1、 第十节第十节 肝肝 性性 脑脑 病病 (hepatic encephalopathy,HE)1目的和要求1 1、了解肝性脑病的病因和发病机制；、了解肝性脑病的病因和发病机制；2 2、熟悉发病诱因、临床表现、治疗要点、熟悉发病诱因、临床表现、治疗要点、护理评估方法；护理评估方法；3 3、掌握其护理措施。、掌握其护理措施。2一、概述1、肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE):):以以称称肝性昏迷肝性昏迷 以以严重严重肝病肝病引起的、以引起的、以代谢紊代谢紊乱乱为基础的为基础的,以意识障碍、行为失常和昏迷以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调
2、综为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征合征,又称肝性昏迷又称肝性昏迷（hepatic coma）。32 2、相关名词、相关名词n门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制n亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病4二、病因与发病机制1 1、病因：病因：任何弥漫性肝病终末期均可引起任何弥漫性肝病终末期均可引起。1)
3、1)肝硬化，肝炎后肝硬化最常见肝硬化，肝炎后肝硬化最常见;2)2)改善门静脉高压的门体分流术改善门静脉高压的门体分流术;3)3)各种肝炎各种肝炎;4)4)原发性肝癌、严重胆道感染。原发性肝癌、严重胆道感染。5两个最基本的病理基础各各种种原原因因严严重重的的肝肝脏脏病病变变肝脏解毒功能下降肝脏解毒功能下降 侧支循环形成侧支循环形成 毒性物质浓度的增加，进入血脑屏障增毒性物质浓度的增加，进入血脑屏障增加加,血氨、血氨、GABA、酪胺和苯乙胺、酪胺和苯乙胺 6n氨中毒学说n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说n胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用n假性神经递质学说n氨基酸代谢不平衡学说7（
4、1 1）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌1)1)肠内产氨：血氨主要来源（肠内产氨：血氨主要来源（4g/d4g/d）：）：尿素分解产氨：血中尿素尿素分解产氨：血中尿素15-30%15-30%弥散入肠道。弥散入肠道。蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。氨的吸收：非离子氨（氨的吸收：非离子氨（NHNH3 3）NHNH4 4+NHNH3 3（有毒性入脑屏）（有毒性入脑屏）+H+H+肠腔内肠腔内PH6PH6时，时，NHNH3 3血血 PH6PH6时，时，NHNH3 3 NH NH4 4+肠肠OHH+82)2)肾脏产氨：肾是产氨的重
5、要场所肾脏产氨：肾是产氨的重要场所（1 1）在肾小管上皮内）在肾小管上皮内谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酸谷氨酸+氨氨（2 2）氨在尿液中的排泄率与尿液）氨在尿液中的排泄率与尿液PHPH有关。有关。尿液酸性尿液酸性 排氨多且快排氨多且快 尿液碱性尿液碱性 排氨少排氨少谷氨酰胺酶9（2 2）氨的去路）氨的去路 1)1)合成尿素：合成尿素：氨氨 尿素（无毒）尿素（无毒）2)2)合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）-酮戊二酸酮戊二酸+NH+NH3 3 谷氨酸（无毒）谷氨酸（无毒）谷氨酸谷氨酸+NH+NH3 3 谷氨酰胺（无毒）谷氨酰胺（无毒）3)3)
6、肾、肺排出少量氨肾、肺排出少量氨乌氨酸循环肝内ATPATP10（3 3）氨增高的原因）氨增高的原因:生成多，消除少。诱因生成多，消除少。诱因 1 1、摄入过多蛋白、摄入过多蛋白 2 2、低钾性碱中毒、低钾性碱中毒 3 3、低血容量与缺氧、低血容量与缺氧 4 4、便秘、便秘 5 5、感染、感染 6 6、低血糖、低血糖 7 7、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等。原因：进食少、腹泻、原因：进食少、腹泻、排钾利尿剂、放腹水排钾利尿剂、放腹水机制：尿排钾减少，机制：尿排钾减少，H H+排出增多，排出增多，PHPH值值 ，NHNH3 3通过血脑屏障通过血脑屏障机制：低血容
7、量致肾机制：低血容量致肾前性氮质血症；前性氮质血症；缺氧能缺氧能 脑对氨的脑对氨的耐受性耐受性组织分解代谢增加，组织分解代谢增加，产氨增多产氨增多糖是大脑产生能量的原料糖是大脑产生能量的原料 低低 能能 血血 量量 糖糖 少少 脑的去氨活动停滞脑的去氨活动停滞11（4）氨的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢。干扰脑中三羧循环，能量供应不足。干扰神经传导，影响大脑功能。氨+-酮戊=酸 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 谷氨酸脑抑制 谷氨酰胺脑水肿 -酮戊二酸能量供应不足ATP谷氨酰胺酶ATP12-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/BZGABA/BZ复合体复合体GABAGABABZ
