1、神经系统查体及意义1临床场景1、当你面对面对一位在街上突然晕倒的病人 他是心脏病发作还是脑卒中？2、当你面对一位感到下肢麻木无力的病人 他是脊髓疾病还是骨关节疾病？3、当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？还是应该做脑CT？还是应立即脱水降颅压处理？2神经系统检查内容包括 一般检查 脑神经 运动系统 感觉系统 神经反射3一、一般检查 生命体征 精神状态、意识水平、语言功能 头颈部 四肢和脊柱（视、触、叩、听）（视、触、叩、听）4意识状态检查5意识状态检查 2 2、检查有无智能衰退、检查有无智能衰退:通过记忆力（及时、近期、中期、远期记通过记忆力（及时、近期、中期、远期记忆）忆）定
2、向力（时间及空间定向）定向力（时间及空间定向）理解力理解力 计算力计算力 判断力判断力 及普通常识等检查进行综合分以判断是否及普通常识等检查进行综合分以判断是否有智能障碍。有智能障碍。6意识水平及精神状态一、意识水平下降的意识障碍一、意识水平下降的意识障碍嗜睡：精神萎靡，轻刺激能唤醒、正确回答问题，停止入睡。嗜睡：精神萎靡，轻刺激能唤醒、正确回答问题，停止入睡。昏睡：高声或强刺激才能唤醒，简单回答问题，停止深睡眠。昏睡：高声或强刺激才能唤醒，简单回答问题，停止深睡眠。昏迷：昏迷：浅昏迷：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、浅昏迷：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽反
3、射存在。吞咽、咳嗽反射存在。中昏迷：中刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。中昏迷：中刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。深昏迷：对任何刺激无反应，眼球固定，反射消失，生命中深昏迷：对任何刺激无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能减低。枢机能减低。7昏迷的程度 无意识无意识自发动自发动作作 躲避反应躲避反应 各种生理反各种生理反射射（角膜、对光、咳嗽、吞咽、腱反射）病理反病理反射射 生命体征生命体征（呼吸，脉搏，血压）浅昏迷浅昏迷 有有 疼痛刺激疼痛刺激时出现时出现 存在存在 可有可有 平稳平稳 中度昏中度昏迷迷 明显减明显减少少 强烈痛刺强烈痛刺激时出现激时出现 减弱减弱 可有可有 平稳或平
4、稳或略有改变略有改变深昏迷深昏迷 消失消失 外界任何外界任何刺激均无刺激均无反应反应 消失消失 可有可有或消失或消失 有改变有改变 8意识水平及精神状态二、伴有意识内容改变的意识障碍二、伴有意识内容改变的意识障碍模糊状态：嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不模糊状态：嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉变现突出，以激惹为主与困倦交替出现。集中，错觉变现突出，以激惹为主与困倦交替出现。谵妄状态：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围谵妄状态：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有
5、错觉幻觉，常躁动不安。躁动不安。三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷）三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷）去皮层综合症去皮层综合症 植物状态植物状态9言语障碍 1、构音障碍：常伴神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，软腭活动障碍等。2、失语 运动性失语：能听懂但说不出，左额下回后部。感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，左颞上回后部。混合性失语：上述二者兼有之。命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物 是如何使用的，左侧颞中及下回后部。10脑膜刺激征 是一种防御反射,为脑脊膜和神经根受到刺激性损害时,相应肌群发生的反射性痉挛所致。主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高
