1、肛直肠疾病肛直肠疾病 1肛直肠疾病肛直肠疾病一、概述感染肛周脓肿、肛瘘肿瘤直肠癌、腺瘤、息肉外伤臀部贯通伤先天性疾病肛门闭锁其他痔、直肠脱垂2肛直肠疾病肛直肠疾病与外科有关的解剖：1、齿状线（dentate line)：重要解剖标志。齿线上 齿线下上皮：直肠黏膜上皮 腺癌 肛管皮肤 鳞癌神经：植物神经，无痛觉 阴部内神经，痛动脉：直肠上、下动脉 肛管动脉静脉：直肠上静脉 内痔 直肠下静脉 外痔淋巴：髂内淋巴结 腹股沟区淋巴结3肛直肠疾病肛直肠疾病2、肛窦与肛腺 肛窦约810个，漏斗形，易积存粪屑而感染。肛腺约418个，多集中于肛管后部，开口于肛窦内。感染侵入肛周的门户肛周脓肿，肛瘘。43、肛
2、垫:直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，排便感觉。含有丰富的纤维组织（Treitz肌），平滑肌和部分横纹肌，其间有以静脉为主的微细血管。痔形成的基础。肛直肠疾病肛直肠疾病5肛直肠疾病肛直肠疾病一、直肠肛管的检查方法：1体位：左侧卧位适用于年老体弱者 膝胸位常用体位 截石位妇科常用 蹲位内痔和脱肛的程度 弯腰前俯位肛门视诊体位6左侧位：舒适膝胸位：显露清楚，肛镜及硬式乙状结肠镜检查。肛直肠疾病肛直肠疾病7便于双合诊检查肛直肠疾病肛直肠疾病8蹲位：观察内痔、息肉脱出情况及直肠脱垂情况。肛直肠疾病肛直肠疾病9观察肛门周围情况肛直肠疾病肛直肠疾病10肛直肠疾病肛
3、直肠疾病2检查顺序：一看二扪三肛镜 视诊就是分开臀沟查看肛门及周缘有无异常，借此判断可能的疾病。肛裂时有牵张痛。扪诊是一项简便而重要的检查方法。注意：禁忌症；正常解剖；指套血染。肛镜检查：肛裂及月经期禁用。3记录：时钟定位法膝胸位、截石位。注意顺时针记录。114、其他常用检查方法 电子纤维结肠镜检查 MRI：在肛瘘、直肠肛管周围脓肿有优势 CT 腔内超声 肛直肠疾病肛直肠疾病12肛直肠疾病肛直肠疾病二、肛裂：Anal fissure1定义多种因素引起的肛管皮肤全层破裂所形成的缺血性溃疡。特点：好发于后正中线；皮肤全层裂开；慢性溃疡。2病因病理解剖因素：肛尾韧带；直肛成角外在因素：长期便秘；大便
4、干结13肛直肠疾病肛直肠疾病 急性期：发病时间短，表现为整齐、基底组织新鲜、红润的裂口。慢性期：基底较硬、肉芽组织灰白，肛裂“三联征”。Arnous和Denis：肛裂可以在一秒钟内发生，但是肛裂形成可能需要若干年。14肛直肠疾病肛直肠疾病3临床表现及诊断：疼痛、便秘、出血。疼痛：剧烈，持续时间长。便秘：排便疼痛惧排便干结困难疼痛加重。恶性循环。出血：量少。15肛直肠疾病肛直肠疾病4治疗：原则是解除括约肌痉挛、减轻疼痛，辅助排便，促进溃疡愈合。具体措施：便后坐浴，保持清洁；纠正便秘：多纤维食物，缓泻剂；局麻后扩肛；16手术：肛裂切除术：切除全部肛裂不健康组织：裂缘、“前哨痔”、肥大的肛乳头、发炎
5、的隐窝。变肛裂为新鲜创面，敞开引流。肛管内括约肌侧切术：引起肛裂疼痛的主要原因，单纯一处切断不一定引起肛门失禁。17肛直肠疾病肛直肠疾病三、直肠肛管周围脓肿（perianorectal abscess）1定义：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内的化脓性感染发展而形成脓肿。致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌。直肠肛管周围脓肿肛瘘18肛直肠疾病肛直肠疾病2病因病理：病因：肛腺感染最常见；肛周皮肤感染（汗腺炎）；损伤（痔硬化剂注射、鱼骨刺入）；肛裂。19肛直肠疾病肛直肠疾病病理：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿肛腺脓肿 坐骨肛管间隙脓肿、肛门周围脓肿少见的有高位肌间脓肿肛管括约肌