8、BZ巴比妥类巴比妥类氯离子进入氯离子进入突触后神经元突触后神经元神经传导抑制神经传导抑制13三、三、临床表现临床表现意识障碍，行为失常和昏迷意识障碍，行为失常和昏迷。意识障碍程度意识障碍程度神经系统表现神经系统表现 四期（各期的分界不清四期（各期的分界不清）脑电图改变脑电图改变取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因14一一期（前驱期）：期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，轻度性格改变和行为异常，扑翼样震颤，脑电图正常。扑翼样震颤，脑电图正常。二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主，认知功能下降如定向力和理行为异常为主，认知功能下降
9、如定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱。精解力均减退，对时、地、人的概念混乱。精神症状。有明显的神经体征。神症状。有明显的神经体征。EGG有特征有特征性改变。性改变。15三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，昏睡和精神错乱为主，神经系统体征加重，脑电图异常。神经系统体征加重，脑电图异常。四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志完全丧失，昏迷程神志完全丧失，昏迷程度从浅逐渐加深。度从浅逐渐加深。16四、实验室及其他检查1.1.血氨：血氨：正常人正常人40-70ug/dl40-70ug/dl，慢性，慢性HEHE多多，急性多正常急性多正常2.2.脑电图：脑电图：节律变慢，慢波节律变
10、慢，慢波4-74-7次次/秒秒 波波3.3.简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病包简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值括亚临床肝性脑病最有价值,常用数字连接常用数字连接试验和符号连接试验试验和符号连接试验.。17五、诊断要点严重肝病和（或）广泛门体静脉侧支循环;精神错乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤;肝性脑病的诱因;明显肝功能损害或血氨增高;典型的脑电图改变。18六、治疗要点三个关键：去除诱因、饮食和药物治疗三个关键：去除诱因、饮食和药物治疗 1.1.消除诱因消除诱因：1)禁用或慎用药物：麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物如吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类；异丙嗪、扑尔敏可代替
11、镇静药用。2)控制感染和上消化道出血。3)避免大量排钾利尿和放腹水。4)纠正水、电解质及酸碱平衡。192.2.减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收饮食饮食:禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40-40-60g/d60g/d，以植物蛋白为主。，以植物蛋白为主。灌肠或导泻灌肠或导泻:清除肠内积食、积血或其他含氮清除肠内积食、积血或其他含氮物物,生理盐水或弱酸性溶液灌肠或生理盐水或弱酸性溶液灌肠或33%33%硫酸硫酸镁镁导泻。导泻。抑制肠道细菌生长抑制肠道细菌生长:新霉素新霉素24g/d
12、24g/d或甲硝或甲硝唑唑0.2g,40.2g,4次次/d d 。20六、治疗要点3.促进有毒物质的代谢清除促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢纠正氨基酸代谢紊乱紊乱降氨：谷氨酸降氨：谷氨酸钾钾和谷氨酸和谷氨酸钠钠静滴静滴;纠正氨基酸代谢紊乱：支链氨基酸为主的氨纠正氨基酸代谢紊乱：支链氨基酸为主的氨基酸混合液。基酸混合液。人工肝：活性炭、树脂等进行血液灌流。人工肝：活性炭、树脂等进行血液灌流。21六、治疗要点4.4.对症治疗对症治疗纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡:液体总液体总入入量量 2500ml/d 2500ml/d。肝硬化腹水。肝硬化腹水者者尿量加尿量加l000mll0
13、00ml。低。低钾钾和碱中毒和碱中毒者者补充补充kclkcl或静滴精氨酸溶液。或静滴精氨酸溶液。保护脑细胞功能：冰帽。保护脑细胞功能：冰帽。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:深昏迷者，气管切开、给深昏迷者，气管切开、给氧氧防治脑水肿：静滴高渗糖、甘露醇等脱水剂。防治脑水肿：静滴高渗糖、甘露醇等脱水剂。5.5.肝移植肝移植：各种终末期肝病的有效方法：各种终末期肝病的有效方法。222照顾者角色困难照顾者角色困难 (1)与照顾者建立良好的关系，让其了解本病与照顾者建立良好的关系，让其了解本病特点，做好充分的心理准备。增强其信心。特点，做好充分的心理准备。增强其信心。(2)与照顾者一起讨论护理问题，帮助合
