1、 第一节第一节 利利 尿尿 药药 (diuretics)diuretics)是一类直接作用于肾脏是一类直接作用于肾脏促进体内水和电解质的促进体内水和电解质的排泄，从而增加尿量的排泄，从而增加尿量的药物。临床上用于各种药物。临床上用于各种原因引起的水肿和高血原因引起的水肿和高血压。压。一、尿液的形成及利尿药的作用基础一、尿液的形成及利尿药的作用基础 （一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过-原尿形成原尿形成 正正 常常 成成 人人每日原尿量每日原尿量（二）肾小管的重吸收二）肾小管的重吸收-产生终尿产生终尿 正常成人每日：正常成人每日：1-2L乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺
2、内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶髄质高渗髄质高渗肾小管的重吸收与肾小管的重吸收与药药 物物 作作 用用 部部 位位原尿生成示意图原尿生成示意图原尿原尿 180L，Na+600g终尿终尿1 12L2L，NaNa+3 35g5g肾小管重吸收肾小管重吸收+CO2H2CO3+碳酸酐酶碳酸酐酶=CA在在近曲小近曲小管主要管主要通过通过H+-Na+交换被交换被重吸收重吸收 近曲小管的重吸收机制近曲小管的重吸收机制Na+-K+-2CL-共同转运系统共同转运系统Na+Na+、K+、CL-通过通过Na+-K+-2CL-共同共同转运系统完成转运系统完成重吸收重吸收K+髓袢升枝粗段的重吸收机髓袢升枝粗段的
3、重吸收机制制肾小管腔肾小管腔 远曲小管远端和集合管重吸收远曲小管远端和集合管重吸收Na+的的方式方式:1、Na+-K+交换交换,受醛固酮的调节受醛固酮的调节 2、H+-Na+交换。交换。皮质髓质 分类：分类：高效类高效类:呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸(速尿速尿)利尿酸利尿酸 中效类中效类:噻嗪类噻嗪类 低效类低效类:螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶二、常用的利尿药二、常用的利尿药 （一）高效利尿药（袢利尿剂）（一）高效利尿药（袢利尿剂）呋噻米呋噻米 （furosemidefurosemide，速尿速尿,呋喃苯胺酸）呋喃苯胺酸）布美他尼布美他尼(bumetanide)bumetanide)作用作用 该作用
4、迅速、强大、短暂。该作用迅速、强大、短暂。1 1、对水和电解质排泄的作用、对水和电解质排泄的作用 主要抑制髓袢升支粗段髓质部，抑制主要抑制髓袢升支粗段髓质部，抑制NaNa+K K+-2-2 ClCl-同向转运系统同向转运系统,使尿中的使尿中的NaNa+、K K+、ClCl-重吸收重吸收，降低肾的稀释降低肾的稀释与浓缩功能，同时髓质间液渗透压随与浓缩功能，同时髓质间液渗透压随之降低，故之降低，故排出大量的等渗尿液。此排出大量的等渗尿液。此段抑制排钠量的段抑制排钠量的2323。2、扩张血管扩张血管 袢利尿剂有袢利尿剂有扩张肾血管扩张肾血管（抑制（抑制PGPG分分解酶的活性，使解酶的活性，使PGEP
5、GE2 2活性增强），活性增强），增加肾血流量增加肾血流量，故有利于防治急性，故有利于防治急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。同时，还可同时，还可扩张肺部容量血管扩张肺部容量血管 降低肺毛细血管通透性降低肺毛细血管通透性加上其利尿加上其利尿作用，作用，减少血流量和回心血量减少血流量和回心血量，充血性心衰患者左室充盈压，充血性心衰患者左室充盈压，肺肺充血。充血。应用应用 1.1.严重水肿严重水肿 对心、肝、肾性水对心、肝、肾性水肿有效，肿有效，多用于其他利尿药无效多用于其他利尿药无效的顽固性水肿的顽固性水肿。2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：常用速：常用速尿，通过利尿和扩张血管，减少尿，通过
6、利尿和扩张血管，减少血容量和细胞外液，进而减少回血容量和细胞外液，进而减少回心血量。心血量。3.3.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭：通过利：通过利尿，促进有害物质的排泄和减轻尿，促进有害物质的排泄和减轻肾小管变性坏死。肾小管变性坏死。4.4.药物中毒药物中毒：通过利尿加速毒物：通过利尿加速毒物排泄。排泄。不良反应不良反应 1.1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱：可致血容量：可致血容量降低，低血钾、低血钠、低血氯降低，低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒和高尿酸血症，长期使性碱中毒和高尿酸血症，长期使用应补钾。用应补钾。2.2.胃肠道反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹：恶心、呕吐、腹泻，可致胃及十二指
7、肠溃疡。泻，可致胃及十二指肠溃疡。3.3.耳毒性耳毒性：表现为耳鸣、眩晕或暂时：表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸的耳毒性比速尿大，性耳聋。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聋。本类药物应更易引起永久性耳聋。本类药物应避免与氨基甙类抗生素合用避免与氨基甙类抗生素合用。4.4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。（二）中效利尿药（二）中效利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)hydrochlorothiazide)、苄氟噻嗪苄氟噻嗪 、环戊噻嗪、吲达帕胺、环戊噻嗪、吲达帕胺 为为临床常用临床常用的一类口服利尿药的一类口服利尿药和降压
