1、第第84章章 非感染性关节炎非感染性关节炎 邱 贵 兴 中国协和医科大学北京协和医院 第第1节节 骨关节炎的外科治疗骨关节炎的外科治疗 Surgical Treatment of Osteoarthritis 社会支出 骨与关节疾患 人口老龄化人口老龄化 背 景 骨关节炎 人口老龄化 2020年老年人为发达国家人口1/4 65岁一半慢性病为“骨关节炎”危害极大危害极大 骨关节炎 (osteoarthritis)退行性关节病 退行性关节炎 肥大性或增生性关节炎 又 称 病因不同 相似生物学 形态学和临床特征 病变累及关节软骨 软骨下骨 关节囊及韧带 滑膜 周围肌肉 骨关节炎？骨关节炎？关节软骨纤
2、维化、劈裂、溃疡、缺失关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失 美国骨科学会美国骨科学会(AAOS)1994 骨关节炎 危害严重 骨关节炎发病率 1544岁 5%60岁 40%75岁 80%?60岁者约1.3亿人，占总人口10%OA患者5200万人 我 国 流行病学（国内）流行病学（国内）北京 60岁 有症状OA 影像学OA 男性 女性 男性 女性 5.6%15.0%21.5%42.8%Yuqin Zhang.Comparison of the Prevalence of Knee Osteoarthritis.2019;Vol 44,No.9 发 病 因 素?遗传缺陷?肥胖?年龄（60岁）?性别（女
3、性）?创伤?重复应力损伤 （蹲 跪 负重25kg 职业）?高对抗运动?代谢异常 发 病 因 素 肥胖 增加负重关节压力 代谢因素损伤关节 肥猪油喂养老鼠易产生“OA”遗传 内分泌与代谢 种族 国人：髋膝发病率低 指间关节高 软骨遗传优良 体重低30 手工操作 软骨下骨V充血和成骨失调 膝 内 翻 膝 外 翻 畸 形 免疫反应 炎症 发育缺陷等 病 理 特 征 进行性关节软骨破坏 关节边缘骨反应性增生 软骨下骨增生硬化、囊性变 骨关节炎常见部位 肩膀 脊椎 手肘 髋关节 手腕及手指 膝盖 脚踝及脚趾?膝 41%负重大、活动多 易受外伤、劳累、风寒刺激?髋 19%?肘、手的小关节 30%部 位 临
4、床表现 缓慢 进行性 反复发作的疼痛 关节肿胀、变形 关节僵硬、活动受限 伴继发性滑膜炎 钝痛 轻轻 重重 晨起时疼痛晨起时疼痛 活动后好转 与气候有关 活动时痛 休息痛 诊 断 要 点 膝 关 节 1）近一个月内反复膝关节疼痛 2）X线（站立和负重位）间隙变窄 骨赘 软骨下骨硬化/囊性变 3）关节液（2 次）清亮黏稠 WBC 2000个/ml 4）中老年 (?40岁)5）晨僵?30 6）活动时有摩擦音 符合1，2或1，3，5，6 或 1，4，5，6 即可诊断 F 64yrs 女性 64岁 1）近一个月大部分时间髋关节疼痛 2）活动受限 内旋?15?屈伸?115?3）中老年(?40岁)4）晨僵
5、?60 5）X线 间隙变窄 骨赘 软骨下骨硬化/囊性变 符合1，5 或1，2，3或1，3，4即可诊断 髋 关 节 女性 69岁 治疗目的?减轻和消除疼痛?矫正畸形?恢复和维持关节功能?改善生活质量 治 疗 方 法?保守治疗 非药物治疗 药物治疗?手术治疗 非药物治疗?教育?理疗?减少负荷?体疗?矫形鞋垫或支具 教 育?病因分析 （体重 职业 运动方式）?自然病程及危害?治疗规划与预后?社会心理 理疗 适合中度病变 保持关节活动度 增强关节周围肌肉张力 增加关节稳定性 增加关节生物力学性能 减少负荷 减轻疼痛与僵硬?减少负荷 减少活动频率 时间 减肥 手杖?体疗体疗 水中运动?支具 辅 助 治
6、疗 药 物 治 疗?口服药物?外用药物?关节腔内注射 药物选择原则 病情?炎症不明显 镇痛为主?炎症明显 消炎为主 安全性 有效性 毒性 金字塔模式（新）金字塔模式（新）手术 改善病情药物 透明质酸、类固醇 昔布类 或 NSAIDs+米索前列醇 教育 减肥 锻练 理疗 对乙酰氨基酚 药 物 分 类?控制症状类药物?解热镇痛药 对乙酰氨基酚?非甾体抗炎药(NSAIDs)+米索前列醇/质子泵抑制剂?选择性COX-2抑制剂?皮质类固醇类?透明质酸?改善病情类药物?氨基葡萄糖?双醋瑞因 美国风湿病学会推荐 对乙酰氨基酚 是骨关节炎关节镇痛的首选药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 Non-Steroid A