6、和脑膜转移瘤等。颈项强直 Kernig征 Brudzinski征11二、十二对颅神经二、十二对颅神经 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 外展神经 面神经 位听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经12二、脑神经（）嗅神经 检查方法：用挥发性但无刺激性气味的液体或牙膏、香皂等两侧分别检查。损害：嗅觉丧失、嗅觉减退、幻嗅。鼻腔-颅底-额叶底部-中枢（颞叶沟回 海马回 杏仁核）13二、脑神经（）视神经检查内容：视力，视野，眼底14二、脑神经（）临床意义：凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有：一侧视神经损伤造成一侧偏盲 视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲 一侧视束造成对侧同向
7、偏盲 部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损15三、脑神经（、）动眼神经、滑车神经、外展神经 共同管理眼球运动，同时检查 检查内容：观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射（直接、间接光反射）瞳孔调节反射、辐辏反射16三、脑神经（、）损害：1、眼肌麻痹 2、复视 3、瞳孔改变 核性眼肌麻痹：脑干病变导致眼球运动神经核损害。侧方凝视麻痹、垂直凝视麻痹。周围性眼肌麻痹：动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向外下斜视，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失。颅内动脉瘤、结脑、颅底肿瘤。滑车神经麻痹：单纯少见，多合并动眼神经麻痹。眼球位置稍偏上，向外下方活动受限。展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展不能，伴
8、复视。17瞳孔改变瞳孔大小改变：正常3.04.0mm。5mm称散(扩)大，0.5mm 先分清是大的有问题还是小的有问题。大的有问题，常见于一侧动眼神经麻痹、脑疝形成。小的有问题，见于Horner征（颈交感神经综合征）：1、瞳孔缩小 2、眼睑下垂及眼裂狭小 3、眼球内陷 4、患侧额部无汗。18三、脑神经（）三叉神经分布眼支：分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部。上颌支：分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇。下颌支：分布于下唇及下颌部19三、脑神经（）运动：检查颞肌和咀嚼肌力量及张口时下颌的偏斜。感觉：检查三个分支区域痛温触觉。反射：角膜反射（与面神经共同完成）20三、脑神经（）三叉神经感觉纤维受刺激：出现
9、疼痛，感觉纤维破坏性：感觉减退或消失。三叉神经运动支损害：出现该侧颞肌、咀嚼肌无力。下颌偏向患侧。三叉神经周围性损害常有炎症或颅底及桥小脑角肿瘤引起。三叉神经核性损害：常见脑干脑炎、脑干肿瘤。三叉神经痛常见病因：牙龈肿胀、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。21三、脑神经（VII）面神经 检查内容：感觉：舌前 2/3 味觉（孤束核）,腺体（上泌延核）运动：面部表情肌的运动 观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否对称 病人做下列动作-左右是否对称 皱眉、皱额 闭眼 鼓腮 示齿22 中央前回下部中央前回下部皮质脑干束皮质脑干束面神经核面神经核周围神经周围神经23三、脑神经（VII）中枢性面
10、瘫：健侧下半部分面肌无力、鼻唇沟变浅、口角下垂，皱额、闭眼无影响。周围性面瘫：患侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨病侧漏气。闭眼动作是关键的鉴别点。24面神经各段损害的症状 面神经核面神经核 膝状神经节膝状神经节 镫骨肌支以上镫骨肌支以上 鼓索支以上鼓索支以上 茎乳孔以下茎乳孔以下锥体束征锥体束征 其他颅神经征其他颅神经征 周围性面瘫周围性面瘫 舌前舌前2/32/3味觉障碍味觉障碍 唾液分泌障碍唾液分泌障碍 听觉过敏听觉过敏 泪液分泌障碍泪液分泌障碍 hunthunt综合征综合征 25三、脑神经（VIII）听神经功能：包括耳蜗神经（听觉）和前庭神
11、经（平衡）感受器：位于内耳 中枢：大脑颞叶检查方法：-林尼（Rinne）试验-韦伯（Weber）试验闭目难立征意义：神经性耳聋：气导骨导 传导性耳聋：骨导气导26三、脑神经（VIII）前庭神经前庭功能损害：眩晕、呕吐、眼球震颤，受损后出现闭目难立征（+），多见于内耳性眩晕、椎动脉脑梗及听神经瘤。眼球震颤眼球震颤：眼球自发性或诱发性的左右上下或旋转的摆动和振荡。中枢性中枢性：可水平、旋转或垂直，时间长、节律粗大，不一定有明显眩晕。闭目难立征常向后倾倒，眼震慢相方向与肢体倾斜不一致，中枢性特征。周围性周围性：多水平或水平旋转，节律细小，闭目难立征（+）。倾倒方向与慢相一致，周围性损害突出特征。27