8、药。和降压药。吲达帕胺吲达帕胺具有不影响作用强具有不影响作用强.丢钾丢钾少少.不影响糖耐量和血脂且不良反应不影响糖耐量和血脂且不良反应少的特点。少的特点。作用作用 为中等强度。为中等强度。1.1.利尿作用利尿作用：作用于：作用于肾小管髓袢肾小管髓袢升支粗段皮质部（远曲小管前端）升支粗段皮质部（远曲小管前端）抑制抑制ClCl-NaNa+的同相转运系统的同相转运系统，降低降低NaCINaCI的重吸收（仅影响尿液的重吸收（仅影响尿液的稀释过程）。的稀释过程）。此段重吸收此段重吸收NaNa+为原尿为原尿NaNa+量的量的10101515。2.2.降压作用降压作用。3.3.抗利尿作用抗利尿作用：可能：可
9、能与抑制磷酸与抑制磷酸二酯酶二酯酶，使远曲小管和集合管使远曲小管和集合管cAMPcAMP增加增加（提高远曲小管对水的提高远曲小管对水的通透性，亦增加通透性，亦增加NaCINaCI 的排出，的排出，使血浆渗透压降低使血浆渗透压降低）有关。有关。应用应用 1.1.各种水肿各种水肿：为轻、中度心性水肿的：为轻、中度心性水肿的首选药。首选药。2.2.高血压高血压：作为一线降压药与其他药：作为一线降压药与其他药物合用，减少不良反应，提高疗效。物合用，减少不良反应，提高疗效。3.3.肾性尿崩症和加压素无效的中枢性肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。尿崩症。不良反应不良反应 1.1.长期应用可引起电解质紊
10、乱，长期应用可引起电解质紊乱，如低血钾、低血镁如低血钾、低血镁 、低氯碱血、低氯碱血症等。症等。2.2.代谢性变化代谢性变化 反复使用可出现高反复使用可出现高血糖症、高脂血症、高尿酸血症。血糖症、高脂血症、高尿酸血症。糖尿病者慎用。糖尿病者慎用。（三）低效利尿药（三）低效利尿药 ：安体舒通安体舒通(螺内螺内酯酯)；：氨苯喋啶氨苯喋啶。1 1、为保钾利尿药，作用弱、慢、为保钾利尿药，作用弱、慢、持久。持久。2 2、主要的副作用是高钾血症。、主要的副作用是高钾血症。作用作用 为为醛固酮的竞争性拮抗剂醛固酮的竞争性拮抗剂，对，对抗醛固酮在远曲小管及集合的留抗醛固酮在远曲小管及集合的留钠排钾作用，干扰
11、醛固酮对钠排钾作用，干扰醛固酮对K K NaNa+交换的调节作用，使交换的调节作用，使NaNa+及水及水排出增加。排出增加。安体舒通安体舒通（螺内酯）（螺内酯）常与噻嗪类使用，用于伴有醛常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。性水肿。久用致高血钾症。久用致高血钾症。应应 用用氨苯喋啶氨苯喋啶作作 用用直接抑制远曲小管及集合管的直接抑制远曲小管及集合管的K K+NaNa+交换，产生排钠利尿作用。作用比安交换，产生排钠利尿作用。作用比安体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。应用应用 常与中效、高效利尿药合用于肝硬常与中
12、效、高效利尿药合用于肝硬化腹水及其他顽固性水肿。化腹水及其他顽固性水肿。临床用药原则临床用药原则1、心性水肿、心性水肿 用强心苷用强心苷+噻嗪类药噻嗪类药2、肾性水肿、肾性水肿 宜低钠饮食宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药卧床休息一般不用利尿药必要时使用必要时使用，临床用药原则：临床用药原则：1、心性水肿、心性水肿 用强心苷用强心苷 +噻嗪类药噻嗪类药2、肾性水肿、肾性水肿 宜低钠饮食宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药卧床休息一般不用利尿药必要时使用必要时使用3、肝性水肿、肝性水肿 先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药无效时合用无效时合用4、急性肺水肿和脑水肿、
13、急性肺水肿和脑水肿 综和措施、综和措施、IV强效利尿药；强效利尿药；对于后者，宜与甘露淳合用对于后者，宜与甘露淳合用5、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 应早期使用强效利尿药应早期使用强效利尿药第二节第二节 脱水药脱水药(渗透性利尿药渗透性利尿药)甘露醇、山梨醇、葡萄糖甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)(50%)其特点：易经肾小球滤过；其特点：易经肾小球滤过；不被肾小管再吸收；不被肾小管再吸收；不被代谢不被代谢 ；不易从血管透入组织。不易从血管透入组织。作用作用 1.1.利尿：利尿：脱水药分子使肾小管腔内渗透脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高，阻止水、压升高，阻止水、NaNa+、K K+、ClCl-
14、的再吸收，从而增加尿量。的再吸收，从而增加尿量。2.2.脱水：脱水：提高血浆渗透压，使组织中潴留提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分转移到血液。的水分转移到血液。应用应用 1.1.脑水肿、青光眼。脑水肿、青光眼。2.2.预防急性肾功能衰竭：通过利预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。水肿和肾缺血。药物药物 噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利主要作用部位主要作用部位机机 制制利尿药小结利尿药小结进展进展 排钾利尿药排钾利尿药氨甲酚吡嗪氨甲酚吡嗪衍生物衍生物 有抗钙（使血管扩张）和轻微排钾有抗钙（使血
