1、纵膈肿瘤影像诊断纵膈肿瘤影像诊断imaging diagnosis of mediastinal massimaging diagnosis of mediastinal mass纵隔是位于两侧胸膜腔之间的组织结构与器官的纵隔是位于两侧胸膜腔之间的组织结构与器官的总称总称。分界：分界：前前界界:胸骨胸骨 后界后界:胸椎胸椎 上界上界:胸廓入口胸廓入口 下界下界:膈肌膈肌分区：以分区：以胸骨角和第胸骨角和第4 4胸椎胸椎下缘及双侧肺门水平下缘及双侧肺门水平为为界将纵隔分为上界将纵隔分为上、中、中、下纵隔；以下纵隔；以 气管气管、心、心包前方至胸骨的包前方至胸骨的间隙为前纵隔：食管间隙为前纵隔：食
2、管、心包、心包后方后方及胸椎旁的部分及胸椎旁的部分后纵隔后纵隔：前后：前后纵隔纵隔之间为中纵隔之间为中纵隔，因含有，因含有多种重要器官的间隙多种重要器官的间隙又又称内脏器官纵隔称内脏器官纵隔纵隔概念及分区纵隔概念及分区纵隔纵隔病变为起源于纵隔和或累及纵隔内结构的病变病变为起源于纵隔和或累及纵隔内结构的病变，可分为肿瘤性疾病和非肿瘤性疾病，可分为肿瘤性疾病和非肿瘤性疾病 在在 纵隔肿瘤中，除血管瘤、纤维瘤、淋巴瘤、黄纵隔肿瘤中，除血管瘤、纤维瘤、淋巴瘤、黄色瘤和迷走组织在纵隔内形成的肿瘤可以在纵隔的色瘤和迷走组织在纵隔内形成的肿瘤可以在纵隔的任何部位发生外，其它肿瘤的好发部位常有一定的任何部位发
3、生外，其它肿瘤的好发部位常有一定的规律性规律性 前纵隔前纵隔：胸腺瘤、胸腺癌：胸腺瘤、胸腺癌、胸腺脂肪瘤、畸胎瘤、淋巴管瘤、胸腺脂肪瘤、畸胎瘤、淋巴管瘤、胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺肿肿 、部、部份淋巴份淋巴瘤瘤可可出现于出现于前纵隔。前纵隔。中纵隔；纵隔淋巴瘤中纵隔；纵隔淋巴瘤 （霍奇（霍奇金金病和非霍奇金淋巴瘤病和非霍奇金淋巴瘤）、）、食管囊食管囊肿、支气管源性囊肿肿、支气管源性囊肿 、心包囊肿等。心包囊肿等。后纵隔后纵隔：神经源性：神经源性肿瘤、肠源性肿瘤、肠源性囊肿等。囊肿等。纵隔疾病好发部位纵隔疾病好发部位常见的原发性纵隔疾病常见的原发性纵隔疾病（一）胸内甲状腺肿（一）胸内甲状腺肿 （二
4、）胸腺瘤、侵袭性胸腺瘤（二）胸腺瘤、侵袭性胸腺瘤（三）畸胎类肿瘤（三）畸胎类肿瘤 （四）淋巴瘤（四）淋巴瘤 （五）神经源性肿瘤（五）神经源性肿瘤 （六）纵隔其它少见肿瘤及囊肿（六）纵隔其它少见肿瘤及囊肿包括以下二种：包括以下二种：（1 1）先天性迷走甲状腺：少见，为胚胎期残留）先天性迷走甲状腺：少见，为胚胎期残留在纵隔内的甲状腺组织，发育成甲状腺瘤，完全位在纵隔内的甲状腺组织，发育成甲状腺瘤，完全位于胸内，无一定位置。于胸内，无一定位置。（2 2）后天性胸骨后甲状腺：颈部甲状腺沿胸骨）后天性胸骨后甲状腺：颈部甲状腺沿胸骨后伸入前上纵隔。后伸入前上纵隔。约占甲状腺疾病的约占甲状腺疾病的9 915
