1、 女性，女性，59岁，间断咳嗽、咳痰岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血年，加重伴咯血2个月。个月。患者患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为拍胸片诊为“浸润型肺结核浸润型肺结核”，肌注链霉素，肌注链霉素1个月，口服利个月，口服利福平、雷米封福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加个月前劳累后咳嗽加重，
2、少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往体健，无药物过敏史。少，二便正常，睡眠稍差。既往体健，无药物过敏史。查体：查体：T37.4,P94次次/分，分，R22次次/分，分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率，心率94次次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不
3、肿。下肢不肿。化验：血化验：血Hb 110g/L,WBC 4.5109/L,N 53%,L47%,plt 210109/L,ESR 35mm/h概述概述1 1、由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。、由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。2 2、肺结核最常见。、肺结核最常见。3 3、典型病变：结核结节伴干酪样坏死。、典型病变：结核结节伴干酪样坏死。4 4、发病率又趋上升。、发病率又趋上升。发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖发病因素：发病因素：1.1.根据感染的菌量及毒力的大小根据感染的菌量及毒力的大小;2.2.根据机体的反应性（免疫反应或变态反应）根据机体的反应性（免疫反应或变态反应）结核病的发
4、生发展取决于三个因素：结核病的发生发展取决于三个因素：结核杆菌数量及毒力的大小结核杆菌数量及毒力的大小 机体的免疫力机体的免疫力(细胞免疫为主细胞免疫为主)细胞介导免疫反应，最主要免疫力，细胞介导免疫反应，最主要免疫力，CD4CD4、CD8CD8迟发型超敏反应变态反应，属迟发型超敏反应变态反应，属IVIV型型变态反应，结核菌素试验就是这种反应的表现。变态反应，结核菌素试验就是这种反应的表现。5（36周后）再次周后）再次23天后天后局部红肿局部红肿,溃烂，播溃烂，播至全身、至全身、死亡死亡初次初次+1014天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，然后愈合然后愈合结痂结痂Koch现象现象
5、巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫建立之前其杀灭结核菌的能力有限，结核菌在建立之前其杀灭结核菌的能力有限，结核菌在巨噬细胞内繁殖，引起局部炎症，并被带到全巨噬细胞内繁殖，引起局部炎症，并被带到全身各处。身各处。机体对结核菌的细胞介导免疫反应和迟发型机体对结核菌的细胞介导免疫反应和迟发型超敏反应（超敏反应（IVIV型）常相伴出现。（结果？）型）常相伴出现。（结果？）病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态反应二者的综合结果。反应二者的综合结果。发生机制:再次感染结核菌，成人常见Lymphocytes浸润性肺结核(i
6、nfiltrative TB)多发生于肺尖,为增生性病变,（2）复治方案：根据药敏选药；结核性腹膜炎：腹腔积液、腹膜粘连，患者发热、腹痛、腹胀，腹壁揉面感支气管淋巴结结核-肺门淋巴结病变继续发展Langhans giant cells病情危重,发生在免疫力低,超敏反应过强患者查体，有低热，两肺上部有异常体征（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）胃肠道不适，肝功能损害，高尿酸血症结核性脓胸最常见活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来具炎症的一般特征，又有其特殊性。气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润早期或
7、病灶小时，可无任何体征慢性纤维空洞性肺结核但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。巨噬细胞巨噬细胞发病机制发病机制上皮样细胞上皮样细胞致敏致敏T T细胞细胞淋巴细胞淋巴细胞干酪样坏死干酪样坏死未免疫激活未免疫激活吞噬、无杀菌活吞噬、无杀菌活性性 感染其他细胞感染其他细胞细胞因子细胞因子迟发过迟发过敏反应敏反应36周产生免疫反应周产生免疫反应初次感染初次感染组织破坏干酪样坏死组织破坏干酪样坏死HLA-类抗原类抗原杆菌抗原杆菌抗原T T细胞受体细胞受体肉芽肿肉芽肿巨噬细胞巨噬细胞 上皮样细胞上皮样细胞致敏致敏T T细胞细胞淋巴细胞淋巴细胞干酪样坏死干酪样坏死未免疫激活未免疫激活吞噬