14、理安与照顾者一起讨论护理问题，帮助合理安排时间，制定一个切实可行的照顾计划。排时间，制定一个切实可行的照顾计划。(3)关心照顾者的健康。关心照顾者的健康。(4)与照顾者讨论其他可能的资源和社会支与照顾者讨论其他可能的资源和社会支持。持。23八、常用护理诊断1.1.意识模糊意识模糊与血氨增高与血氨增高,干扰脑细胞能干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。量代谢和神经传导有关。2.2.照顾者角色困难照顾者角色困难与病人意识障碍、照与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。济负担过重有关。24九、护理措施九、护理措施（一）基础护理（一）基础护理：1 1、观察病情观察
15、病情：意识障碍的程度、生命体征、意识障碍的程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2、保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗。以减少能量消耗。25九、护理措施九、护理措施3 3、饮食：、饮食：高热量、高维生素高热量、高维生素(B6不宜)、低、低脂肪，限制蛋白质脂肪，限制蛋白质或禁食蛋白（支链）或禁食蛋白（支链）。禁食或限食者禁食或限食者,避免发生低血糖。避免发生低血糖。4 4、保持大便通畅：灌肠和导泻、保持大便通畅：灌肠和导泻生理盐水或弱酸性溶液灌肠生理盐水或弱酸性溶液灌肠,忌用忌用肥皂水。亦可口服或鼻
16、饲肥皂水。亦可口服或鼻饲2525硫硫酸镁酸镁 303060ml60ml导泻。及时清除肠导泻。及时清除肠道内积血，减少氨的吸收。道内积血，减少氨的吸收。VitBVitB6 6可使多巴在周围神经可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。经系统的正常传导递质。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸和产氨氨基酸较少，含支基酸和产氨氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，有利于通便。收性纤维，有利于通便。碳水化合
17、物碳水化合物为主的食物为主的食物脂肪可延缓脂肪可延缓胃的排空胃的排空26九、护理措施（二二）安全护理安全护理：加床栏加床栏,适适时用约束带时用约束带（三）心理护理：心理护理：安慰病人安慰病人,尊重病人的尊重病人的人格人格,表示关心和信任表示关心和信任,给予情给予情感上的支持感上的支持 27（四）用药护理：（四）用药护理：1 1、应用谷氨酸钠或谷氨酸钾，注意观察尿、应用谷氨酸钠或谷氨酸钾，注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨精氨酸酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性时，滴注速度不宜过快，不
18、宜与碱性溶液配伍使用。溶液配伍使用。、应用、应用乳果糖乳果糖时从小剂量开始。时从小剂量开始。28、服用、服用新霉素新霉素不宜超过一个月。、大量输注、大量输注葡萄糖时葡萄糖时，警惕低钾血症、心力，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。衰竭和脑水肿。295 5、去除和避免诱发因素：、去除和避免诱发因素：避免应用镇静安眠药、麻醉药等避免应用镇静安眠药、麻醉药等防止大量输液，致低血钾，稀释性低血钠、脑水防止大量输液，致低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。肿等，从而加重肝性脑病。避免快速利尿和大量放腹水，减少有效循环血量避免快速利尿和大量放腹水，减少有效循环血量及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损
19、害加重。及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。防止感染，使氨的产生增加以及耗氧量增加。防止感染，使氨的产生增加以及耗氧量增加。30（五）昏迷病人的护理（五）昏迷病人的护理q仰卧位，头偏向一侧；保持病人呼吸道通畅，仰卧位，头偏向一侧；保持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给；保证氧气的供给；q口腔、眼、皮肤：眼睑闭合不全角膜外露者用口腔、眼、皮肤：眼睑闭合不全角膜外露者用生理盐水纱布覆盖眼部。定时翻身，防止压疮。生理盐水纱布覆盖眼部。定时翻身，防止压疮。q尿潴留：留置导尿，记录尿量、颜色、气味。尿潴留：留置导尿，记录尿量、颜色、气味。q防止血栓形成及肌肉萎缩：肢体的被动运动。防止血栓形成及肌肉萎缩
20、：肢体的被动运动。31保健指导保健指导1.1.向病人和家属介绍肝性脑病的有关知识向病人和家属介绍肝性脑病的有关知识。2.2.认识肝性脑病的各种诱发因素认识肝性脑病的各种诱发因素,指导指导病人病人自觉避免诱发因素自觉避免诱发因素 。3.3.告知告知肝性脑病发生时的早期征象肝性脑病发生时的早期征象,以便病以便病人发病时能及时得到诊治。人发病时能及时得到诊治。4.4.认识疾病的严重性认识疾病的严重性,家属要给予病人精神家属要给予病人精神支持和生活照顾。支持和生活照顾。5.5.指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药,了解药物的主要副作用了解药物的主要副作用,定期随访定期随访.32
