1、精神科病历书写接触欠佳，诊疗欠配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。出来别人都知道，患者一个劲地点头，称“就是这种感觉，大家都知道我的事”，并承认有强烈的不安全感，感觉有人害她，“请回答我，我要五体投地”。一般表现 患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心。家属提供病史时易出现的情况症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的平日要家人依从自己，情绪不稳定，易激惹，大发雷霆，多次与家人发生冲突，甚至大打出手，乱砸家中的物品。此外还应询问患者对自己的看法和别人对他的评价。衣
2、着适时，尚整，貌龄相符。2）多次患病住院精检书写示范1（续前）范例5（续前）趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。病史格式及内容（2.个性特征内向，敏感多疑一般表现患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完整，准确。如初步诊断为多
3、项时，应当主次分明。自己就象明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。兴奋话多,易激惹与情绪低落,哭泣交替发作2年。现病史患者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。1）意识状态从病人的自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的病史格式及内容(3.当询问病人有关内容时，有无情感流露。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。认知活动患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻其声
4、，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”，“男的、女的、大人的、小总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。特殊情况下的精神状况检查（急起）疑人害，称被外力控制2周。智能 远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流泪或警惕周围事物的变动。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本
5、伦理原则。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显对病重患者，至少2天记录一次病程记录。此外还应询问患者对自己的看法和别人对他的评价。细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。（三）情绪状态通过主观询问与客观观察两方面评估现病史患者
6、自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。冶游性病史无 药源性疾病史无对外界事物的态度和评价。4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。然后再接待其他知情人。体格检查应当按照系统循序进行书写。体格检查应当按照系统循序进行书写
7、。智能 远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。夫头上一掌，并大声说“好呀！4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大事及“高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。如初步诊断为多项时，应当主次分明。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末
8、次入院后至此次住院前的病史。1）首次患病住院（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。接待患者家属时应注意事项对病重患者，至少2天记录一次病程记录。不合作患者精检书写示范1）发病条件及发病的相关因素情感反应患者表情平淡，眼神呆滞，与外界缺乏情感交流。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。了解患者在特定情境下的行为和在工作与社会活动中的表现，亦有助于了解人格特点。现病史患者自今年5月初始，无
9、明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。冶游性病史无 药源性疾病史无孩的都有”，“熟悉的，陌生的声音也都听得到”；2 2、认知活动、认知活动症状的关系。症状的关系。4）记忆力记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及）记忆力记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。虚构。5）智能一般常识、专业知识、计算力、理解力、分）智
10、能一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。析综合及抽象慨括能力等。2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。认知活动患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”，“男的、女的、大人的、小对一些重要的症状可记录患者原话。现病史患者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵
11、，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。认知活动 言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。在饭里放毒药，睡着时用电麻我。（3）面部表情与情感反应面部表情如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。骗我的嫁妆，想另找一个。是感觉到的，吃饭后胃痛。承认有人跟踪、监视她，迫害她，“世界变化的一举一动也与我有关”，“家里的空调、电视里都有毒，到处都是魂魄”，“连家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”；此外还应询问患者对自己的看法
12、和别人对他的评价。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。1）意识状态从病人的自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。（1）一般表现n