8、、无杀菌活吞噬、无杀菌活性性 感染其他细胞感染其他细胞细胞因子细胞因子迟发过迟发过敏反应敏反应36周产生免疫反应周产生免疫反应初次感染初次感染组织破坏干酪样坏死组织破坏干酪样坏死基本病变基本病变 具炎症的一般特征，又有其特殊性具炎症的一般特征，又有其特殊性。1 1、渗出：、渗出：发生于发生于病变早期病变早期或机体抵抗力低或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，表现为表现为浆液或浆液纤维素性炎浆液或浆液纤维素性炎，组织充血、水，组织充血、水肿。此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等肿。此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。处。2.2.增生
9、为主的病变增生为主的病变当菌量少、毒力较低或人体免疫力较强时当菌量少、毒力较低或人体免疫力较强时发生以增生为主的变化，形成具有一定诊发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的断特征的结核结节结核结节（结核性肉芽肿结核性肉芽肿）。结核结节：结核结节：组成：郎罕巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞组成：郎罕巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞 中心为干酪样坏死中心为干酪样坏死肉眼：肉眼：0.1mm,30.1mm,34 4个融合呈粟米状个融合呈粟米状,灰白灰白,灰黄色。灰黄色。Coalescent tuberclesLymphocytes fibroblast cellsLanghans giant cells
10、epithelioid cells结核结节结核结节3.3.变质为主的病变变质为主的病变在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，病变组织发生反应强烈的情况下，病变组织发生干酪样坏死干酪样坏死（彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪（彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪 Caseous pneumoniaSero-fibrin exudate with caseous necrosis and acute cavityCaseous necrosis渗出渗出,坏死坏死,增生三种变化往往同时增生三种变化往往同时存在。存在。但以某一种改变为主但以某一
11、种改变为主:取决于机体状取决于机体状态和细菌的量态和细菌的量,毒力大小。毒力大小。原发综合征(primary complex)患者消瘦，腹泻与便秘相交替溃疡型：形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡。1、休息与饮食2、对症处理x线需与肺癌鉴别（2）复治方案：根据药敏选药；胃肠道不适，肝功能损害查体，有低热，两肺上部有异常体征1、涂片镜检阳性率低，阴性不排除，3次5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.浸润性肺结核(infiltrative TB)1、渗出：发生于病变早期或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，组织充血、水肿。3)主要是支气管
12、播散,罕见血道播散干酪样坏死或病变范围广时，语颤 增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。Lymphocytes普遍易感，婴幼儿、青春后期、老年人发病率高结核性淋巴管炎(tubercular lymphangitis)病后进食少，二便正常，睡眠稍差。溃疡型：形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡。化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。红色代表免疫力增强或变态反应减弱红色代表免疫力增强或变态反应减弱黄色代表黄色代表 减弱或减弱或 增强增强 增生为主的病变增生为主的病变 （结核性肉芽肿结核性肉芽肿）变质为主病变变质为主病变 渗出为主病渗出为主病变变（干酪样坏死）（干酪样坏死）（浆液和纤维素）（浆液
13、和纤维素）渗出渗出,坏死坏死,增生三种变化往往同时存在。增生三种变化往往同时存在。但以某一种改变为主但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的取决于机体状态和细菌的量量,毒力大小。毒力大小。病理演变病理演变1 1 转向愈复：吸收消散转向愈复：吸收消散 纤维化、纤维包裹及钙化纤维化、纤维包裹及钙化2 2 转向恶化：病灶扩大转向恶化：病灶扩大 溶解播散溶解播散纤维化与干酪样坏死纤维化与干酪样坏死浸浸润润型型肺肺结结核核结核空洞结核空洞新旧坏死新旧坏死临床类型临床类型1 1、原发型肺结核（、原发型肺结核（型）型）机体初次感染后所引起的结核病。机体初次感染后所引起的结核病。多见于儿童，也称儿童型肺结核
