1、精神疾病治疗学2（优选）精神疾病治疗学 文艺复兴时代（1417世纪）浪漫主义时代（1819世纪）感觉隔离疗法感觉隔离疗法冰水休克疗法冰水休克疗法 旋转休克疗法旋转休克疗法Dr.Phillipe Pinel(1745-1826)这把铁锁一直没能打开，直到这把铁锁一直没能打开，直到20世纪中期世纪中期精神病治疗发展历程精神病治疗发展历程一、封闭、隔离、远离社会一、封闭、隔离、远离社会二、躯体治疗二、躯体治疗胰岛素休克胰岛素休克电抽搐治疗电抽搐治疗发烧疗法发烧疗法三、现代精神药理学三、现代精神药理学第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物第二代（新型）抗精神病药第二代（新型）抗精神病药现今常用的治疗方法
2、现今常用的治疗方法v当前，我们在精神疾病的治疗所使用的方法与技术主要有以下几方面v1、心理治疗（psychological therapy）v2、躯体治疗（physical therapy）v 药物治疗（pharmacologic treatment）v 电抽搐治疗(electroconvulsive therapy,ECT)v 精神外科治疗(psychosurgical therapy)v3、社会康复（rehabilitation）一、精神药物的概念一、精神药物的概念 v精神药物的定义v作用为中枢神经系统v使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功能精神药
3、物的分类v根据主要适应症分为v抗精神病药（Antipsychotics）v抗抑郁药（Antidepressants）v抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanic drugs or mood stabilizers）v抗焦虑药（Antianxiety drugs，anxiolytics）v精神兴奋剂（stimulants）二、抗精神病药v药物能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性（分裂症状）v神经阻滞剂v强镇静药SSRIs:选择性抑制5HT的再摄取（selective serotonin reuptake inhibitors）90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子NE及5HT再摄取抑制剂
4、（SNRIS类）抗组胺作用若，镇静作用少，不增加食欲一、封闭、隔离、远离社会卡马西平（Carbamazepine）瑞波西汀（reboxitine）主要抑制NE的再摄取与拮抗2自受体，升高突触间隙的NE浓度而发挥抗抑郁作用。5HT和NA的亲和力相对较高治疗次数810次一疗程；万拉法辛（venlafaxine），有普通型制剂（IR）及缓释剂（XR）两种。在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼撤药症状:焦虑,失眠,震颤,感觉过敏，抽搐(罕见)消化道5HT兴奋症状:恶心,呕吐,腹泻、口干该理论认为，很多疾病都与人的潜间识中的矛盾冲突有关，如果把压抑在潜意识中的
5、矛盾冲突、早年的心理创伤和焦虑体验用内省的方法挖掘出来，使之成为意识的东西加以认识和疏导，就达到了治疗目的。氟西丁（Fluoxetine）:抑郁障碍,强迫症,神经性贪食症阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状情感症状情感症状认知损害认知损害 Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)妄想妄想,幻觉幻觉,言语紊乱言语紊乱瓦解性症状瓦解性症状,紧张症紧张症情感淡漠情感淡漠,意志缺乏意志缺乏疏懒少语疏懒少语,社交退缩社交退缩注意注意,记忆记忆执行功能执行功能抑郁抑郁,焦虑焦虑消极自杀消极自杀敌对攻击敌对攻击 社会社会/职业职业功能受损功能受损控制危险性减少自杀
