作用。神经营养因子(neruotrophic factors,NTFs）神经生长因子神经生长因子（nerve growth factor,NGF）脑源性神经营养因子（脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）睫状神经营养因子（睫状神经营养因子（ciliary neurotrophic factor，CNTF）胶质细胞株源性神经营养因子（胶质细胞株源性神经营养因子（glia cell line-derived neurot
6、rophic factor,GDNF）神经营养素（神经营养素（Neurotrophins,NTs）910促神经修复因子 神经营养因子是神经损伤修复的必须因素，NGF是发现最早、机制阐明最明确的神经营养因子NGF的发现历程Cohen和Levi-Montalcini从蛇毒中提取了一种热不稳定且未透析的蛋白，并在体外实验中证明了它的活性。它被命名为神经生长促进因子，简称为神经生长因子1956Levi-Montalcini和Cohen 在体外实验中证明了这种蛋白参与了脊柱神经元和感觉、交感神经节的发育并维持其存活1960关于NGF的研究已经拓展到非神经系统。NGF的非神经系统研究开启了神经生物学即神经
7、免疫学和神经脂肪学的研究1977Levi-Montalcini和 Cohen分享了1984年的诺贝尔生理医学奖，以奖励他们在发现神经生长因子中做出的杰出贡献1986越来越多的国内外医药企业和研究机构投入到神经生长因子的研究中1990sStanley CohenNovember 17,1922-now Rita Levi-Montalcini22 April 1909-30 December 2012+NGF-NGF体外培养7天的鸡胚的感觉神经节24h后的显微照片NGF治疗外伤性周围神经损伤的作用机制-轴突的定向生长SeckelBREnhancementofperipheralnerverege
8、nerationMucscleNerve，1990，13：785791生长锥生长锥NGF治疗外伤性周围神经损伤的作用机制治疗外伤性周围神经损伤的作用机制-改善微环境改善微环境神经损伤雪旺细胞(Schwann cell,SC)表达NGF和低亲和力受体LNGFR增加NGF等在SC与轴突断端间形成梯度，引导轴突生长SC与轴突相遇，NGF由LNGFR脱落，与酪氨酸激酶TrKA结合，内吞进入轴突NGF逆轴突运输至胞体，与胞核受体结合，进入胞核，调节基因表达，增加轴突合成所需蛋白的表达 王占友，石玉秀。解剖科学进展，王占友，石玉秀。解剖科学进展，1997；Eva S Anton,et al.PNAS,19
9、94NGF治疗外伤性周围神经损伤的作用机制-改善微环境NGFNGF吞噬轴突碎片和吞噬轴突碎片和髓鞘小滴或颗粒髓鞘小滴或颗粒增殖迁移，增殖迁移，先行引导促先行引导促进轴突再生进轴突再生分泌神经分泌神经营养因子营养因子雪旺氏细胞雪旺氏细胞形成髓鞘形成髓鞘趋化作用趋化作用分泌细胞外分泌细胞外基质基质产生更多的神经营养产生更多的神经营养因子，为维持胞体存因子，为维持胞体存活和轴突再生提供活和轴突再生提供“后勤支持后勤支持”分泌更多的细胞分泌更多的细胞外基质分子，为外基质分子，为轴突再生提供轴突再生提供“通道通道”促进促进髓鞘髓鞘形成形成促进雪旺氏促进雪旺氏细胞分泌趋细胞分泌趋化物质，趋化物质，趋使轴突
10、定位使轴突定位于靶器官于靶器官促进雪旺氏细胞增促进雪旺氏细胞增殖和迁移，为轴突殖和迁移，为轴突再生再生“铺路铺路”，促，促进轴突再生进轴突再生促进雪旺氏促进雪旺氏细胞和巨噬细胞和巨噬细胞吞噬轴细胞吞噬轴突和髓鞘碎突和髓鞘碎片，为轴突片，为轴突再生再生“清道清道”NGF的生物学效应维持神经元存活抑制神经元凋亡 轴突:促进轴突延长增加轴突的直径引导生长锥的生长方向 促进轴突分支和分叉促进髓鞘的形成 树突:促进树突的生长促进树突发芽增加树突的棘密度促进神经元的分化成熟和神经生成16NGF促进轴突进入靶器官形成功能连接 小鼠酪氨酸羟化酶免疫组化染色显示，NGF缺失小鼠的靶器官交感神经支配消失，NGF是