5、15，占纵隔肿瘤的，占纵隔肿瘤的5.35.3，多位于前纵隔，多位于前纵隔多为良性，生长缓慢多为良性，生长缓慢胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿部分病人有胸闷、胸胀，或甲状腺功能亢进部分病人有胸闷、胸胀，或甲状腺功能亢进表现表现瘤体增大压迫气管出现呼吸困难、瘤体增大压迫气管出现呼吸困难、喘鸣喘鸣压迫上腔静脉引起上腔静脉阻塞压迫上腔静脉引起上腔静脉阻塞综合征综合征压迫食管引起吞咽困难压迫食管引起吞咽困难临床表现临床表现n X X线线：前前上纵隔增上纵隔增宽宽，圆形，圆形或或椭圆形高密度影椭圆形高密度影，随吞咽上下，随吞咽上下活动，向一侧或两侧突出，上缘可延伸至颈部，部分病例有活动，向一侧或两侧突出，上缘可延
6、伸至颈部，部分病例有钙化。气管受压、变形移位，严重时食管受压移位钙化。气管受压、变形移位，严重时食管受压移位n CTCT：稍：稍高密度，囊变、出血、钙化多见；强化明显、持续时高密度，囊变、出血、钙化多见；强化明显、持续时间长间长 n MRIMRI：长：长T1T1长长T2T2信号，不均匀，可见囊变区信号，不均匀，可见囊变区和钙化和钙化；增强明；增强明显强化显强化 影像学特征影像学特征常见常见的纵隔肿瘤，占胸腺肿瘤的的纵隔肿瘤，占胸腺肿瘤的9595大多数位于前纵隔，极少数位于大多数位于前纵隔，极少数位于后纵隔后纵隔多发于多发于20205050岁岁胸腺瘤（胸腺瘤（thymomathymoma）常见症
7、状：胸痛、气短、咳嗽常见症状：胸痛、气短、咳嗽及前胸不适。及前胸不适。若若出现剧烈疼痛出现剧烈疼痛、上腔静脉、上腔静脉阻塞综合征、膈肌麻痹阻塞综合征、膈肌麻痹、声音、声音嘶哑则考虑肿瘤已有广泛外侵嘶哑则考虑肿瘤已有广泛外侵。1/31/3患者有伴随症状：重症肌无力患者有伴随症状：重症肌无力、单、单纯红细胞再纯红细胞再生障碍性贫血生障碍性贫血、免疫球蛋白、免疫球蛋白缺乏、系统性红斑狼疮缺乏、系统性红斑狼疮等等临床表现临床表现 按细胞种类分型：按细胞种类分型：上皮细胞型上皮细胞型 淋巴细胞淋巴细胞型型 混合型混合型 梭形细胞型梭形细胞型恶性恶性胸腺瘤诊断标准：胸腺包膜完整性胸腺瘤诊断标准：胸腺包膜完
8、整性 包膜包膜完整者为良性，称为非侵袭性完整者为良性，称为非侵袭性胸腺瘤胸腺瘤 包膜包膜已受侵犯，侵及临近脏器或有胸内转移则已受侵犯，侵及临近脏器或有胸内转移则 为为恶性，亦称为侵袭性胸腺瘤。恶性，亦称为侵袭性胸腺瘤。胸腺瘤的分型n 期：有完整的包膜，镜下包膜无肿瘤细胞期：有完整的包膜，镜下包膜无肿瘤细胞浸润浸润n 期：肿瘤浸润包膜、纵隔脂肪或期：肿瘤浸润包膜、纵隔脂肪或纵隔胸膜纵隔胸膜n 期：侵及心包、大血管或期：侵及心包、大血管或肺肺n aa期期:胸膜和心包转移胸膜和心包转移n bb期：远处期：远处转移转移 期为良性胸腺瘤，期为良性胸腺瘤，期以上为恶性。期以上为恶性。胸腺瘤病理分期胸腺瘤病