14、病。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。由于初次感染，机体对结核杆菌无免由于初次感染，机体对结核杆菌无免疫力，故病变易播散。疫力，故病变易播散。包括原发综合征和胸内淋巴结结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核临床表现临床表现原发综合征原发综合征 (primary complex)(primary complex)原发病灶原发病灶 (primary focus)(primary focus)上叶下部上叶下部,下叶上部近胸膜下叶上部近胸膜;病灶中心干酪样坏死病灶中心干酪样坏死;1 11.5cm1.5cm灰白色病灶灰白色病灶;缺乏免疫力缺乏免疫力,细菌迅速进入淋巴管细菌迅速进入淋巴管结核性淋巴管炎结核性淋巴
15、管炎 (tubercular lymphangitis)(tubercular lymphangitis)结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎 (tubercular lymphadenitis)(tubercular lymphadenitis)肿大肿大,干酪样坏死干酪样坏死.primary focus tubercular lymphadenitis 原原发发综综合合征征4、干酪样肺炎具炎症的一般特征，又有其特殊性。溃疡型：形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡。2、继发性肺结核（型）5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生缺乏免疫力,细菌迅速进入淋巴管初次感染结核菌 致病性 巨噬细胞吞噬支气管扩张
16、2.女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。发病人群 儿童 成人二、鉴别诊断(5分)1.1、渗出：发生于病变早期或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，组织充血、水肿。化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。1、原发型肺结核（型）2、规律 避免耐药性的产生。排菌的开放性结核患者是主要传染源5、结核球2、继发性肺结核（型）近胸膜处 肺尖部浆液多-胸水,强阳性活动性结核近胸膜处 肺尖部结核杆菌感染 初次 再次二、鉴别诊断(5分)1.2、浸润型肺结核冷脓
17、肿男性：附睾结核-不育20，或有水疱、坏死渗出和干酪样坏死病灶扩大-浸润进展期Lymphocytes发病人群 儿童 成人非活动性结核 无自觉症状结核性脓胸起始病灶 上叶下部或下叶上部fibroblast cells溶解播散2)内源性再感染 原发性肺结核；浸润性肺结核(infiltrative TB)3、慢性纤维空洞型肺结核X-ray哑铃样阴影哑铃样阴影原发综合征转归原发综合征转归 95%95%病灶纤维化和钙化病灶纤维化和钙化(细胞免疫的细胞免疫的建立建立)支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 -肺门淋巴结病肺门淋巴结病变继续发展变继续发展 原发病灶扩大原发病灶扩大,干酪样坏死干酪样坏死,空洞形成空
18、洞形成-播散播散(支气管支气管,淋巴道淋巴道,血道血道)-)-肺肺内和全身性结核内和全身性结核2 2、血型播散型肺结核（、血型播散型肺结核（型）型）（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）结核）1 1、婴幼儿和青少年多见，急性中毒症状：、婴幼儿和青少年多见，急性中毒症状：持续高热，中毒症状重，起病急，约持续高热，中毒症状重，起病急，约50%50%患者患者合并结核性脑膜炎。合并结核性脑膜炎。2 2、X X线：全肺呈大小、密度和分布三均匀线：全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径的粟粒状结节阴影，直径2mm2mm左右。左右。（二）亚急性（二
19、）亚急性/慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核 1、症状轻，无明显中毒症状。、症状轻，无明显中毒症状。2、X线线 双上中肺野为主的大小不等双上中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。状阴影。慢性血行播散型性肺结核慢性血行播散型性肺结核2、继发性肺结核（、继发性肺结核（型）型）发生机制发生机制:再次感染结核菌，成人常见再次感染结核菌，成人常见 好发于肺上叶尖后段或下叶尖段好发于肺上叶尖后段或下叶尖段 1)1)外源性再感染外源性再感染 -进入肺尖进入肺尖 2)2)内源性再感染内源性再感染 原发性肺结核；血源播原发性肺结核；血源播散致肺尖潜
