1、直肠（直肠（Rectum)v 直肠的侧曲及直肠横襞直肠的侧曲及直肠横襞（transverse folds of transverse folds of rectumrectum）v 直肠的两个直角曲直肠的两个直角曲:即骶即骶曲曲 （sacral flexuresacral flexure）和会阴曲和会阴曲 （perineal perineal flexureflexure）v 重要解剖结构：直肠瓣、重要解剖结构：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠粘膜、肛头、齿状线直肠粘膜、肛垫垫肛管肛管(anal canal)上起于齿状线，下止上起于齿状线，下止肛门缘，长肛门缘
2、，长1.5-2.01.5-2.0厘米。肛管为移行上厘米。肛管为移行上皮所覆盖，肛管为肛皮所覆盖，肛管为肛管内、外括约肌所环管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作绕，起封闭肛门的作用。用。直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙 肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。结肠的血管结肠的血管结肠的淋巴结肠的淋巴直肠肛管的血管直肠肛管的血管直肠肛管的淋巴直肠肛管的淋巴第二节第二节 直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法v 膝胸位膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部
3、抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。v 左侧卧位左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。v 截石位截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。v 蹲位蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。v 弯腰前俯位弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位。检查体位检查体位直肠肛管检查体位肛门视诊肛门视诊 用两手拇指轻轻分用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观开病人的臀部，观察肛门及周围有无察肛门及周围有无脱出物外痔、瘘口、脱出物外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。脓肿、肛裂等。直肠指诊直肠指诊 检查者右手
4、戴上手套、右食检查者右手戴上手套、右食指戴上指套涂润滑油，食指指戴上指套涂润滑油，食指前端放在肛门口，待病人适前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄无触痛、肿块、波动、狭窄等。该检查对痔、肛瘘、直等。该检查对痔、肛瘘、直肠息肉及肿瘤有很大意义。肠息肉及肿瘤有很大意义。肛门检查后时钟定位法肛门检查后时钟定位法 检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为
5、12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个。肛镜检查肛镜检查 方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查 常见的有硬管乙常见的有硬管乙状结肠镜和纤维状结肠镜和纤维乙状结肠镜，方乙状结肠镜，方法是：先灌肠，法是：先灌肠，按肛门镜的方法按肛门镜的方法插入，深度约为插入，深度约为1010厘米，取出镜厘米，取出镜芯，在光源下观芯，在光源下观察后再推进。退察后再推进。退出时可进行组织出时
6、可进行组织活检。活检。纤维结肠镜检查影像学检查影像学检查结肠造影结肠造影直肠核磁直肠核磁结肠三维重建结肠三维重建CT影像学检查影像学检查肠息肉及肠息肉病肠息肉及肠息肉病肠息肉：肠息肉：是一类从黏膜表面突出到是一类从黏膜表面突出到出腔内的隆起病变的临床出腔内的隆起病变的临床诊断。诊断。病理上分为：病理上分为：腺瘤性息肉（管状、绒腺瘤性息肉（管状、绒毛状及管状绒毛状）；毛状及管状绒毛状）；炎性息肉；炎性息肉；错构瘤性；错构瘤性；其他（化生性息肉及黏其他（化生性息肉及黏膜肥大赘生物）膜肥大赘生物）临床表现临床表现 v 肠道刺激症状肠道刺激症状v 便血便血v 肠梗阻及肠套叠肠梗阻及肠套叠肠息肉约半数患