9、理分期n X X线：纵隔增宽，前上纵隔边缘清晰锐利或呈分叶线：纵隔增宽，前上纵隔边缘清晰锐利或呈分叶状的圆形或椭圆形肿块影，侧位片胸骨后肿块，状的圆形或椭圆形肿块影，侧位片胸骨后肿块，密度较淡，轮廓不清楚密度较淡，轮廓不清楚n n CTCT：类圆形、分叶状肿块，可有囊变、钙化，均：类圆形、分叶状肿块，可有囊变、钙化，均匀强化；侵袭性肿瘤边缘不规则，脂肪界面模糊匀强化；侵袭性肿瘤边缘不规则，脂肪界面模糊，胸膜结节、胸腔积液、心包积液，胸膜结节、胸腔积液、心包积液 n MRIMRI：肿瘤呈长：肿瘤呈长T1T1长长T2T2信号，有强化信号，有强化影像学表现胸部正位片见右心缘一巨大占位性病变，密度均匀
10、，边缘光滑，侧位片见病变位于前纵隔，延伸至心膈角；CT肿块沿升主动脉、上腔静脉生长，与右心缘分界较清，内可见一粗条状钙化影。侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤 异位胸腺瘤异位胸腺瘤为纵隔内残存胚芽和迷走的多种组织所发生的肿瘤为纵隔内残存胚芽和迷走的多种组织所发生的肿瘤。包括畸胎瘤（包括畸胎瘤（teratomateratoma）和畸胎皮样囊肿）和畸胎皮样囊肿 （teratodermoidcystteratodermoidcyst）畸胎瘤：来自三个胚层组织的实体畸胎瘤：来自三个胚层组织的实体混合瘤，混合瘤，除皮脂除皮脂腺、毛发外腺、毛发外，还可见骨，还可见骨、软骨及牙齿。、软骨及牙齿。畸胎皮样囊肿：为囊性肿
11、瘤，以外胚层组织为主畸胎皮样囊肿：为囊性肿瘤，以外胚层组织为主，囊内含有皮脂腺、毛发及胆固醇结晶，囊内含有皮脂腺、毛发及胆固醇结晶，亦可亦可见中胚见中胚层、内胚层组织。层、内胚层组织。以良性为主，恶性占以良性为主，恶性占1010左右左右畸胎类肿瘤（畸胎类肿瘤（teratoma teratoma）最最典型的特征性症状是咳出毛发和油脂样物，提示畸胎瘤典型的特征性症状是咳出毛发和油脂样物，提示畸胎瘤已破入支气管已破入支气管。当破入心包腔时可造成急性心包填塞、心包积液，破入胸当破入心包腔时可造成急性心包填塞、心包积液，破入胸膜腔可致胸腔积液、胸腔感染膜腔可致胸腔积液、胸腔感染。胸痛、咳嗽、前胸部不适、
12、呼吸困难及发热最常见胸痛、咳嗽、前胸部不适、呼吸困难及发热最常见临床表现及诊断n X X线线：前纵隔：前纵隔内圆形或椭圆形块影，多向一侧突出内圆形或椭圆形块影，多向一侧突出，可轻可轻度分叶，度分叶，肿瘤肿瘤较大或巨大者，可占据中纵隔及后纵隔，甚较大或巨大者，可占据中纵隔及后纵隔，甚至突向胸腔。若肿瘤内发现牙齿或（和）成熟的骨组织影至突向胸腔。若肿瘤内发现牙齿或（和）成熟的骨组织影，有，有确诊意义确诊意义 n CTCT：肿瘤绝大多数位于心脏大血管前区，个别可位于脊柱肿瘤绝大多数位于心脏大血管前区，个别可位于脊柱旁沟区旁沟区。典型。典型的畸胎瘤是含有各种物质的混合物的畸胎瘤是含有各种物质的混合物，
13、可见脂，可见脂肪肪、软组织和、软组织和钙化、骨化密度。钙化、骨化密度。良性者边界清楚，恶性者良性者边界清楚，恶性者边界常不边界常不清楚，且清楚，且不均匀强化不均匀强化，周围周围脂肪界面密度增高、脂肪界面密度增高、侵犯胸膜、心包者提示恶性侵犯胸膜、心包者提示恶性 n MRIMRI：肿瘤内脂肪呈短：肿瘤内脂肪呈短T1T1长长T2T2信号信号影像学表现前纵隔畸胎瘤 CT特征性表现是以脂肪密度为主的肿块含有钙化的实体结节、或肿块合并液体。并可区分囊性或实质性 囊性畸胎瘤 纵隔皮样囊肿恶性畸胎瘤 n 病理病理分为霍奇金（分为霍奇金（Hodgkin diseaseHodgkin disease，HDHD）