20、伏散致肺尖潜伏 再活动再活动 特点：特点：1 1）病变始于肺尖）病变始于肺尖 人体直立人体直立:动脉压低动脉压低,血血循差循差 巨噬细胞少巨噬细胞少 通气不畅通气不畅 -局部抵抗力低局部抵抗力低 肺泡内氧分压高肺泡内氧分压高-利于细菌繁殖利于细菌繁殖超敏反应超敏反应-发生干酪样坏死发生干酪样坏死,免疫反应免疫反应-坏死周围形成结核结节坏死周围形成结核结节-病变局限化病变局限化3)3)主要是支气管播散主要是支气管播散,罕见血道播散罕见血道播散4)4)病程长病程长,时好时坏时好时坏,临床经过波浪起伏临床经过波浪起伏;病变病变复杂复杂,新旧病灶新旧病灶,渗出性渗出性,增生性和坏死性病增生性和坏死性病
21、变交杂变交杂.主要类型：主要类型：1 1、局灶型肺结核、局灶型肺结核 2 2、浸润型肺结核、浸润型肺结核 3 3、慢性纤维空洞型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核 4 4、干酪样肺炎、干酪样肺炎 5 5、结核球、结核球 1.1.局灶性肺结核局灶性肺结核 早期病变（早期病变（起始病灶起始病灶）非活动性结核非活动性结核 无自觉症状无自觉症状 部位部位:右肺常见右肺常见 以增生为主病变：中心干酪样坏死以增生为主病变：中心干酪样坏死,周围纤维组周围纤维组 织包裹织包裹-病变局限化病变局限化 x x线检查：单个或多个结节性病灶线检查：单个或多个结节性病灶 2.2.浸润性肺结核浸润性肺结核(infiltrati
22、ve TB)最常见活动性病变最常见活动性病变,多多由局灶性肺结核发展而来由局灶性肺结核发展而来病变：以渗出为主病变病变：以渗出为主病变,中中心心 干酪样坏死。干酪样坏死。（锁骨下，右肺多见）（锁骨下，右肺多见）临床：低热临床：低热,疲倦疲倦,盗汗盗汗,咳嗽咳嗽,咯血咯血,痰中有结核杆痰中有结核杆菌菌 x x线：线：锁骨下云絮状边缘模锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润糊阴影，又称锁骨下浸润(1)(1)及时治疗及时治疗 渗出物吸收渗出物吸收-吸收好转期吸收好转期 坏死和增生病变纤维化坏死和增生病变纤维化,钙化钙化-纤维钙化期纤维钙化期3.慢性纤维空慢性纤维空洞性肺结核洞性肺结核 成人型结核常
23、成人型结核常见类型见类型,为慢性为慢性,晚晚期类型。期类型。浸润性肺结核浸润性肺结核形成急性空洞基础形成急性空洞基础上发展而来上发展而来old cavityFresh focus Fresh cavity4.4.干酪性肺炎干酪性肺炎 病情危重病情危重,发生在免疫发生在免疫力低力低,超敏反应过强患者超敏反应过强患者 大体：黄色干酪样实变，大体：黄色干酪样实变，多处急性空洞多处急性空洞 病变范围病变范围:小叶性、大叶小叶性、大叶性性x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润Lymphocytes患者头痛、呕吐、意识障碍男性：附睾结核-不育及坏死样干酪近胸膜处 肺尖部胃肠道不适，肝功能损害1mm
24、,34个融合呈粟米状,灰白,primary focus5IU 前臂内侧 72小时可引起脊椎后突畸形4、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。2 输尿管管壁增厚、管腔狭窄-梗阻男性：附睾结核-不育1、休息与饮食-确诊变质为主病变 渗出为主病变整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生2、继发性肺结核（型）5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生原发性 继发性5.5.结核球结核球多位于肺上叶多位于肺上叶 纤维包裹的干酪样坏纤维包裹的干酪样坏死灶死灶 大小：直径大小：直径2 25cm,5cm,单个或多个单个或多个相对静止的病变，可以相对静
25、止的病变，可以恶化进展，抗痨药不易恶化进展，抗痨药不易发生作用发生作用,多采取手术多采取手术切除切除x x线需与肺癌鉴别线需与肺癌鉴别 原发性和继发性肺结核病比较原发性和继发性肺结核病比较 原发性原发性 继发性继发性结核杆菌感染结核杆菌感染 初次初次 再次再次发病人群发病人群 儿童儿童 成人成人对结核杆菌的免疫力对结核杆菌的免疫力或过敏性或过敏性 先天，病程中发生先天，病程中发生 有有病变特点病变特点 原发综合征原发综合征 病变多样，新病变多样，新旧病灶并存，旧病灶并存，较局限较局限起始病灶起始病灶 上叶下部或下叶上部上叶下部或下叶上部 近胸膜处近胸膜处 肺尖部肺尖部主要播散途径主要播散途径