7、者无表现，有半数患者可能出现下列表现：治疗治疗其他其他开腹手术开腹手术肛门镜下肛门镜下切除术切除术经肛门切经肛门切除除电灼切除电灼切除手术图谱手术图谱肠息肉病肠息肉病v 在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有特殊的临床表现，称为息肉病。v 常见有：色素沉着息肉综合症 家族性肠息肉病 肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤治疗原则：手术切治疗原则：手术切除相应病变肠管除相应病变肠管肠息肉病伴部分息肉癌变肠息肉病伴部分息肉癌变结肠癌（结肠癌（colon cancer)流行病学（流行病学（EPIDEMIOLOGY）我国以我国以41-6541-65岁人群发病率高岁人群发病率高近近2020年来尤其
8、在大城市发病率明显上升年来尤其在大城市发病率明显上升结肠癌发病率多于直肠癌结肠癌发病率多于直肠癌病因（病因（cause)浸润转移浸润转移癌癌晚期腺瘤晚期腺瘤中期腺瘤中期腺瘤正常上皮正常上皮增生微腺瘤增生微腺瘤早期腺瘤早期腺瘤危险因素（危险因素（Risk factors）v 动物脂肪及蛋白饮食动物脂肪及蛋白饮食过多过多v 缺乏新鲜蔬菜、纤维缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品素食品v 缺乏体力活动缺乏体力活动v 遗传易感性因素遗传易感性因素v 家族性肠息肉病、结家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉炎、结肠血吸虫病肉芽肿等芽肿等大体形态分型大体形态分型 肿块型肿块型 浸润型
9、浸润型溃疡型溃疡型 组织学分型组织学分型 腺癌腺癌粘液癌粘液癌未分化癌未分化癌结肠癌发病部位结肠癌发病部位Duckes分期分期 期（期（Dukes ADukes A期）期）癌局限于肠壁内癌局限于肠壁内 期（Dukes B期）癌侵润至肠壁外 期（Dukes C期）伴有淋巴 腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜)期（Dukes D期）已有远脏转移 TNM分期分期 TNMTNM分期分期DukesDukes分期分期OTisA T1/T2 N0 M0A T3/T4 N0 M0B Tx N1/N2 M0C C1/C2 Tx Nx M1D临床表现临床表现右侧结肠癌：全身症状和肿块右侧
10、结肠癌：全身症状和肿块左侧结肠癌：梗阻症状左侧结肠癌：梗阻症状v 排便习惯及粪便性状的改变v 腹痛v 腹部肿块v 肠梗阻症状v 全身症状（贫血、乏力、消瘦、低热）诊断诊断结肠癌高危人群结肠癌高危人群v 一级亲属有结直肠癌病史v 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史v 大便隐血试验阳性v 以下五种表现具二项者：粘液血便，慢性腹泻慢性便秘，慢性阑尾炎及精神创伤史治疗（治疗（Treatment）右半结肠切除术右半结肠切除术 适应症适应症：盲肠、升结肠及：盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。结肠肝曲部的癌肿。切除范围切除范围：回肠末端：回肠末端151520cm20cm、盲肠、升结肠、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同
11、所及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴及胃网膜右动脉组的淋巴结。结。左半结肠切除术左半结肠切除术 适用于适用于降结肠、结降结肠、结肠曲部癌肿。肠曲部癌肿。切除范围切除范围：横结肠：横结肠左半、降结肠、部左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋连同所属系膜及淋巴结巴结。横结肠切除术横结肠切除术 适应症适应症：横结肠癌：横结肠癌切除范围切除范围：横结肠及：横结肠及其肝曲、脾曲。切其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠除后作升、降结肠吻合。吻合。乙状结肠癌肿根治切除乙状结肠癌肿根治切
12、除 根据癌肿的所在具根据癌肿的所在具体部位，除切除乙状体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直作结肠结肠或结肠直肠吻合。肠吻合。结肠癌并发肠梗阻手术结肠癌并发肠梗阻手术术前作肠道准备、纠正水和电解质紊乱等适当准备术前作肠道准备、纠正水和电解质紊乱等适当准备后，早期实施手术。后，早期实施手术。如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠管水肿，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠如肠管水肿，病人