6、间脓肿直肠黏膜下脓肿。20肛直肠疾病肛直肠疾病3临床表现：局部症状 功能障碍 全身表现 肛门周围脓肿 红、肿、热、持 行走不便 不明显 续性跳痛，波动 感明显 坐骨肛管间隙脓肿 胀痛、跳痛，后 排尿困难 明显 期红、肿、热、里急后重 波动感 骨盆直肠间隙脓肿 不明显，直肠壁 直肠坠胀感 早期中毒症状 扪及肿块，有压 排尿困难 痛及波动感 直肠后间隙脓肿 不明显 直肠坠胀感 早期中毒症状 21肛直肠疾病肛直肠疾病4治疗 诊断明确切开引流。手术方式：肛周间隙脓肿肛周放射状切口引流。坐骨肛管间隙脓肿距肛缘35cm弧形。骨盆直肠间隙脓肿切口与上同，或经直肠内切开引流。其他部位脓肿经直肠内引流。22肛直
7、肠疾病肛直肠疾病注意事项：脓肿切开前应穿刺抽脓以证实诊断。切口要够大，以达到充分引流。脓液要送细菌培养。23肛直肠疾病肛直肠疾病全身治疗：应用抗革兰氏阴性杆菌的抗生素，营养支持。局部治疗：坐浴或理疗。24肛直肠疾病肛直肠疾病四、肛瘘（anal fistula)1定义：肛管或直肠下段与肛周皮肤之间的肉芽肿性管道。特点：内口、瘘管、外口三部分组成。反复发作，经久不愈。多数由直肠肛管周围脓肿引起。25肛直肠疾病肛直肠疾病2分类：按位置和数量分类（1975）：临床常用。Parks分类（1976）：四型。符合肛瘘解剖学，有助于手术设计。肛瘘处理的重点就是与括约肌的关系。26肛直肠疾病肛直肠疾病3临床表现
8、：外口分泌物；肛周潮湿、瘙痒；脓肿形成，反复发作；外口呈乳头状突起或肉牙组织隆起，肛指检查有时可扪及条索状物。27肛直肠疾病肛直肠疾病判断内口诊断和治疗的关键。肛指检查 Goodsall规律 美兰染色 碘油瘘管造影 探条检查 28肛直肠疾病肛直肠疾病4治疗：手术是唯一能治愈肛瘘的手段。手术原则：切开瘘管，敞开创面，促进愈合。手术关键：防止因括约肌损伤而引起的肛门失禁。手术要点：根据内口位置的高低，瘘管与肛门括约肌的关系来选择手术方式。29肛直肠疾病肛直肠疾病手术方式：瘘管切开术（fistulotomy）适用于低位肛瘘及复杂性肛瘘。挂线疗法(seton division)适用于高位单纯性肛瘘及复
9、杂性肛瘘。(3)瘘管切除术(fistulectomy)适用于低位单纯性肛瘘。30肛直肠疾病肛直肠疾病五、痔（hemorrhoid)1定义：肛垫组织、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位痔。新的观点：痔是肛垫的病理性肥大，有其独特的生理功能；有症状的痔需要治疗；痔无法根治。31肛直肠疾病肛直肠疾病2病因：两种学说。肛垫下移学说：肛垫血管（直肠下动脉、静脉窦）、平滑肌（Treitze肌）、弹性组织和结缔组织（Parks韧带）。作用闭合肛管，节制排便排气。静脉曲张学说：解剖学上，门静脉及其分支直肠静脉都无静脉瓣；直肠上下静脉丛位置表浅，管壁薄，易于造成静脉回流障碍而扩张，淤血而形成痔。痔初发症状