6、促进个人卫促进个人卫生状况生状况1950年前没有专门的药物降低阳性症状；五十年代以来传统抗精神病药问世使阳性症状降到最小19601990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型1990年开始非经典药物时代降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期延长稳定期90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子改善认知；伴随着心理、社会综合干预措施的发展常用的传统抗精神病药常用的传统抗精神病药代表药代表药 治疗特点治疗特点 剂量剂量(mg/天天)用法用法(片片/天天)锥外反应锥外反应 其它不良反应其它不良反应 氯丙嗪氯丙嗪 阳性症状阳性症状 300-600 12-24 中度中度 过度镇静过度镇静,心肝损害心肝损害,口
7、干口干,便秘便秘 奋乃静奋乃静 同上同上20-50 10-25中度中度同上较轻同上较轻 甲硫达嗪甲硫达嗪 紧张焦虑紧张焦虑 300-600 12-24 轻度轻度 心血管损害心血管损害 三氟拉嗪三氟拉嗪 阴性症状为主阴性症状为主 20-60 4-12 重度重度 较轻较轻 五氟利多五氟利多 阳性症状，唯阳性症状，唯一的口服长效一的口服长效药药 20-80/周周 1-4/周周 重度重度 较轻较轻 氟哌啶醇氟哌啶醇兴奋躁动兴奋躁动8-204-10重度重度较轻较轻舒必利舒必利情感症状为主情感症状为主600-12006-12重度重度较轻较轻泰尔登泰尔登抑郁焦虑抑郁焦虑200-5008-20轻度轻度镇静镇静
8、高抗素高抗素阳性症状阳性症状20-602-6重度重度较轻较轻复康素复康素阴性症状阴性症状20-404-8重度重度较轻较轻第二代抗精神病药第二代抗精神病药药理学（非典型）特点药理学（非典型）特点vD2的亲和力低的亲和力低v5HT和和NA的亲和力相对较高的亲和力相对较高vD2/5HT2A的比率较低（非典型特点）的比率较低（非典型特点）v一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额叶皮质区，对纹状体影响小）叶皮质区，对纹状体影响小）v动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡拮抗作用拮抗作用v调节谷氨酸受体介导的功能和行为调节谷氨酸受
9、体介导的功能和行为部分胆碱酯酶减少的病人可有电痉挛后肌张力恢复时间延长。暗示疗法是一种古老的心理治疗方法。抽搐发作潜伏期、强直期、阵挛期、恢复期阻断H1受体 镇静或嗜睡、体重增加、血压降低。静坐不能不宁腿，伴明显焦虑，想死1950 1960 1970 1980 1990 2000(四)精神分析法其他具有抗焦虑作用的药物:岁以下儿童，岁以上老人及妊娠期妇女其它少见的有皮疹,黄疸,粒细胞减少90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子CYP3A4 CYP2D6短效作用(1.4mmol/L，v服药方法逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。v小孩与老年的剂量应低
10、。碳酸锂的不良反应v早期不良反应:口干,多饮,多尿,震颤，疲劳乏力v后期不良反应:手细震颤(粗大震颤是锂中毒的先兆),多尿及肾浓缩功能减弱,甲状腺增大与甲低,记忆损害,ECG改变(T 波低平,QRS增宽)碳酸锂的中毒症状v严重恶心,呕吐,腹泻v手与肢体的粗大震颤v共济失调,构音不清v肌束震颤,反射亢进v意识模糊,昏迷v惊厥v肾功能衰竭v心功能紊乱锂中毒的预防与治疗v定期监测血锂浓度,特别是高危人群v避免低盐饮食v一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄,严重病例进行透析，对症处理 卡马西平与丙戊酸盐v主要用于v锂盐治疗无效的双相患者v快速循环的双相患者（对锂盐不敏感）v不能耐受锂盐的患者v丙戊
11、酸盐的安全性相对比卡马西平高不良反应v卡马西平:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、复视、粒细胞缺乏症v丙戊酸盐:镇静,疲劳,震颤,消化道反应抗焦虑药v苯二氮卓类药v药理作用v抗焦虑v镇静催眠v抗惊厥v肌肉松弛作用治疗焦虑的药物v基本抗焦虑药:v苯二氮卓类药v丁螺环酮v其他具有抗焦虑作用的药物:v一些TCAs,SSRIv受体拮抗剂（心得安等）如何使用BZsv抗焦虑v短效作用(24 hrs):安定（diazepam）,氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑仑（alprazolam）(bid or tid)v用于催眠:v短效:三唑仑,米哒唑仑（用于入睡困难）v长效:硝基安定,氟安定（用于易醒和早醒）不良