26、多为淋巴道或血道多为淋巴道或血道 多为支气管多为支气管病程病程 短，大多治愈短，大多治愈 长，波动性，长，波动性，需治疗需治疗4.4.结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）型）青年人青年人 类型：类型：渗出性渗出性:浆液纤维素性炎浆液纤维素性炎 浆液多浆液多-胸水胸水,浆液少浆液少-胸痛胸痛,摩擦音移动浊音摩擦音移动浊音,纵隔移位纵隔移位 经治疗经治疗 可吸收可吸收;渗出的纤维素多渗出的纤维素多 -机化机化 -胸膜增厚粘连胸膜增厚粘连 干性干性:胸膜下结核病灶蔓延所致胸膜下结核病灶蔓延所致 多发生于肺尖多发生于肺尖,为增生性病变为增生性病变,纤维化纤维化-局部胸膜粘连局部胸膜粘连 结核性脓胸结核性脓
27、胸 5.5.肺外结核（肺外结核（型）型）大多处于大多处于“休眠状态休眠状态”类型：类型：结核性脑膜炎结核性脑膜炎骨结核骨结核结核性腹膜炎结核性腹膜炎肠结核肠结核泌尿生殖系统结核泌尿生殖系统结核肠结核肠结核 好发部位：好发部位：回盲部回盲部 溃疡型溃疡型：形成与肠管形成与肠管的长轴垂直的长轴垂直，带状溃疡，带状溃疡。患者消瘦。患者消瘦，腹泻与便，腹泻与便秘相交替秘相交替增生型：增生型：多为青少年多为青少年 肠壁内大量结核性肉芽组肠壁内大量结核性肉芽组织形成织形成 及纤维组织显著增生及纤维组织显著增生 易致肠梗阻易致肠梗阻 患者消瘦，腹泻与便秘相患者消瘦，腹泻与便秘相交替，腹部肿块交替，腹部肿块结
28、核性腹膜炎结核性腹膜炎：腹腔积：腹腔积液、腹膜粘连，患者液、腹膜粘连，患者发热、腹痛、腹胀，发热、腹痛、腹胀，腹壁揉面感腹壁揉面感结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：血道播散所导致血道播散所导致 病变以脑底最明显：蛛网膜下腔内病变以脑底最明显：蛛网膜下腔内有大量灰黄色、浑浊、胶冻样渗出有大量灰黄色、浑浊、胶冻样渗出物聚集物聚集 患者头痛、呕吐、意识障碍患者头痛、呕吐、意识障碍泌尿生殖系统结核病泌尿生殖系统结核病 1 1 肾功能丧失肾功能丧失-血尿、脓尿血尿、脓尿 2 2 输尿管管壁增厚、管腔狭窄输尿管管壁增厚、管腔狭窄-梗阻梗阻 3 3 膀胱：三角区最先受累膀胱：三角区最先受累-膀胱刺激征膀胱刺激征
29、男性：男性：附睾结核附睾结核-不育不育 女性：输卵管结核女性：输卵管结核-不孕不孕骨、关节结核骨、关节结核 1 1、骨结核：、骨结核：多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺 1 1）干酪样坏死型：）干酪样坏死型：干酪样坏死和死骨形成干酪样坏死和死骨形成 冷脓肿冷脓肿 2 2）增生型：结核性肉芽组织）增生型：结核性肉芽组织 脊椎结核是骨结核中最常见者。脊椎结核是骨结核中最常见者。结局：结局：可引起脊椎后突畸形可引起脊椎后突畸形 在远隔部位形成在远隔部位形成“冷脓肿冷脓肿”2 2、关节结核：、关节结核：多继发于骨结核多继发于骨结核 骨结核干酪样坏死侵入关节软骨和滑膜时骨结核干酪样
30、坏死侵入关节软骨和滑膜时成为关节结核成为关节结核 病变可造成关节强直病变可造成关节强直淋巴结结核淋巴结结核 以颈部淋巴结结核最常以颈部淋巴结结核最常见见 淋巴结成群受累，有结淋巴结成群受累，有结核结节形成和干酪样坏核结节形成和干酪样坏死死 无痛性淋巴结肿大，淋无痛性淋巴结肿大，淋巴结彼此粘连，形成较巴结彼此粘连，形成较大的包块大的包块 后期坏死液化、破溃、后期坏死液化、破溃、形成窦道、瘘管。形成窦道、瘘管。1 1、全身症状、全身症状 1 1、低热、低热 最常见，起病缓慢，一般最常见，起病缓慢，一般3939，多见于午后或半晚，多见于午后或半晚 2 2、乏力、盗汗、纳差、消瘦、乏力、盗汗、纳差、消
31、瘦 3 3、女性可出现月经失调、女性可出现月经失调 进展：高热、咳嗽、胸痛、全身衰竭进展：高热、咳嗽、胸痛、全身衰竭结核性风湿病：多关节疼痛、红斑、结节结核性风湿病：多关节疼痛、红斑、结节 症状与体征症状与体征2 2、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 咳嗽咳痰是结核常见症状，多干咳，伴不同程度咳嗽咳痰是结核常见症状，多干咳，伴不同程度咯血。合并细菌感染时，可咳脓痰。咯血。合并细菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜结核：刺激性呛咳、干啰音。支气管内膜结核：刺激性呛咳、干啰音。侵及胸膜：伴呼吸出现刺痛。侵及胸膜：伴呼吸出现刺痛。慢性纤维空洞型肺结核：胸廓下陷、肋
32、间隙变窄慢性纤维空洞型肺结核：胸廓下陷、肋间隙变窄、气管纵膈移位。、气管纵膈移位。胸膜炎：发热、胸痛、咳嗽。大量胸水，呼吸困胸膜炎：发热、胸痛、咳嗽。大量胸水，呼吸困难、呼吸运动减弱、语颤、呼吸音减弱。难、呼吸运动减弱、语颤、呼吸音减弱。二、体征 早期或病灶小时，可无任何体征 1、肺实变：干酪样坏死或病变范围广时，语颤 增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。症状与体征症状与体征2、纤维化：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。3、结核性胸膜炎时：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。症状与体征症状与体征实验室检查实验室检查（一）一般检