11、交感神经轴突进入靶器官从而形成功能连接的必须因素NGF-/-,神经生长因子缺失;Bax,促凋亡的Bcl-2家族成员 颈上神经节轴突进入靶器官心脏交感神经支配NGF治疗外伤性周围神经损伤的作用机制-对靶肌肉的保护Shakhbazau A,Kawasoe J,Hoyng S A,et al.Molecular and Cellular Neuroscience,2012,50(1):103-112.编码编码NGF的慢病毒导入施的慢病毒导入施万细胞（万细胞（NGF-SCs），），可以可以使使后者过表达后者过表达NGF。在在兔坐骨神经横断兔坐骨神经横断/修复模修复模型型中植入中植入NGF-SCs，2周
12、后与导周后与导入编码绿色荧光基因（入编码绿色荧光基因（GFP）的）的对照对照组相比，腓肠肌肌肉重量均组相比，腓肠肌肌肉重量均显著较高。显著较高。胶质细胞株源性神经营养因子（glia cell line-derived neurotrophic factor,GDNF）在四肢战伤中伴有周围神经伤发生率为25-30%，发病率高NGF-/-,神经生长因子缺失;Bax,促凋亡的Bcl-2家族成员引导生长锥的生长方向分为治疗组（mNGF20g im qd，25 例）和对照组（维生素B组，23 例）。一项随机对照研究共纳入100例急性脊髓损伤患者。mNGF显著改善PND患者ADL继发性SCI 需早期、及时
13、应用药物干预增加轴突合成所需蛋白的表达引导生长锥的生长方向Cohen和Levi-Montalcini从蛇毒中提取了一种热不稳定且未透析的蛋白，并在体外实验中证明了它的活性。神经缺损修复与再生的难点家庭、社会和经济负面影响极大Stanley CohenADL,日常生活能力评分分为治疗组（mNGF20g im qd，25 例）和对照组（维生素B组，23 例）。研究结果显示，治疗第10天时患者的VAS评分以及睡眠时间明显改善，P0.NGF如何透过血脑/脊髓屏障？神经营养素（Neurotrophins,NTs）脊髓损伤 病理生理与胞核受体结合，进入胞核，NGF如何透过血脑/脊髓屏障？分子大小不是透过血
14、脑分子大小不是透过血脑/脊髓屏障的决定因素。有些多肽通过可饱和脊髓屏障的决定因素。有些多肽通过可饱和的运输机制的运输机制“saturable transport systems”透过血脑透过血脑/脊髓屏障，病理脊髓屏障，病理情况下情况下“saturable transport systems”上调上调生理情况下NGF可透过血脑/脊髓屏障 一项研究用小鼠模型观察神经营养因子透过血脑/脊髓屏障的情况。结果显示，在生理状态下一定量的NGF可透过血脑/脊髓屏障进入中枢系统，再次证实了多肽分子的“saturable transport systems”转运机制注:上表为神经营养因子血脑/脊髓屏障透过性的
15、多元回归分析.Vi,单向流入率,Ki,表观分布容积病理情况下血脊髓屏障进一步开放注:左图为损伤第7天脊髓横断面电镜观察结果 这项实验用小鼠脊髓损伤模型研究血脑/脊髓屏障对大分子蛋白的透过性。脊髓损伤7天（n=5）,在内皮细胞、基底膜和Virchow-Robin间隙观察到大分子蛋白，持续2周NGF显著改善周围神经损伤PND的治疗效果 一项Meta分析共纳入41项研究3304例周围神经损伤患者。分为NGF组（N=1066）和对照组（N=1025）研究结果显示，NGF组周围神经损伤治疗的总有效率明显高于对照组，P0.01mNGF显著改善PND患者ADLMeta分析显示，NGF组患者的日常生活活动能力