12、反应v嗜睡，眩晕v运动协调性,大剂量影响驾驶及操作机器v撤药症状:焦虑,失眠,震颤,感觉过敏，抽搐(罕见)丁螺环酮 v5HT1A 受体弱激动剂v与BZ 受体无亲和力v不引起镇静和依赖v起效慢v维持治疗好v兼有抗抑郁作用（高剂量）v坦度螺酮万拉法辛对M1、H1、l受体作用轻微，相应不良反应亦少。精神病性抑郁的急性期治疗(2)都是由受过专业训练的专业人员(治疗家或咨询家)实施；当药物被切开或碾碎时因片衣被剥离后该药会在空气中迅速氧化。过度镇静,心肝损害,口干,便秘自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼治疗次数810次一疗程；前36次每12天一次；心理治疗(psychotherapy)一般指在
13、特定的心理学理论指导下通过语言和非语言手段改变人的不正确的认知和异常行为的专门技术。36mg/d对多数患者适宜，对部分患者，特别是老年人，低于此剂量可能也有效。主要由CYP3A4代谢，吸烟不影响血药浓度稳定巩固期治疗症状消失后保持治疗剂量 46周90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子心理咨询起源于职业指导、心理卫生运动等，它强调教育与发展模式，具有极为广阔的服务范围，表现出更强的哲学和社会学倾向。催乳素升高作用(结节漏斗投射)TCA抗抑郁药的禁忌症发作终止时立即给予吸氧、人工呼吸、直至自主呼吸恢复为止。第二代抗精神病药药理学（非典型）特点心理治疗与心理咨询的共同性表现在其目的、过程、指导
14、理论和技术手段等方面甚至是服务内容方面。电抽搐治疗一、电抽搐治疗方法概述 电抽搐治疗(ECT)是一种利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者短暂的意识丧失和全身抽搐发作，以达到控制症状的一种治疗方法.安全、有效v始于30年代，在4050年代曾是治疗精神分裂症及其它精神疾病的主要方法。随着精神药物的广泛应用，ECT在精神分裂症治疗中的地位已逐渐让位于抗精神病药，应用渐少。电抽搐治疗适应症和禁忌症 v适应症适应症 v抑郁症抑郁症 v躁狂症躁狂症 v精神分裂症精神分裂症v禁忌症禁忌症 v脑器质性疾病脑器质性疾病 v严重肝脏疾病严重肝脏疾病 v严重心血管疾病严重心血管疾病 v严重骨关节疾病严重骨关节疾病
15、v青光眼青光眼 v严重消化性溃疡严重消化性溃疡 v岁以下儿童，岁以上岁以下儿童，岁以上老人及妊娠期妇女老人及妊娠期妇女 v电抽搐治疗操作方法v患者体位仰卧，四肢伸直，两肩胛间垫沙枕；患者一侧上下臼齿间垫牙垫；用手紧托患者下巴；注意保护四肢 v电极放置 v双侧头部两侧外眦和外耳屏连线中点上方垂直距离cm处 v单侧一个放在和上述位置相同的地方，另一电极放在百会穴和同侧耳廓连线的中点v电流调节90110mA，通电时间13秒 v治疗次数810次一疗程；前36次每12天一次；以后每周两次直至完成 v抽搐发作潜伏期、强直期、阵挛期、恢复期v电抽搐治疗不良反应和并发症 记忆障碍记忆障碍 骨折和骨关节脱臼骨折
16、和骨关节脱臼 呼吸系统合并症呼吸系统合并症 其他其他 死亡死亡v改良的电抽搐治疗方法改良的电抽搐治疗方法v（一）单测电抽搐治疗（一）单测电抽搐治疗（unilateral ECTunilateral ECT）除将电极置于患者的非优势半球侧外，其余除将电极置于患者的非优势半球侧外，其余操作方法、注意事项均与常规电抽搐治疗相操作方法、注意事项均与常规电抽搐治疗相同。同。v（二）无抽搐性电休克（二）无抽搐性电休克（nonconvulsive nonconvulsive ECTECT）是在常规电抽搐基础上发展起来的，只）是在常规电抽搐基础上发展起来的，只是在通电前先给予静脉麻醉和肌肉松驰药，是在通电前先
17、给予静脉麻醉和肌肉松驰药，通电后不产生全身性强直一阵挛型发作。发通电后不产生全身性强直一阵挛型发作。发作终止时立即给予吸氧、人工呼吸、直至自作终止时立即给予吸氧、人工呼吸、直至自主呼吸恢复为止。主呼吸恢复为止。无抽搐电痉挛治疗需要在病人肌肉松弛的条件下进行，故治疗前需要对病人进行诱导麻醉。因此，可能会出现各种麻醉意外情况。如偶有对静脉诱导麻醉药物过敏。对肌肉松弛剂过敏，可导致病人发生恶性高热；此药可引起心律失常，窦性心动过缓；可引起短暂的高血钾；可使眼压、胃内压、颅压升高；部分胆碱酯酶减少的病人可有电痉挛后肌张力恢复时间延长。偶有在静脉麻醉过程出现呼吸、循环系统的各种意外。无抽搐电痉挛意外及副