33、查（一）一般检查 白细胞正常，急性进展期增多，白细胞正常，急性进展期增多，重症感染可出现白血病样血象。血沉增快。重症感染可出现白血病样血象。血沉增快。（二）病原体检查（二）病原体检查 1、涂片镜检、涂片镜检阳性率低，阴性不排除，阳性率低，阴性不排除，3次次 2、病原菌分离、病原菌分离 确诊依据，改良罗氏培养基确诊依据，改良罗氏培养基 3、特异性核酸检测、特异性核酸检测（三）免疫学检查（三）免疫学检查1.结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 结核杆菌纯蛋白衍化物结核杆菌纯蛋白衍化物PPD2.血清学诊断血清学诊断结核菌素试验结核菌素试验 5IU 前臂内侧前臂内侧 72小时小时5-9mm弱阳性弱阳性10
34、-19mm阳性阳性20，或有水疱、坏死，或有水疱、坏死 强阳性强阳性活动性结核活动性结核结核性淋巴管炎(tubercular lymphangitis)女性：输卵管结核-不孕女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。查体，有低热，两肺上部有异常体征局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。发病人群 儿童 成人3、特异性核酸检测织包裹-病变局限化结核病流行过程的三个基本条件是什么？（体液及分泌物呈桔黄色）4、干酪样肺炎溃疡型：形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡。男性：附睾结核-不育发生机制:再次感染结核菌，成人常见化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治
35、疗方案分强化和巩固两个阶段。3、全程 提高治愈率和减少复发率。支扩 病原菌干酪样坏死和死骨形成4、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。（四）影像学检查（四）影像学检查 X线、线、CT（五）内镜检查（五）内镜检查（六）活组织检查（六）活组织检查 -确诊确诊诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 熟悉 P217 结核的诊断依据结核的诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断 肺炎肺炎 X线、抗菌治疗线、抗菌治疗 肺脓肿肺脓肿 临表，培养临表，培养 肺癌肺癌 40以上男性，刺激性干咳、消瘦，以上男性，刺激性干咳、消瘦，无全身中毒无全身中毒 支扩支扩 病原菌病原菌 其他其他 病原学病原学结核分枝杆菌结核
36、分枝杆菌结核分枝杆菌属于放线菌目，分枝杆菌科，结核分枝杆菌属于放线菌目，分枝杆菌科，分四型，对人致病的主要坏死人型，牛型少分四型，对人致病的主要坏死人型，牛型少见。无芽孢、鞭毛，不能活动。严格需氧，见。无芽孢、鞭毛，不能活动。严格需氧，缓慢分支生长。又称抗酸杆菌。菌体可诱导缓慢分支生长。又称抗酸杆菌。菌体可诱导宿主免疫反应，导致结节性病理变化。基因宿主免疫反应，导致结节性病理变化。基因突变突变-耐药性。耐药性。结核分枝杆菌对外界抵结核分枝杆菌对外界抵抗力较强：耐干燥，易抗力较强：耐干燥，易被热、紫外线、乙醇等被热、紫外线、乙醇等灭活灭活 结核病流行过程的三个基本结核病流行过程的三个基本条件是什
37、么？条件是什么？传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群排菌的患者和动物（牛）排菌的患者和动物（牛）排菌的开放性结核患者是主要传染源排菌的开放性结核患者是主要传染源空气传播为主空气传播为主-飞沫飞沫也可消化道传播也可消化道传播-牛奶牛奶母婴传播、伤口感染母婴传播、伤口感染普遍易感，婴幼儿、青春后期、老年人发病普遍易感，婴幼儿、青春后期、老年人发病率高率高消耗性疾病、免疫低下者易患消耗性疾病、免疫低下者易患化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。治疗方案分强化和巩固两个阶段。1 1、早期、早期 早期杀菌，促进病灶吸
38、收和减少传染性早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性2 2、规律、规律 避免耐药性的产生。避免耐药性的产生。3 3、全程、全程 提高治愈率和减少复发率。提高治愈率和减少复发率。4 4、适量、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。能达到有效血药浓度。5 5、联合、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生可提高疗效，减少或防止耐药性的产生 治疗治疗72药名药名缩写缩写机制机制主要副作用主要副作用74（二）对症治疗（二）对症治疗 1、休息与饮食、休息与饮食 2、对症处理、对症处理（三）手术治疗（三）手术治疗管理传染源管理传染源切断传播途径切断传播途