15、管扩张）和轻微排钾作用。作用。钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂，通过阻滞髓袢升，通过阻滞髓袢升枝段钾通道而影响管腔侧的枝段钾通道而影响管腔侧的 钾再钾再循环，降低循环，降低Na Na K K2CL2CL同向转运同向转运系统，抑制系统，抑制Na Na 的再吸收。的再吸收。高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸 （利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼 （作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）（作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪 （作用远曲小管近端（作用远曲小管近端 ）低效利尿药：螺内
16、酯（安体舒通）、氨苯喋低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋 啶、阿米洛利啶、阿米洛利 （作用远曲小管和集合管）（作用远曲小管和集合管）脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖 。利尿药利尿药 利利尿尿与与脱脱水水药药 利尿药和脱水药利尿药和脱水药乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶髄质高渗髄质高渗肾小管的重吸收与肾小管的重吸收与药药 物物 作作 用用 部部 位位Fig.Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 高效能利尿药高
17、效能利尿药Fig.Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 中效能利尿药中效能利尿药Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部皮质部髓质部髓质部肾小球肾小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管高效能利尿药高效能利尿药作用原理、药理作用作用原理、药理作用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+/K/K+/2Cl/2Cl-共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能破坏肾稀释、浓缩功能破坏K K+Na
18、Na+ClCl-CaCa2+2+MgMg2+2+排出排出高高效效利利尿尿 扩张扩张血管血管 可能促进前列腺素的合成可能促进前列腺素的合成高效能利尿药高效能利尿药药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+/K/K+/2Cl/2Cl-共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能破坏肾稀释、浓缩功能破坏严重水肿严重水肿 脑水肿脑水肿 肾血流量肾血流量 急性肺水肿急性肺水肿 排毒排毒高钙血症高钙血症高高效效利利尿尿 扩张扩张血管血管 应用应用治疗治疗急慢性肾衰急慢性肾衰治疗治疗高效能利尿药高效能利尿药不不良良反反应应n 耳毒性耳毒性 u低钾血症低钾血症u低血容量低血容量u低钠血
19、症低钠血症u低氯性碱中毒低氯性碱中毒 u高尿酸血症高尿酸血症 n 其他其他 n“四低一高四低一高”u胃肠道反应胃肠道反应u过敏反应过敏反应中效能利尿药中效能利尿药作用原理、作用原理、药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端NaNa+/Cl/Cl-共转运子共转运子 K K+、NaNa+、ClCl-排出排出促进甲旁促进甲旁PTHPTH的作用的作用CaCa2+2+排出排出抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶HCOHCO3 3-排出排出降压降压抗利尿抗利尿中中效效利利尿尿 水肿水肿治疗治疗高尿钙高尿钙治疗治疗原发性高血压原发性高血压 治疗治疗尿崩症尿崩症 治疗治疗中效能利尿药中效能利尿
20、药不不良良反反应应n 过敏反应过敏反应 u低钾血症低钾血症u低血容量低血容量u低钠血症低钠血症u低氯性碱中毒低氯性碱中毒 n“四低三高四低三高”u高尿酸血症高尿酸血症 u高血糖高血糖u高脂血症高脂血症低效能利尿药低效能利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较作用的比较 螺内酯螺内酯氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理作用原理 与醛固酮竞争集合管与醛固酮竞争集合管上的醛固酮受体而排上的醛固酮受体而排NaNa+保保K K+直接抑制远曲小管、直接抑制远曲小管、集合管的集合管的NaNa通道而排通道而排NaNa+保保K K+临床应用临床应用 醛固酮升高有关的顽醛固酮升
21、高有关的顽固性水肿固性水肿充血性心力衰竭充血性心力衰竭 与噻嗪类合用治疗顽与噻嗪类合用治疗顽固性水肿固性水肿 不良反应不良反应 高钾血症高钾血症 高钾血症高钾血症 禁禁 忌忌 症症 肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者 肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者 脱水药的作用、应用脱水药的作用、应用及禁忌症及禁忌症 2020甘露醇甘露醇（高浓度大剂（高浓度大剂 量快速静注）量快速静注）血浆渗血浆渗透压透压 小管液渗透压小管液渗透压 原型原型 滤过滤过 水重吸收水重吸收 渗透性利尿渗透性利尿 水从组织水从组织间液进入间液进入血液血液 脱水脱水 血容量血容量 心负荷心负荷 心衰心衰禁禁用用!急性肾衰急性肾衰 治疗治疗治疗治疗脑水肿脑水肿青光眼青光眼 治疗治疗