18、反应无抽搐电痉挛意外及副反应v罕见有对肌松剂不敏感的病人可能会出现骨罕见有对肌松剂不敏感的病人可能会出现骨折和关节脱位。折和关节脱位。v无抽搐电痉挛后，部分病人短期内会出现可无抽搐电痉挛后，部分病人短期内会出现可逆性头痛、恶心、肌肉逆性头痛、恶心、肌肉 疼痛及近事记忆障疼痛及近事记忆障碍。碍。家属配合家属配合v治疗前一天晚上，尽量避免让患者服用长效安定类治疗前一天晚上，尽量避免让患者服用长效安定类的镇静安眠药物，以免影响治疗的效果。的镇静安眠药物，以免影响治疗的效果。v治疗前治疗前6 6小时必须让患者严格禁食、禁水，以避免小时必须让患者严格禁食、禁水，以避免在治疗过程中发生呛咳、误吸、窒息等意
19、外事故。在治疗过程中发生呛咳、误吸、窒息等意外事故。v治疗前陪护者必须如实向医生反映患者的情况。治疗前陪护者必须如实向医生反映患者的情况。v治疗前必须取出义齿及各种饰品，排空大小便。治疗前必须取出义齿及各种饰品，排空大小便。v治疗后，患者在恢复室休息观察治疗后，患者在恢复室休息观察15153030分钟，待患分钟，待患者完全清醒，经医生同意后方可由陪护者陪同离开者完全清醒，经医生同意后方可由陪护者陪同离开治疗室。治疗室。电抽搐治疗前的护理 v患者准备及护理 v了解患者各种检查结果 v解释说明并签同意书 v治疗前一日洗头 v禁食小时，禁饮小时 v生命体征测量 v治疗前半小时肌注阿托品.mg v排空
20、大小便 v平躺、松领口腰带、取下义齿、发卡、眼镜等v环境及物资准备环境及物资准备 v治疗室安静整洁治疗室安静整洁 v治疗相关药物准备治疗相关药物准备 v治疗相关器械准备治疗相关器械准备 心理治疗心理治疗一、概念一、概念心理治疗(psychotherapy)一般指在特定的心理学理论指导下通过语言和非语言手段改变人的不正确的认知和异常行为的专门技术。一般认为弗洛伊德的精神分析是第一个专业性心理治疗，心理治疗至今只有100 年左右的历史。但无论是在东方还是西方，心理治疗的思想和技巧是渊远流长的，我国黄帝内经等医学典籍记载了大量的心理治疗案例，古埃及和古希腊时代就已经运用暗示疗法来治疗疾病。近百年来，
21、随着心理学的发展，原有的心理治疗方法不断改进和完善，并涌现出许多新的心理疗法，尤其是50年代以后行为疗法、询者中心疗法等相继出现，不仅丰富了心理治疗方法，而且大大扩展了心理治疗的服务范围。1980年美国出版的心理治疗手册收集的心理疗法就有250种之多。二、心理治疗与心理帮助二、心理治疗与心理帮助心理治疗和心理咨询不同于在日常生活中广泛存在的心理治疗和心理咨询不同于在日常生活中广泛存在的同情、劝解、安慰、指导等心理帮助。心理治疗要经过专同情、劝解、安慰、指导等心理帮助。心理治疗要经过专门职业训练的人员实施，治疗过程要有相应的心理学理论，门职业训练的人员实施，治疗过程要有相应的心理学理论，并按照这
22、一理论设计的方法和技巧来实施。并按照这一理论设计的方法和技巧来实施。三、心理治疗与心理咨询三、心理治疗与心理咨询1.心理治疗与心理咨询的差异表现在历史渊源不同心理治疗与心理咨询的差异表现在历史渊源不同 心心理治疗主要从治疗神经症等开始，带有明显的医学色彩，理治疗主要从治疗神经症等开始，带有明显的医学色彩，重点解决心理障碍、行为异民常等；心理咨询起源于职业重点解决心理障碍、行为异民常等；心理咨询起源于职业指导、心理卫生运动等，它强调教育与发展模式，具有极指导、心理卫生运动等，它强调教育与发展模式，具有极为广阔的服务范围，表现出更强的哲学和社会学倾向。为广阔的服务范围，表现出更强的哲学和社会学倾向
23、。2.心理治疗与心理咨询的共同性表现在其目的、过程、心理治疗与心理咨询的共同性表现在其目的、过程、指导理论和技术手段等方面甚至是服务内容方面。考察指导理论和技术手段等方面甚至是服务内容方面。考察心理治疗与心理咨询的意义，可以发现两者之间有相当大心理治疗与心理咨询的意义，可以发现两者之间有相当大的共性的共性(1)都是运用心理学的理论和方法；都是运用心理学的理论和方法；(2)都是由受过专都是由受过专业训练的专业人员业训练的专业人员(治疗家或咨询家治疗家或咨询家)实施；实施；(3)服务对象都服务对象都是需要给予心理帮助的人是需要给予心理帮助的人(患者或求询者患者或求询者)；(4)都要在良好都要在良好