14、和非霍）和非霍奇金淋巴瘤奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma(non Hodgkin lymphoma，NHL)NHL)临床上临床上以以HDHD多见，以侵犯淋巴结为主，结外少见；多见于多见，以侵犯淋巴结为主，结外少见；多见于青年，其次老年。青年，其次老年。NHLNHL主要结外器官受累；多见青少主要结外器官受累；多见青少年，其次为老年年，其次为老年n 纵隔淋巴结肿大以前纵隔、支气管肺组、气管支气纵隔淋巴结肿大以前纵隔、支气管肺组、气管支气管组多见，可融合成管组多见，可融合成块。块。n X X线：纵隔增宽，上纵隔为主，边缘呈扇贝样、锯齿线：纵隔增宽，上纵隔为主，边缘呈扇贝样、锯齿状
15、，侧位片纵隔密度增高状，侧位片纵隔密度增高 n CTCT：纵隔淋巴结肿大，前、中纵隔最多见，融合或：纵隔淋巴结肿大，前、中纵隔最多见，融合或分散存在分散存在，密度均匀或少数中心坏死密度均匀或少数中心坏死液化液化，常为双，常为双侧分布，分叶侧分布，分叶明显明显，增强轻至中度强化，增强轻至中度强化；放疗；放疗后出后出现现钙化可伴有胸腔积液钙化可伴有胸腔积液、胸膜结节、心包积液、肺、胸膜结节、心包积液、肺内肿块内肿块 n MRIMRI：肿大淋巴结呈等：肿大淋巴结呈等T1T1、长、长T2T2信号信号影像学表现中纵隔淋巴瘤中纵隔淋巴瘤 男男/27Y 淋巴瘤淋巴瘤双肺转移n 恶性淋巴瘤可分为融合肿块型和非
16、融合肿块型，融恶性淋巴瘤可分为融合肿块型和非融合肿块型，融合肿块型常需和恶性胸腺瘤、畸胎瘤等前纵隔好发合肿块型常需和恶性胸腺瘤、畸胎瘤等前纵隔好发肿瘤鉴别。以下几点有助于区别肿瘤鉴别。以下几点有助于区别:(l):(l)分辨率较高的分辨率较高的CTCT扫描图像上能显示未完全融合淋巴瘤可由边缘不扫描图像上能显示未完全融合淋巴瘤可由边缘不甚连续有相对分界多个小肿块组成，半数可见低密甚连续有相对分界多个小肿块组成，半数可见低密店坏死灶店坏死灶;(2);(2)完全融合肿块其边缘绝大多数光滑，完全融合肿块其边缘绝大多数光滑，而恶性胸腺瘤边缘多数可见小结节样突起或和分叶而恶性胸腺瘤边缘多数可见小结节样突起或
17、和分叶形成形成;（3 3）如见胸膜或心包种植结节则恶性胸腺瘤）如见胸膜或心包种植结节则恶性胸腺瘤可能性极大。可能性极大。