13、情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术待病人情况好转后再行二期造口还纳术。造口术待病人情况好转后再行二期造口还纳术。如肿瘤不能切除，可在梗阻部位的近侧端作横结肠如肿瘤不能切除，可在梗阻部位的近侧端作横结肠造口，术后行辅助治疗，待肿瘤降期后再评估手术造口，术后行辅助治疗，待肿瘤降期后再评估手术可能性。可能性。对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。术中无瘤术原则1.隔离肿瘤原则（不接触原则）隔离肿瘤原则（不接触原则）2.尽量锐性解剖，减少钝性分离尽量锐性解剖，减少钝性分离3.探查由远及近，动作轻柔探查由远及近，动作轻柔4.先清扫远处淋巴结，后近处淋巴结先清扫远处淋
14、巴结，后近处淋巴结5.整块切除原则整块切除原则6.先结扎肿瘤输出静脉，后结扎动脉先结扎肿瘤输出静脉，后结扎动脉结肠癌术前准备结肠癌术前准备v 肠道排空：术前肠道排空：术前12-14小时口服复方聚乙二醇小时口服复方聚乙二醇电解质散电解质散2000-3000ml。v 术前术前2日进流食，口服肠道抗菌药，除非疑有日进流食，口服肠道抗菌药，除非疑有肠梗阻，目前临床较少采用反复清洁灌肠。肠梗阻，目前临床较少采用反复清洁灌肠。v 口服口服5%10%甘露醇，因易产气、爆炸故慎用甘露醇，因易产气、爆炸故慎用。化学药物治疗化学药物治疗 v 结直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药结直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为
15、基础用药v 给药途径有静脉给药、局部缓释颗粒、术后腹腔置管灌注给药途径有静脉给药、局部缓释颗粒、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗，以静脉给药为主给药及温热灌注化疗，以静脉给药为主v 目前临床一线化疗方案有三个：目前临床一线化疗方案有三个：FOLFOX6 FOLFOX6（奥沙利铂（奥沙利铂+氟尿嘧啶氟尿嘧啶/亚叶酸钙）亚叶酸钙）XELOX XELOX（奥沙利铂（奥沙利铂+希罗达）希罗达）MAYO MAYO（氟尿嘧啶（氟尿嘧啶+亚叶酸钙）亚叶酸钙）v 结直肠癌伴远处转移，可以使用靶向药物联合化疗，常结直肠癌伴远处转移，可以使用靶向药物联合化疗，常用的靶向药物包括西妥昔单抗、贝伐单抗、帕尼单抗。用
16、的靶向药物包括西妥昔单抗、贝伐单抗、帕尼单抗。直肠癌（直肠癌（carcinoma of rectum)直肠癌直肠癌是指直肠是指直肠齿状线以上至乙齿状线以上至乙状结肠起始部之状结肠起始部之 间的癌肿间的癌肿 ，是，是消化道常见的恶消化道常见的恶性肿瘤。性肿瘤。流行病学（流行病学（EPIDEMIOLOGY）v 直肠癌比结肠癌发生率高约直肠癌比结肠癌发生率高约60%60%v 低位结肠癌比例高，约为低位结肠癌比例高，约为60%75%60%75%v 青年人（青年人（3030岁）直肠癌比率高，约岁）直肠癌比率高，约10%15%10%15%病理学分型病理学分型 占占50%50%以上，分化以上，分化低转移早低
17、转移早 亦称髓样癌，预亦称髓样癌，预后较好后较好 又称硬癌，分化又称硬癌，分化低，转移早预后差低，转移早预后差浸润型浸润型大体分型大体分型隆起型隆起型溃疡型溃疡型病理学分型病理学分型腺癌腺癌腺鳞癌腺鳞癌组织学分类组织学分类管状腺癌管状腺癌粘液腺癌粘液腺癌印戒细胞癌印戒细胞癌未分化癌未分化癌乳头状腺癌乳头状腺癌未分化癌未分化癌直肠癌转移扩散的特点直肠癌转移扩散的特点 v 直接侵润直接侵润 ：沿横向侵润：沿横向侵润比纵向稍快比纵向稍快 ，侵润一周，侵润一周约需一年半至二年的时间约需一年半至二年的时间 v 淋巴转移（最常见）淋巴转移（最常见）：向上沿直肠后淋巴结或骶向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂
18、总血管旁淋前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结腹主动脉淋巴结 ；中组；中组经侧韧带内淋巴结扩散至经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行髂内淋巴结而后上行 ；下组穿过盆膈肌至腹股沟下组穿过盆膈肌至腹股沟淋巴结淋巴结 v 血行、种植转移血行、种植转移临床表现临床表现v 直肠刺激症状直肠刺激症状v 肠腔狭窄症状肠腔狭窄症状v 癌肿破溃感染症状癌肿破溃感染症状侵犯侵犯前列腺、膀胱前列腺、膀胱可出现尿频、尿急、血尿；可出现尿频、尿急、血尿；侵犯侵犯骶前神经骶前神经可出现骶尾部剧烈疼痛；可出现骶尾部剧烈疼痛；晚期晚期肝转移肝转移可出现腹水、肝大、黄疸、贫血消瘦