24、的人际关系下进行；的人际关系下进行；(5)目的都是为了改变不良认识和行为，目的都是为了改变不良认识和行为，增强身心健康等。增强身心健康等。四、心理治疗的分类四、心理治疗的分类1.根据治疗对象多少分为个别心理治疗和集体心理治疗；2.按主要治疗方法分为言语心理疗法、非语言心理疗法和行为疗法；3.按照治疗的场所可分为门诊治疗、家庭治疗和社会治疗；4.按照理论深度和技巧的复杂程度可分为一般性心理治疗和专业性心理治疗等。五、几种主要的心理治疗方法五、几种主要的心理治疗方法 (一)一般性心理治疗一般性心理治疗又称支持性心理治疗(supportive psychotherapy),最早由Thorne 于19
25、50年提出。一般性心理治疗在理论深度和方法以及程序等方面不一定非常严格，它运用于心理咨询、医学临床和心理卫生等服务中，从各种心理问题、心理障碍到心理疾患等广泛的范围。一般性心理疗法是心理咨询和专业性心理治疗的基础。虽然在形式上看来比较简单，但心理医生必须同样具备广阔的心理学知识、技巧和经验。一般性心理治疗可根据其主要方法进一步分为解释性心理治疗、知识性心理治疗、疏导性心理治疗、安慰性心理治疗等，在具体实施中，可以灵活选用或综合运用。心理治疗的原则心理治疗的原则 1和谐性 2针对性 3计划性 4综合性 5保密性 6灵活性 7中立性 8回避性 (二二)暗示疗法暗示疗法暗示疗法(suggestive
26、 therapy)是指用暗示对心理施加影响以达到治疗目的过程。暗示疗法是一种古老的心理治疗方法。一些原始的占卜、求神治病活动中就明显存在着暗示作用。凡是医生特别是那些影响大的名医，都有意或无意地对病人产生过暗示性治疗作用。1.直接暗示直接暗示是医生以技巧的言语或表情，给病人以诱导和暗示。2.间接暗示指通过某种媒介进行暗示如通过对病人的躯体检查操作，或使用某一些仪器或注射某些药物，以及使病人处在某些特定的环境之中，再结合医生的言语态度进行暗示，例如，用静脉注射10的葡萄糖酸钙的方法，结合言语暗示治疗癔症性失语等。3.自我暗示以病人自己把某一观念暗示给自己。例如因过分激动、紧张而失眠者，选择一些能
27、使人放松、安静的语词进行自我暗示。但不良的暗示却可造成或加重疾病的症状。(三三)催眠疗法催眠疗法用言语或其它心理手段使人进入催眠状态的过程称为催眠术，使用催眠术使病人进入催眠状态，通过暗示和疏泄等手段治疗疾病的过程称为催眠疗法(hypnotheray)。催眠疗法实际上是在催眠状态下的暗示疗法，故也称为催眠暗示疗法(hypnotic suggestion)。催眠方法源于18世纪末叶麦斯麦(Mesmer FA,17331815)的磁铁催眠术，以后逐渐发展成为现代催眠疗法。催眠疗法应用范围很广。如在催眠状态下可使病人重新经历和体验过去曾经发生的东西，从而使病人恢复已遗忘了的记忆。但催眠疗法主要用于各
28、种神经症、心身疾病和其它某些心理行为障碍，包括癔病、焦虑和恐惧、神经性呕吐、厌食、顽固呃逆、性功能障碍、某些疼痛病例等。(四)精神分析法精神分析法(psychoanalytic therapy)又称心理分析，是建立在弗洛伊德所创立的心理动力学理论基础上的治疗方法。该理论认为，很多疾病都与人的潜间识中的矛盾冲突有关，如果把压抑在潜意识中的矛盾冲突、早年的心理创伤和焦虑体验用内省的方法挖掘出来，使之成为意识的东西加以认识和疏导，就达到了治疗目的。具体方法有 1.自由联想(free association)2.抗拒(resistance)，又称阻抗3.移情(transference)4.渲泄(abr
29、eaction)，又称发泄5.释梦(dream analysis)6.阐释(interpretetion)和疏泄(catharsis)(五)行为疗法 行为疗法(behavior therapy)也称为学习疗法或行为矫正疗法。行为学习理论认为，异常行为和正常行为一样都是通过学习获得的，因而也可以通过学习来消除，行为疗法还注意发展有效的、适应性的新行为。它所依据的学习理论主要是经典条件反射理论、操作性条件反射理论和社会学习理论等。行为疗法主要有下列几种1.系统脱敏法(systematic desensitization)，亦称交互抑制法或暴露疗法2.厌恶疗法，亦称厌恶制约法或惩罚法3.条件操作法，又称奖励法4.自我调整疗法，包括松驰疗法、气功、坐禅、瑜珈、站桩等 5.模仿法，又称示范法。