7、nti-Inflammation Drug(s)NSAID(S)NSAIDs对COX的选择性和分类 分 类 药 品 COX-1倾向性抑制剂 小剂量阿司匹林 COX非特异性抑制剂 吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬 COX-2倾向性抑制剂 美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮 COX-2特异性抑制剂 塞来昔布、罗非昔布 分 类 药 品 COX非特异性抑制剂(传统NSAID)布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬 COX-2抑制剂 塞来昔布 2019年第一届国际COX-2研讨会 Vane JR et.Nomenclature for COX-2 inhibitors.Lancet,2000,356:1373-4 N
8、SAID的作用机制的作用机制 病因 细胞膜磷脂 花生四烯酸 前列腺素 发热、炎症、疼痛 环氧化酶 NSAID 抑制 镇痛治疗的误区?口服镇痛药为主 忽视外用镇痛药?同类镇痛药联用（NSAIDs联用）增加毒性作用 却不增加疗效?长期使用镇痛药 忽视不良反应 骨关节炎止痛治疗流程 骨关节炎 轻中度疼痛 重度疼痛 外用NSAIDs*外用+口服NSAIDs 局部组织高浓度 血药浓度低 不经胃肠道代谢 没有胃肠道，心血管副作用 David Grace.et al.The Journal of Rheumatology 2019,26(12):2659-2663 强效 安全+*特别是单关节，急性发作期?口
9、服改善病情药物 氨基葡萄糖 硫酸软骨素 双醋瑞因?关节腔内注射 糖皮质激素 透明质酸 其他药物治疗其他药物治疗 外 科 治 疗?关节镜?截骨术?关节置换术 手术治疗适应证?正规保守治疗无效 症状不缓解 功能障碍持续进展 手 术 方 式?关节镜 发病短 力线正常 软骨破坏不重?截骨 年轻肥胖 内/外翻畸形 对侧关节间隙正常?置换 畸形明确 功能障碍 X线 关节损坏 原发OA者 60岁 膝膝 关 节 镜?帮助诊断?滑膜切除?游离体摘除?关节面清理?关节腔冲洗 新探索：软骨移植 提供完整的软骨基质和软骨细胞 修复软骨下骨 保持关节的外形 分类 自体软骨移植 同种异体软骨移植 软骨缺损的修复-软骨移植
10、软骨缺损区测量缺损范围环钻取股骨髁非负重区软骨受区植入骨-软骨软骨移植受区软骨移植受区 软骨移植软骨移植供区供区 自体软骨细胞移植步骤图自体软骨细胞移植步骤图 自体软骨细胞+骨膜移植 自体成熟软骨细胞构建组织工程软骨自体成熟软骨细胞构建组织工程软骨 修复软骨缺损修复软骨缺损 修复组织内有移植细胞存活修复组织内有移植细胞存活 （荧光双染技术）（荧光双染技术）软骨组织工程临床应用研究 关节软骨退变的研究 DBM/BMP修复全层关节软骨缺损的 实验研究 国内以几丁质为载体体外 构造组织工程软骨块 治疗趋势治疗趋势 组织移植 细胞移植 组织工程 截 骨（纠正力线）?内翻 高位胫骨截骨（HTO）?外翻
11、股骨髁上截骨 截 骨 手术指征：?伴有内外翻畸形的单间室骨关节炎?90 屈曲畸形10年随访?手术成功率：5 年 73%10年 51%15年 39%20年 30%?失败因素：50岁 多间室病变 ROM差 力线纠正不理想 骨愈合不良 单髁膝关节置换术 单髁膝关节置换术 手术指征：?单间室骨关节炎?前后交叉韧带功能良好?ROM：屈曲90 屈曲畸形10?内翻10 外翻10?膝关节不稳定 长期随访结果 长期随访结果?随访时间：10 15年?例数：42 2326例?失访率：0 （49/207）?假体存留率：10年 70%98%15年 79%94%人工关节置换术 严重“OA”最有效的治疗方法 关节畸形 关节
12、面完全破坏 功能丧失 保守治疗无效（暂时减轻症状）?关节置换术最早始于20世纪30年代?成熟的技术?全世界一百万例全髋手术/年 美国全膝置换术12万/年 人 工 关 节 许多人误认为去掉关节换假关节许多人误认为去掉关节换假关节?去掉 关节表面病变的软骨及软骨下骨 增生发炎的滑膜组织?关节表面安上假体 使关节面光滑平整 更好活动 无痛 如同牙科镶牙一样 OA F 67yrs 术 前 术 后 美国美国THA TKA 手术例数手术例数 010203040THATKA万例万例 我国人工关节置换 3.49452.93942.60212.17261.82770123420002001200220032004万例 END 结束结束