12、三、脑神经（、）舌咽神经、迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？是否有吞咽困难？让患者发“啊”的音，软腭动度如何？咽反射存在还是亢进、减弱或者消失？神经核：位于延髓。28三、脑神经（、）真性球麻痹（周围性延髓麻痹）真性球麻痹（周围性延髓麻痹）：一侧或两侧舌咽、迷走神经或其核受损时，出现构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳，咽反射消失。见于脑干炎、多发性神经根神经炎及鼻咽癌转移。假性球麻痹（中枢性延髓麻痹）假性球麻痹（中枢性延髓麻痹）：两侧核以上受损时，亦可出现上述征象，但咽反射亢进，见于两侧脑血管病变和脑炎等。29三、脑神经（）副神经 检查内容：头位置、胸锁乳突肌斜方肌 肌力、转颈、耸肩运动 损害：转
13、颈、耸肩无力 副神经损害多见于 肌萎缩侧索硬化30三、脑神经（XII）舌下神经：支配舌肌运动。神经核：延髓并受对侧大脑皮层运动区支配。检查：伸舌观察有无偏斜、舌肌萎缩、震颤。周围性舌下神经麻痹周围性舌下神经麻痹：舌肌瘫痪、伸舌向病变侧，舌肌萎缩可见震颤。见于多发性神经炎和脊髓灰质炎。中枢性舌下神经麻痹中枢性舌下神经麻痹：伸舌偏向病变对侧，无萎缩、震颤。见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病。31四、运动系统肌力肌张力不自主运动步态共济运动32四、运动系统肌力：六级分度0级：完全瘫痪1级：有肌肉收缩而无肢体运动2级：肢体能在床面移动而不能抬起3级：肢体可抬离床面，但不能抗阻力4级：能抵抗阻力，但较正常差5
14、级：正常肌力33四、运动系统肌力异常-瘫痪单瘫：单一肢体瘫痪-脊髓灰质炎偏瘫：一侧肢体瘫痪-中枢神经系统疾病截瘫：双下肢瘫痪-脊髓疾病交叉瘫：一侧脑干损害-同侧周围性脑神经麻痹、对侧肢体中枢性偏瘫34四、运动系统中枢性瘫痪和周围性瘫痪区别表现表现中枢性瘫痪中枢性瘫痪周围性瘫痪周围性瘫痪肌无力是是肌萎缩否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性迟缓性病理征阳性阴性35四、运动系统 肌张力 检查方法：病人在完全放松情况下握住病人肢体以不同速度和幅度来回运动，感受到的阻力。异常：肌张力高：折刀样：见于锥体束病变 铅管样：见于锥体外系病变 齿轮样：见于帕金森病 肌张力低：见于下运动神经元瘫痪、小脑疾病
15、或深 昏迷。36四、运动系统不自主运动1、震颤：静止性震颤：帕金森病 姿势性震颤：甲亢、焦虑、肝昏迷等 动作性震颤：小脑疾病2、手足搐搦：低钙血症、碱中毒3、舞蹈样运动：小舞蹈病4、抽动秽语综合征：常见于儿童37四、运动系统步态偏瘫步态：脑血管疾病慌张步态：帕金森及帕金森综合征痉挛性截瘫步态：剪刀样步态；双侧锥体束损害和脑瘫。小脑性步态：阔基步态；小脑肿瘤、脑卒中醉酒步态肌病步态：鸭步；肌营养不良38四、运动系统共济运动：快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验闭目难立征反应小脑、前庭神经及锥体外系病变39四、运动系统闭目难立征阳性意义1、后索病变：睁眼站立稳，闭眼不稳。2、小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭
16、眼时更明显，小脑蚓部病变易向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。3、前庭迷路病变：闭眼后并不立即出现躯体摇晃，而且经过一段时间后才出现，且程度逐渐加重，向两侧倾倒。40五、感觉系统 强调对比强调对比 左 右 对 比 上 下 对 比 远 近 对 比41检查内容 浅感觉：痛觉、温度觉、触觉（皮肤、粘膜）深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 （肌肉、肌腱、骨膜、关节）复合感觉：定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉42五、感觉系统如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意，往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。43六、神经反射浅反射角膜反射：直接、间接角膜反射皆消失见于 患侧三叉神经病变 直接反射消失，间接反射存在见 于患侧面神经瘫痪 深昏迷病人角膜反射消失腹壁反射：上 T7、8 中 T 9、10 下 T 11、12提睾反射 L 1、2跖反射：S 1、2肛门反射：S4-5 44六、神经反射深反射肱二头肌反射 C5-6肱三头肌反射 C6-7膝腱反射 L2-4跟腱反射 S1-245六、神经反射病理反射：提示锥体束受损Babinski征：又名巴彬斯基征Oppenheim征：又名奥本海姆征Gordon征：又名戈登征Chaddock征：又名查多克征46 谢谢大家！47