16、评分ADL评分显著高于对照组，P0.01PND,周围神经损伤ADL,日常生活能力评分mNGF明显减轻PND患者疼痛和麻木感 一项前瞻性研究共纳入48例PND术后患者。分为治疗组（mNGF20g im qd，25 例）和对照组（维生素B组，23 例）。结果显示，mNGF治疗组患者的疼痛、麻木症状显著减轻，P0.05总有效率（%）P 0.05P 0.05mNGF明显改善断指再植术后感觉功能 一项随机对照研究共纳入48例PND术后患者。分为NGF组（常规+NGF治疗,24 例）和对照组（常规治疗,24 例）。结果显示，NGF治疗组患者术后12周两点分辨觉明显优于对照组，P0.01P 0.01术后12
17、周分辨两点间最小距离（mm）25mNGF明显缩短周围神经损伤运动电位潜伏期 一项前瞻性研究共纳入48例PND术后患者。分为治疗组（NGF20g im qd,25 例）和对照组（维生素B12组,23 例）。结果显示，NGF治疗组患者神经运动电位的潜伏期明显缩短，P0.05运动电位潜伏期（ms）P 0.01P 0.01P 0.01P 0.01mNGF明显改善外周神经损伤后疼痛 一项随机对照研究共纳入16例非甾体类药物及阿片类药物治疗无效的外周神经损伤后神经病理性疼痛患者。给予mNGF 20g im qd+加巴喷丁治疗。研究结果显示，治疗第10天时患者的VAS评分以及睡眠时间明显改善，P0.05P
18、0.05VAS评分评分P 0.05睡眠时间（小时睡眠时间（小时/天）天）有效显效对照组苏肽生mNGF显著改善腰椎间盘突出患者术后疼痛及临床疗效治疗治疗3个月时疗效比较个月时疗效比较镇痛效果镇痛效果VAS评分评分对照组苏肽生组术前术后14天术后12个月 一项随机对照研究共纳入60例腰椎间盘突出患者，对照组仅进行后路椎板切除减压、髓核摘除、椎弓根螺钉内固定术，术后给予常规对症支持治疗。治疗组：在对照组的基础上，术后给予苏肽生30 g，肌肉注射，每天1次，疗程30 d。研究结果显示，治疗组痊愈+显效率76.7%，高于对照组50%（P0.05），且治疗组镇痛效果也明显优于对照组（P0.01）。mNGF
19、明显增加腰椎间盘突出症的疗效在兔坐骨神经横断/修复模型中植入NGF-SCs，2周后与导入编码绿色荧光基因（GFP）的对照组相比，腓肠肌肌肉重量均显著较高。NGF治疗外伤性周围神经损伤的作用机制-改善微环境与胞核受体结合，进入胞核，分为观察组(NGF 30g im qd+MPSS组,50例)和对照组(MPSS组,50 例)。一项前瞻性研究共纳入48例PND术后患者。分为治疗组（NGF20g im qd,25 例）和对照组（维生素B12组,23 例）。关于NGF的研究已经拓展到非神经系统。脊髓损伤 病理生理神经缺损修复与再生的难点继发性SCI 需早期、及时应用药物干预与胞核受体结合，进入胞核，NG
20、F如何透过血脑/脊髓屏障？mNGF明显改善ASCI ESS和ADL评分与胞核受体结合，进入胞核，给予mNGF 20g im qd+加巴喷丁治疗。痛觉、触觉、运动功能变化（分）Seckel BREnhancement of peripheral nerve regenerationMucscle Nerve，1990，13：785791我国目前尚无全国性调查。分为治疗组(NGF30g im qd+MPSS组,30例)和对照组(MPSS组,30 例)。NGF-/-,神经生长因子缺失;Bax,促凋亡的Bcl-2家族成员22 April 1909-30 December 2012Seckel BREn