19、等。可出现腹水、肝大、黄疸、贫血消瘦等。诊断诊断v 大便潜血检查大便潜血检查v 直肠指诊（最重要）直肠指诊（最重要）v 内镜检查（可病理确诊）内镜检查（可病理确诊）v 影像学检查（影像学检查（EUS,MRI,CT,PET-CT）v 肿瘤标记物（肿瘤标记物（CEA/CA199）v 其他检查其他检查(腹部沟淋巴结活检，膀胱镜，阴道检查腹部沟淋巴结活检，膀胱镜，阴道检查)治疗治疗 距齿状线距齿状线5cm5cm内内 宜作腹会阴联合直肠切除术宜作腹会阴联合直肠切除术（MilesMiles氏术）。氏术）。距齿状线距齿状线5-10cm5-10cm 力争借助吻合器作前切除术力争借助吻合器作前切除术。距齿状线距
20、齿状线10cm10cm以上以上 作经腹直肠部分乙状结肠作经腹直肠部分乙状结肠 除，直肠乙状结肠吻合术除，直肠乙状结肠吻合术。直肠癌直肠癌高位直肠癌高位直肠癌中位直肠癌中位直肠癌低位直肠癌低位直肠癌局部切除术局部切除术v适用于适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层分早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层分化程度高的直肠癌。化程度高的直肠癌。v手术方法手术方法A.经肛门局部切除术经肛门局部切除术B.骶后经路局部切除术骶后经路局部切除术腹会阴联合直肠切除术（腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）氏术）切除范围：部分乙状结肠、全部直部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，
21、坐骨淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织肛门周围直肠窝组织肛门周围5cm直径的皮肤及肛管、直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。肛门，会阴伤口缝闭。经腹直肠癌切除术经腹直肠癌切除术（Dixon术）术）切除范围切除范围：足够长的乙状结肠和直足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端切除后作结、直肠端端吻合。吻合。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann手术）手术）适应症：适应症：v 因全身一般状态
22、较差因全身一般状态较差不能耐受不能耐受Miles氏术氏术v 急性梗阻不宜行急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人。氏术的病人。治疗治疗v 放射治疗放射治疗：是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年：是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。生存率。v 化学治疗化学治疗：常用方案是：常用方案是5-FU5-FU为基础用药（与结肠癌相为基础用药（与结肠癌相同）。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、同）。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔给药等。术后腹腔给药等。v 其他治疗其他治疗：基因治疗、免疫治疗、靶向治疗等。：基因治疗、免疫治疗、靶向治疗等。v 新辅助放化疗新辅助放化疗：缩小直肠
23、癌体积、达到降期、提高手缩小直肠癌体积、达到降期、提高手术切除率、降低局部复发率。术切除率、降低局部复发率。治疗进展治疗进展NOTES手术手术治疗进展治疗进展腹部无切口腹腔镜直肠癌手术腹部无切口腹腔镜直肠癌手术保留直肠壶腹全结肠切除术保留直肠壶腹全结肠切除术肛裂（肛裂（anal fissure)v 定义定义：肛裂是齿状线肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡形成的小溃疡v 部位部位：大多发生在后大多发生在后正中部位，少数发生正中部位，少数发生在前正中部位在前正中部位病因病因 病理病理 v 长期大便秘结的病人，因长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过粪块干而硬，便时用