n 多起源于交感神经多起源于交感神经,少数起源于外围神经这类肿瘤少数起源于外围神经这类肿瘤多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内以单侧多见一般多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内以单侧多见一般无明显症状，长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生无明显症状，长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛疼痛n 交感神经交感神经源性肿瘤：节细胞神经瘤最常见；节神经源性肿瘤：节细胞神经瘤最常见；节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤少见母细胞瘤和交感神经母细胞瘤少见，周围神经，周围神经源性源性肿瘤：神经鞘瘤、神经纤维瘤和恶性肿
18、瘤：神经鞘瘤、神经纤维瘤和恶性神经鞘瘤。大神经鞘瘤。大多数多数为为良性，儿童良性，儿童神经源性肿瘤恶性率高达神经源性肿瘤恶性率高达50%50%，主，主要为神经纤维肉瘤和神经纤维要为神经纤维肉瘤和神经纤维母细胞瘤。母细胞瘤。副神经节瘤少见副神经节瘤少见。神经源性肿瘤神经源性肿瘤n X X线：脊柱旁肿块，椎间孔扩大，邻近骨质吸收破坏线：脊柱旁肿块，椎间孔扩大，邻近骨质吸收破坏 n CTCT：密度多较低（因含脂肪），可有钙化，边缘光：密度多较低（因含脂肪），可有钙化，边缘光滑锐利，典型者呈哑铃形位于椎管内、外，椎间孔滑锐利，典型者呈哑铃形位于椎管内、外，椎间孔扩大并压迫性骨吸收，增强后有强化；恶性者
19、边界扩大并压迫性骨吸收，增强后有强化；恶性者边界不不清清n MRIMRI：长：长T1T1、长、长T2T2信号，囊变区呈更长信号，囊变区呈更长T1T1、长、长T2T2信信号，增强后明显强化号，增强后明显强化影像学表现 神经鞘瘤食 神经鞘瘤神经鞘瘤男性，男性，5个月。反复咳嗽个月。反复咳嗽2周周（NB 神经母细胞瘤）神经母细胞瘤）纵隔其它少见肿瘤及囊肿纵隔其它少见肿瘤及囊肿 n 支气管囊肿支气管囊肿n 食管囊肿食管囊肿n 心包囊肿心包囊肿n 囊状淋巴管瘤，胃肠源性囊肿，神经肠源性囊肿，囊状淋巴管瘤，胃肠源性囊肿，神经肠源性囊肿，雄导管囊肿（罕见）雄导管囊肿（罕见）n 脂肪瘤，纤维瘤，黄色瘤等脂肪瘤
20、，纤维瘤，黄色瘤等n 各类囊肿都有一定的好发部位各类囊肿都有一定的好发部位,如支气管囊肿多位如支气管囊肿多位于隆突下支气管旁与气管旁于隆突下支气管旁与气管旁,心包囊肿多位于心膈角心包囊肿多位于心膈角区区,胸腺囊肿多位于前上纵隔胸腺部位胸腺囊肿多位于前上纵隔胸腺部位,食管囊肿，食管囊肿，神经肠源性囊肿与胸导管囊肿等多位于后纵隔等神经肠源性囊肿与胸导管囊肿等多位于后纵隔等 支气管囊肿 囊性淋巴管瘤食管囊肿 心尖脂肪瘤 原发性纵隔肿瘤的影像学诊断步骤包括：原发性纵隔肿瘤的影像学诊断步骤包括：1.发现病变；发现病变；2.定位诊断；肺部和纵膈病变的鉴别；定位诊断；肺部和纵膈病变的鉴别；3.分类诊断；纵隔分区对定性诊断有很大的价值分类诊断；纵隔分区对定性诊断有很大的价值（常见部位的常见病）（常见部位的常见病）4.定性诊断（良恶性鉴别诊断）。肿块的形态，定性诊断（良恶性鉴别诊断）。肿块的形态，密度，边缘，周围结构的情况，增强的改变及一密度，边缘，周围结构的情况，增强的改变及一些病人的基本资料。些病人的基本资料。小结