21、hancement of peripheral nerve regenerationMucscle Nerve，1990，13：785791神经缺损修复与再生的难点mNGF明显增加腰椎间盘突出症的疗效给予mNGF 20g im qd+加巴喷丁治疗。结果显示，治疗后1个月和3个月时，观察组ASIA评分显著改善，P0.体外培养7天的鸡胚的感觉神经节24h后的显微照片大段神经损伤/缺损的修复分为治疗组（NGF20g im qd,25 例）和对照组（维生素B12组,23 例）。分为治疗组(NGF30g im qd+MPSS组,30例)和对照组(MPSS组,30 例)。与胞核受体结合，进入胞核，给予mN
22、GF 20g im qd+加巴喷丁治疗。mNGF明显改善ASCI脊髓损伤水平评分分为治疗组（NGF20g im qd,25 例）和对照组（维生素B12组,23 例）。颈上神经节轴突进入靶器官NGF促进轴突进入靶器官形成功能连接mNGF明显改善外周神经损伤后疼痛分为治疗组(NGF30g im qd+MPSS组,30例)和对照组(MPSS组,30 例)。mNGF明显改善断指再植术后感觉功能mNGF明显增加腰椎间盘突出症的疗效鼠神经生长因子对骨折愈合影响的循证评价NGF-/-,神经生长因子缺失;Bax,促凋亡的Bcl-2家族成员mNGF明显改善ASCI 痛、触觉和运动 一项随机对照研究共纳入100例
23、急性脊髓损伤患者。分为治疗组（mNGF 30g im qd+MPSS组,50例）和对照组（MPSS组,50 例）。结果显示，治疗组痛觉、触觉、运动评分显著升高，P0.05ASCI,急性脊髓损伤;MPSS,甲泼尼龙琥珀酸钠痛觉、触觉、运动功能变化（分）P 0.05P 0.05P 0.05mNGF明显改善ASCI ESS和ADL评分 一项随机对照研究共纳入100例急性脊髓损伤患者。分为观察组(NGF 30g im qd+MPSS组,50例)和对照组(MPSS组,50 例)。结果显示，观察组ESS评分和ADL评分显著升高，P0.05ESS,欧洲脑卒中评分;ADL,日常生活活动能力评分P 0.05ES
24、S评分P 0.05ADL评分mNGF明显改善ASCI脊髓损伤水平评分 一项随机对照研究共纳入60例急性脊髓损伤患者。分为治疗组(NGF30g im qd+MPSS组,30例)和对照组(MPSS组,30 例)。结果显示，治疗后1个月和3个月时，观察组ASIA评分显著改善，P0.05ASIA,脊髓损伤水平评分ASIA评分P=0.023P=0.018P=0.007P=0.002总结v 神经损伤修复的病理生理过程复杂v NGF是最早被发现、研究最为透彻的神经营养因子v 多项临床试验显示了NGF在伴有神经损伤性疾病中的应用价值前景与展望-中枢神经损伤后的骨折愈合v 合并脑损伤后骨折愈合明显加快NGF可促
25、进骨折愈合过程中血管内皮生长因子的表达NGF对骨折愈合中BMP表达的影响鼠神经生长因子对骨折愈合影响的循证评价文献提取基本信息文献提取基本信息v 在创伤中占4%v 在四肢战伤中伴有周围神经伤发生率为25-30%，发病率高v 致残率高，多为青壮年，肢体病废，造成生理和心理障碍v 家庭、社会和经济负面影响极大周围神经损伤NGF治疗外伤性周围神经损伤的作用机制治疗外伤性周围神经损伤的作用机制-改善微环境改善微环境神经损伤雪旺细胞(Schwann cell,SC)表达NGF和低亲和力受体LNGFR增加NGF等在SC与轴突断端间形成梯度，引导轴突生长SC与轴突相遇，NGF由LNGFR脱落，与酪氨酸激酶T