24、力过猛，排出时裂伤肛管皮肤，猛，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层反复损伤使裂伤深及全层皮肤。皮肤。v 粗暴的检查亦可造成肛裂。粗暴的检查亦可造成肛裂。v 肛裂多为单发的纵形、椭圆肛裂多为单发的纵形、椭圆形溃疡。形溃疡。v 基底较硬，肉芽灰白，裂下基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称成结缔组织性外痔，称“前前哨痔哨痔”。肛裂上端肛乳头因。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头炎症和纤维变，成肥大乳头。临床表现临床表现疼痛 便秘 出血排便时疼痛排便时疼痛括约肌挛缩痛括约肌挛缩痛间歇期
25、间歇期非手术治疗非手术治疗v治疗原则治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便中断恶：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便中断恶性循环，促进局部愈合。性循环，促进局部愈合。v具体措施具体措施：A.高锰酸钾温水坐浴高锰酸钾温水坐浴B.纠正便秘，保持大便通畅纠正便秘，保持大便通畅C.局麻后扩肛局麻后扩肛手术治疗手术治疗v 肛裂切除术肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂皮垂 。该法优点是病变。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从流通畅，便于肉芽组织从基底生长。基底生长。v 肛管内括约肌切除术肛管内括约
26、肌切除术：分离并切断内括约肌，切分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。除乳头及前哨痔。直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿 概念概念：肛管直肠周围肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。或切开后形成肛瘘。病因和病理病因和病理 多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，肛周皮肤内的
27、毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘最后也可形成肛瘘。临床表现临床表现v 肛门周围脓肿肛门周围脓肿 ：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅全身症状不明显。全身症状不明显。v 坐骨直肠窝脓肿坐骨直肠窝脓肿 ：全身可发热，畏寒，局部呈持续：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。难和里急后重症。v 骨盆直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿 ：有持续高热、头痛、恶心等，局：有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。v
28、其它其它 ：会阴直肠坠胀感、全身感染症状。：会阴直肠坠胀感、全身感染症状。非手术治疗非手术治疗v 抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。的抗生素。v 温水坐浴温水坐浴 v 局部理疗局部理疗 v 口服缓泻剂口服缓泻剂 或石蜡油减轻排便疼痛。或石蜡油减轻排便疼痛。直肠肛管周围脓肿切开引流术直肠肛管周围脓肿切开引流术 v 肛周皮下脓肿切开引流肛周皮下脓肿切开引流术术（切开皮肤（切开皮肤，进入脓腔，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开间隔分开，脓腔内置凡士，脓腔内置凡士林纱布引流）林纱布引流）v 直肠粘膜下脓肿切开引直肠粘膜下脓肿切开
29、引流术流术（在脓肿隆起处用尖（在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液刃刀刺破粘膜，排尽脓液 再用止血钳纵行钝性扩大再用止血钳纵行钝性扩大切口切口，清除坏死组织，不，清除坏死组织，不放引流）放引流）坐骨直肠间隙脓肿切开引流术坐骨直肠间隙脓肿切开引流术 骨盆直肠间隙脓肿切开引流术骨盆直肠间隙脓肿切开引流术 肛瘘肛瘘（anal fistula)定义定义：是指肛管周围的是指肛管周围的肉芽肿性通道，由内口、肉芽肿性通道，由内口、瘘管、外口三部分组成。瘘管、外口三部分组成。内口常位于肛窦，多为内口常位于肛窦，多为一个；外口在肛周皮肤一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，上，可为一个或多个，经久不愈，多见