10、出血。32肛直肠疾病肛直肠疾病 痔发生的外在因素：习惯性便秘淤血、支持结构破坏。妊娠 排尿困难 淤血 肝硬化门脉高压 饮酒、刺激性食物充血33肛直肠疾病肛直肠疾病3分类及病理：内痔（internal hemorrloid)：多见于左侧、右前、右后，痔病诊治暂行标准（2001）。分为四度：度：便时带血 度：便血伴痔脱出，便后自行加纳；度：内痔脱出，需用手辅助还纳；度、内痔脱出肛门外，不能还纳。外痔（external hemorrloid)：结缔组织性外痔和血栓性外痔。混合痔（mixed hemorrloid)：内外痔静脉丛吻合支在相应部位相互融合。环状痔（annulus hemorrloid)、
11、嵌顿痔。34肛直肠疾病肛直肠疾病4临床表现及诊断：便血无痛性，缺铁性贫血。痔块脱出度以上内痔及混合痔。与直肠脱垂鉴别。疼痛血栓性外痔、内痔脱出嵌顿。瘙痒痔块脱出的伴随症状。诊断一看二扪三肛镜 35肛直肠疾病肛直肠疾病5治疗：原则无症状的痔无需治疗；有症状的痔消除症状，无需根治；以保守治疗为主。一般治疗：增加纤维性食物，养好大便习惯。注射疗法：度内痔。注意：严格消毒；注射深度；忌用腐蚀性药物；每次注射不超过3枚。胶圈套扎法：注意出血，注射硬化剂防止脱落。36肛直肠疾病肛直肠疾病手术疗法：痔单纯切除术适用于度内痔及混合痔。吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and
12、hemorrhoids,PPH)度环状混合痔。痔环切除术 PPH 出血 多 少 手术时间 长 短 疼痛 剧烈 轻微 并发症 感染、狭窄 出血 血栓性外痔剥离术避免结缔组织性外痔形成。3738六、直肠息肉Rectal polyp1、概念 直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，常见。幼年性息肉多发生于510岁小儿，成人多在40岁以上，年龄越大，发生率越高。直肠是息肉的多发部位，常合并有结肠息肉。肛直肠疾病肛直肠疾病39肛直肠疾病肛直肠疾病402、病理（1）肿瘤性息肉：管状腺瘤：最常见，多为单个、有蒂，直径一般Icm，很少癌变。绒毛状腺瘤：呈绒毛状，质软，广基，体积较管状腺瘤大，多见于老年人，男多于女，约9
13、0%发生在直肠、乙状结肠下段，易癌变。混合性腺瘤：有恶变倾向。肛直肠疾病肛直肠疾病41（2）家族性结肠息肉病：常染色体显形遗传性疾病，大肠内布满大小不等息肉状腺瘤，有蒂或无蒂，高度癌变倾向，多在12岁以后发生。（3）非肿瘤性息肉肛直肠疾病肛直肠疾病423、临床表现 （1）便血：直肠内出血，多发生在排便后，为鲜红血液，不与粪便相混，多为间歇性出血，量较少。（2）肛门口块物脱出：直肠下端的息肉可在排便时脱出肛门外，呈鲜红色，樱桃状，便后自行缩回。肛直肠疾病肛直肠疾病434、治疗（1）电灼切除：内镜下用圈套器套住蒂部电灼切除。有蒂息肉位置较高、无法自肛门切除者。（2）经肛门切除：适用于直肠下段息肉。（3）肛门镜下显微手术切除：经肛插入显微手术用肛门镜，通过电视屏幕，放大手术野，镜下切除息肉。直肠上段腺瘤和早期直肠癌。肛直肠疾病肛直肠疾病44（4）经骶路手术：距肛门10cm以内、直径2cm的广基息肉。（5）开腹局部切除术 距肛门10cm以上、直径2cm的广基息肉；内镜下难以彻底切除、位置较高的粘膜内早期癌变息肉；（6）根治手术：开腹作局部切除时，若发现腺瘤已癌变，应按直肠癌手术原则处理。家族性息肉病，须行结肠全切或次全切术。肛直肠疾病肛直肠疾病4546