26、rKA结合，内吞进入轴突NGF逆轴突运输至胞体，与胞核受体结合，进入胞核，调节基因表达，增加轴突合成所需蛋白的表达 王占友，石玉秀。解剖科学进展，王占友，石玉秀。解剖科学进展，1997；Eva S Anton,et al.PNAS,1994mNGF显著改善PND患者ADLMeta分析显示，NGF组患者的日常生活活动能力评分ADL评分显著高于对照组，P0.01PND,周围神经损伤ADL,日常生活能力评分mNGF明显减轻PND患者疼痛和麻木感 一项前瞻性研究共纳入48例PND术后患者。分为治疗组（mNGF20g im qd，25 例）和对照组（维生素B组，23 例）。结果显示，mNGF治疗组患者的
27、疼痛、麻木症状显著减轻，P0.05总有效率（%）P 0.05P 0.05mNGF明显改善ASCI脊髓损伤水平评分 一项随机对照研究共纳入60例急性脊髓损伤患者。分为治疗组(NGF30g im qd+MPSS组,30例)和对照组(MPSS组,30 例)。结果显示，治疗后1个月和3个月时，观察组ASIA评分显著改善，P0.05ASIA,脊髓损伤水平评分ASIA评分P=0.023P=0.018P=0.007P=0.002吞噬轴突碎片和髓鞘小滴或颗粒引导生长锥的生长方向Meta分析显示，NGF组患者的日常生活活动能力评分ADL评分显著高于对照组，P0.Shakhbazau A,Kawasoe J,Ho
28、yng S A,et al.脊髓损伤7天（n=5）,在内皮细胞、基底膜和Virchow-Robin间隙观察到大分子蛋白，持续2周促进雪旺氏细胞分泌趋化物质，趋使轴突定位于靶器官给予mNGF 20g im qd+加巴喷丁治疗。给予mNGF 20g im qd+加巴喷丁治疗。增加轴突合成所需蛋白的表达神经缺损修复与再生的难点神经缺损修复与再生的难点吞噬轴突碎片和髓鞘小滴或颗粒关于NGF的研究已经拓展到非神经系统。2002年北京脊髓损伤发病率为60/百万人研究结果显示，NGF组周围神经损伤治疗的总有效率明显高于对照组，P0.脊髓损伤7天（n=5）,在内皮细胞、基底膜和Virchow-Robin间隙观
29、察到大分子蛋白，持续2周关于NGF的研究已经拓展到非神经系统。ESS,欧洲脑卒中评分;ADL,日常生活活动能力评分给予mNGF 20g im qd+加巴喷丁治疗。mNGF明显改善ASCI 痛、触觉和运动神经缺损修复与再生的难点有些多肽通过可饱和的运输机制“saturable transport systems”透过血脑/脊髓屏障，病理情况下“saturable transport systems”上调神经被切断后发生一系列的病理生理变化。神经元分为治疗组（NGF20g im qd,25 例）和对照组（维生素B12组,23 例）。分为治疗组（NGF20g im qd,25 例）和对照组（维生素B
30、12组,23 例）。增加轴突合成所需蛋白的表达产生更多的神经营养因子，为维持胞体存活和轴突再生提供“后勤支持”我国目前尚无全国性调查。研究结果显示，治疗组痊愈+显效率76.一项随机对照研究共纳入60例腰椎间盘突出患者，对照组仅进行后路椎板切除减压、髓核摘除、椎弓根螺钉内固定术，术后给予常规对症支持治疗。Shakhbazau A,Kawasoe J,Hoyng S A,et al.November 17,1922-now与胞核受体结合，进入胞核，结果显示，治疗后1个月和3个月时，观察组ASIA评分显著改善，P0.致残率高，多为青壮年，肢体病废，造成生理和心理障碍mNGF明显改善ASCI脊髓损伤水平评分分为观察组(NGF 30g im qd+MPSS组,50例)和对照组(MPSS组,50 例)。在兔坐骨神经横断/修复模型中植入NGF-SCs，2周后与导入编码绿色荧光基因（GFP）的对照组相比，腓肠肌肌肉重量均显著较高。Stanley Cohen脊髓损伤 病理生理分为治疗组（NGF20g im qd,25 例）和对照组（维生素B12组,23 例）。分为观察组(NGF 30g im qd+MPSS组,50例)和对照组(MPSS组,50 例)。NGF对骨折愈合中BMP表达的影响