39、径保护易感人群保护易感人群预预 防防 女性，女性，59岁，间断咳嗽、咳痰岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血年，加重伴咯血2个月。个月。患者患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为拍胸片诊为“浸润型肺结核浸润型肺结核”，肌注链霉素，肌注链霉素1个月，口服利福个月，口服利福平、雷米封平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月
40、前劳累后咳嗽加重个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往体健，无药物过敏史。，二便正常，睡眠稍差。既往体健，无药物过敏史。查体：查体：T37.4,P94次次/分，分，R22次次/分，分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率，心率94次次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，分，律齐，
41、无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。下肢不肿。化验：血化验：血Hb 110g/L,WBC 4.5109/L,N 53%,L47%,plt 210109/L,ESR 35mm/h一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一一)诊断肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）诊断肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）(二二)诊断依据诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯个月来加重伴咯血，血沉快血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征查体，有低热，两肺上部有异常体征二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.支气管扩张支气管扩张 2.肺脓肿肺脓肿 3.肺癌肺癌
42、三、进一步检查三、进一步检查(4分分)1.X线胸片线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测四、治疗原则四、治疗原则(3分分)正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能联合用药，注意肝功能L/O/G/OThank You!Coalescent tuberclesLymphocytes fibroblast cellsLanghans giant cells epithelioid cellsX-r
43、ay哑铃样阴影哑铃样阴影2.2.浸润性肺结核浸润性肺结核(infiltrative TB)最常见活动性病变最常见活动性病变,多多由局灶性肺结核发展而来由局灶性肺结核发展而来病变：以渗出为主病变病变：以渗出为主病变,中中心心 干酪样坏死。干酪样坏死。（锁骨下，右肺多见）（锁骨下，右肺多见）临床：低热临床：低热,疲倦疲倦,盗汗盗汗,咳嗽咳嗽,咯血咯血,痰中有结核杆痰中有结核杆菌菌 x x线：线：锁骨下云絮状边缘模锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润糊阴影，又称锁骨下浸润5.5.结核球结核球多位于肺上叶多位于肺上叶 纤维包裹的干酪样坏纤维包裹的干酪样坏死灶死灶 大小：直径大小：直径2 25cm,
44、5cm,单个或多个单个或多个相对静止的病变，可以相对静止的病变，可以恶化进展，抗痨药不易恶化进展，抗痨药不易发生作用发生作用,多采取手术多采取手术切除切除x x线需与肺癌鉴别线需与肺癌鉴别 （四）影像学检查（四）影像学检查 X线、线、CT（五）内镜检查（五）内镜检查（六）活组织检查（六）活组织检查 -确诊确诊化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。治疗方案分强化和巩固两个阶段。1 1、早期、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性2 2、规律、规律 避免耐药性的产生。避免耐药性的产生。3 3、全程、全程 提高治愈率和减少复发率。提高治愈率和减少复发率。4 4、适量、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。能达到有效血药浓度。5 5、联合、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生可提高疗效，减少或防止耐药性的产生 治疗治疗