30、于青壮经久不愈，多见于青壮年。年。病因和病理病因和病理直肠肛管周围脓肿 结核溃疡性结肠炎 Crohn病恶性肿瘤 外伤感染 医源性因素 放射性因素分类分类瘘管位置瘘管位置高低分类高低分类高位肛瘘高位肛瘘低位肛瘘低位肛瘘低位单纯性低位单纯性低位复杂性低位复杂性高位单纯性高位单纯性高位复杂性高位复杂性按瘘管与括约肌关系分类按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型肛管括约肌间型经肛管括约肌型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛管括约肌外型临床表现临床表现v 脓肿期脓肿期n疼痛疼痛 9393%n肿胀肿胀 50%n出血出血 16%n脓性粘液性流出物脓性粘液性流出物n发热、寒战等全身发热、
31、寒战等全身表现表现v 瘘期瘘期n脓性粘液性流出物脓性粘液性流出物65%n疼痛疼痛 34%n肿胀肿胀 24%n出血出血 12%n腹泻腹泻 5%Goodsall规律规律v 在肛门中间画一横线，在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛常是弯型，内口常在肛管后正中处。管后正中处。v 若外口在线前方，瘘管若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附常是直型，内口常在附近的肛窦上。近的肛窦上。治疗治疗v 瘘管切开术瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括约：适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘肌之间的外瘘 。v 挂线疗法挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛：适用高
32、位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁v 肛瘘切除术肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。术后坐浴、换药、直至愈合。v 复杂性肛瘘的手术治疗要充分评估手术后肛门复杂性肛瘘的手术治疗要充分评估手术后肛门功能及复发几率。功能及复发几率。肛瘘挂线疗法肛瘘挂线疗法 肛瘘切除术肛瘘切除术 痔（痔（Hemorrhoids）痔是
33、最常见的肛肠疾病，痔是最常见的肛肠疾病，任何年龄都可发病。任何年龄都可发病。内痔内痔是肛垫的支持结构、是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发静脉丛及动静脉吻合支发 生病理性改变或移位。生病理性改变或移位。外痔外痔是齿状线远侧皮下静是齿状线远侧皮下静 脉丛的病理性扩张或血栓脉丛的病理性扩张或血栓 形成。形成。内痔通过丰富的静脉吻合内痔通过丰富的静脉吻合 支与相应部位的外痔相互支与相应部位的外痔相互 融合为融合为混合痔。混合痔。病因病因肛垫下移学说：肛垫下移学说：肛垫是肛管上部粘膜下层内海棉状勃起组肛垫是肛管上部粘膜下层内海棉状勃起组织，内有小动脉和小静脉，动脉和静脉短路交通并有平滑织，内有小动
34、脉和小静脉，动脉和静脉短路交通并有平滑肌和结缔组织，由肌纤维和结缔组织使垫固定。由于局部肌和结缔组织，由肌纤维和结缔组织使垫固定。由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。静脉曲张学说静脉曲张学说：解剖因素门静脉及其分支无静脉瓣，血解剖因素门静脉及其分支无静脉瓣，血液易淤积液易淤积 习惯性便秘使静脉丛内压长时间增高习惯性便秘使静脉丛内压长时间增高 腹内腹内压力增高，使静脉回流受阻压力增高，使静脉回流受阻 分类及临床表现分类及临床表现痔痔混合痔混合痔内痔内痔度度度度度度度度 便时带血，无痔核脱便时带血，无痔核脱出出便血，痔核可自行还纳
35、便血，痔核可自行还纳痔核脱出后需用手还纳痔核脱出后需用手还纳痔核脱出后不能还纳或痔核脱出后不能还纳或又脱出又脱出肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒兼有内痔和外痔的症状兼有内痔和外痔的症状外痔外痔治疗治疗v 治疗原则治疗原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻、消除症状；以保守治疗为主重在减轻、消除症状；以保守治疗为主 。v 一般治疗一般治疗：适用于痔初期，偶有大便带血。以：适用于痔初期，偶有大便带血。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴肛门内可用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、肛门内可用栓剂，如痔
36、疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏收敛的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗。或理疗。注射疗法注射疗法 适用于适用于一二期内痔，一二期内痔，将药物注射入母痔基将药物注射入母痔基部粘膜下层，发生无部粘膜下层，发生无菌性炎症反应，达到菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。维增生，硬化萎缩。治疗治疗v 红外线凝固红外线凝固：适用于一、二期小型内痔，它能使：适用于一、二期小型内痔，它能使蛋白凝固的硬化疗法蛋白凝固的硬化疗法。v 胶圈套扎法胶圈套扎法：将特制的：将特制的0.20.3cm宽的乳胶圈套宽的乳胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落。在痔
37、根部，使痔缺血坏死脱落。手术治疗手术治疗 痔切除术痔切除术：适用孤：适用孤立的脱出性痔，麻立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及粘膜，切开皮肤及粘膜，将曲张静脉团剥出、将曲张静脉团剥出、结扎切除，齿线上结扎切除，齿线上粘膜可缝合，皮肤粘膜可缝合，皮肤切口敞开引流。切口敞开引流。吻合器痔上粘膜切除术（吻合器痔上粘膜切除术（PPH）原理原理：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约下层组织环形切除约34cm34cm，同时吻合，为瞬间完成。达到了，同时吻合，为瞬间完成。达到了阻断痔供应血管血流的同时，
38、将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。阻断痔供应血管血流的同时，将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。适用症适用症：、度内痔，环状痔度内痔，环状痔和部分和部分度内痔度内痔。外痔血栓剥离术外痔血栓剥离术 在血栓部位作放射形在血栓部位作放射形切口或梭形切除小切口或梭形切除小块皮肤，即可见暗块皮肤，即可见暗红色的血块。用止红色的血块。用止血钳在其两侧轻压血钳在其两侧轻压即可取出有粘连时，即可取出有粘连时，可加作分离或分块可加作分离或分块切除。不缝伤口，切除。不缝伤口，用油纱布堵塞。用油纱布堵塞。肛管肛管(anal canal)上起于齿状线，下止上起于齿状线，下止肛门缘，长肛门缘，长1.5-2.01.5-2.0厘
39、米。肛管为移行上厘米。肛管为移行上皮所覆盖，肛管为肛皮所覆盖，肛管为肛管内、外括约肌所环管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作绕，起封闭肛门的作用。用。影像学检查影像学检查结肠造影结肠造影直肠核磁直肠核磁结肠三维重建结肠三维重建CT病理学分型病理学分型 占占50%50%以上，分化以上，分化低转移早低转移早 亦称髓样癌，预亦称髓样癌，预后较好后较好 又称硬癌，分化又称硬癌，分化低，转移早预后差低，转移早预后差浸润型浸润型大体分型大体分型隆起型隆起型溃疡型溃疡型临床表现临床表现v 肛门周围脓肿肛门周围脓肿 ：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅全身症状不明显。全身症状不
40、明显。v 坐骨直肠窝脓肿坐骨直肠窝脓肿 ：全身可发热，畏寒，局部呈持续：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。难和里急后重症。v 骨盆直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿 ：有持续高热、头痛、恶心等，局：有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。v 其它其它 ：会阴直肠坠胀感、全身感染症状。：会阴直肠坠胀感、全身感染症状。非手术治疗非手术治疗v 抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。的抗生素。v 温水坐浴温水坐浴 v 局部理疗局部理疗 v 口服缓泻剂口服缓泻剂 或石蜡油减轻排便疼痛。或石蜡油减轻排便疼痛。
