1、肝细胞肝癌放射治疗肝细胞肝癌放射治疗 进展与共识进展与共识 肝癌在全球范围内流行，复发转肝癌在全球范围内流行，复发转移与死亡率高移与死亡率高,治疗效果差。治疗效果差。多学科的综合治疗目前为肝多学科的综合治疗目前为肝癌治疗的共识。癌治疗的共识。肝癌的诊断标准病理学诊断标准肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC金标准肝癌的诊断标准临床诊断标准在实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准肝癌的诊断标准临床诊断标准具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI显示肝脏
2、占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征；b.肝脏占位直径为12cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征。AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项规范要求满足下列条件可以确立HCC的临床诊断肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2010年）肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2010
3、年）肝癌的分期BCLC分期期别期别PSPS评分评分肿瘤状态肿瘤状态 肝功能状态肝功能状态肿瘤数目肿瘤数目 肿瘤大小肿瘤大小0 0期：极早期期：极早期0 0单个单个2cm2cm没有门脉高压没有门脉高压A A期：早期期：早期0 0单个单个3 3个以内个以内任何任何3cm5cm5cm的肝癌患的肝癌患者，者，TACETACE很难达到肿瘤完全很难达到肿瘤完全缺血坏死，而且肿瘤越大，缺血坏死，而且肿瘤越大，TACETACE效果越不理想。效果越不理想。PET-CTPET-CT显示肝癌介入治疗后周围仍有残留病灶显示肝癌介入治疗后周围仍有残留病灶n多中心临床随机对照分析提示TAE/TACE不能延长肝癌病人的生存
4、期9-10,可能与/去血供后肿瘤肺转移增加有关11-12探索探索TACE基础上结合其它治疗手段可望降低肝基础上结合其它治疗手段可望降低肝癌的复发与转移！癌的复发与转移！多学科综多学科综合治疗？合治疗？p自自1956年年Ariel 应用外照射治疗肝癌至今已应用外照射治疗肝癌至今已50多年历史多年历史p放射治疗技术经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射放射治疗技术经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射等不同的过程等不同的过程p 20世纪世纪90年代以前，由于放疗的效果差，且对肝脏损伤也年代以前，由于放疗的效果差，且对肝脏损伤也大，因此大，因此HCC患者较少进行放疗患者较少进行放疗p90年代中期
5、之后，现代精确放疗技术的发展，出现了三维年代中期之后，现代精确放疗技术的发展，出现了三维适形放疗（适形放疗（3DCRT）、调强适形放疗（）、调强适形放疗（IMRT）和立体定向放）和立体定向放疗（疗（SBRT）等技术。为放疗治疗肝癌提供了新的机会）等技术。为放疗治疗肝癌提供了新的机会p国内、外学者已经陆续报告采用现代精确放疗技术治疗不能国内、外学者已经陆续报告采用现代精确放疗技术治疗不能手术切除、经过选择的手术切除、经过选择的HCC患者，放疗后患者，放疗后3年生存率可达年生存率可达25%30%v广西医科大学肿瘤医院对28例原发性小肝癌三维适形放射治疗结果显示放疗总有效率为96%，1、2、3年总生
6、存率分别为100%、85%和60%。梁霞梁霞,朱小东朱小东,梁世雄梁世雄,蒋国梁蒋国梁,陈龙陈龙,杨云利杨云利,王安宇王安宇.原发性小肝癌三维适形放疗的初步结果现代肿瘤医学原发性小肝癌三维适形放疗的初步结果现代肿瘤医学.2008(16)：0793-0795.vPark等对158例原发性肝癌患者接受放疗后的剂量-效应关系分析显示:靶区剂量50Gy的有效率分别为29.2%、68.6%和77.1%，肿瘤靶区照射剂量是惟一影响疗效的因素，并且随剂量的增加，有效率明显提高，虽然并发症亦有相应增加,但均在耐受范围之内。Park HC,Seong J,Han KH,Chon CY,Moon YM,Suh C
7、O.Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma J.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,54(1):150-155.研究一、单纯研究一、单纯3D-CRT对肝细胞肝癌的治疗对肝细胞肝癌的治疗2004年Zeng报道203 例肝癌TACE 加和不加3-DCRT50Gy,有效率分别为76.0%和30.9%,1、2、3 年生存率分别为71.5%、42.3%、24%和59.6%、26.5%、11.1%.Zeng ZC,Tang ZY,Fan J,et al.A c
8、omparison of chemoembolization combination with or without radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinomaJ.Cancer J,2004,10(5):307-316.研究二、研究二、TACE+3D-CRT对肝细胞肝癌的治疗对肝细胞肝癌的治疗A:肝癌治疗前B:肝癌介入治疗后C:肝癌介入治疗后放疗癌栓靶区分布图D:下腔静脉癌栓放疗后消失研究三、研究三、TACE+3D-CRT对伴有下腔静脉癌栓肝癌的治疗对伴有下腔静脉癌栓肝癌的治疗JA EUN KOO,et al.Int J Rad
9、iation Oncology Biol.Phys.,2010,78(1),180187TACE+CRT治疗组的患者总生存率高于TACE治疗组JA EUN KOO,et al.Int J Radiation Oncology Biol.Phys.,2010,78(1),180187研究四、荟研究四、荟萃分析萃分析显示显示TACE+3D-CRT较较TACE对肝细胞肝癌更具有治疗优势对肝细胞肝癌更具有治疗优势We found 17 trials involving 1476 patients.Our results showed that Therapy I,compared with Thera
10、py II,significantly improved the survival and the tumor response of patients.主要适用于下列情况：主要适用于下列情况：p一般情况好，如一般情况好，如KPS70分，肝功能分，肝功能Child-Pugh A级，单个级，单个病灶病灶p手术后有残留病灶者手术后有残留病灶者p需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻，门静脉和肝静脉的瘤栓的梗阻，门静脉和肝静脉的瘤栓p远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移及骨转远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转
11、移及骨转移，可减轻患者的症状，改善生活质量移，可减轻患者的症状，改善生活质量p大分割照射，大分割照射，如每次如每次5Gy，每周照射，每周照射3次，总剂量次，总剂量50Gy，对，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大p常规分割放射，常规分割放射，如如2Gy/次，每日次，每日1次，每周照射次，每周照射5次，总剂量次，总剂量50-62 Gy，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制p哪种分割方法更好？哪种分割方法更好？还需进一步的临床实践和研究比较；但是对需要在短期缓解还需进一步的临床实践和研究比较；但
12、是对需要在短期缓解临床症状的患者，更适用于大分割放疗，因为肿瘤的退缩较临床症状的患者，更适用于大分割放疗，因为肿瘤的退缩较快，症状改善明显快，症状改善明显 需要在短期缓解临床症状的患者更适于大分割放疗p靶区定位：靶区定位：n大体肿瘤的范围（大体肿瘤的范围（GTV）：）：采用采用CT和和MRI图像融合技术，结图像融合技术，结合合TACE后的碘油沉积来确定后的碘油沉积来确定n临床肿瘤体积（临床肿瘤体积（CTV）：）：为为GTV外加外加5 10 mm n计划体积（计划体积（PTV）：）：在使用在使用ABC装置条件下为装置条件下为CTV外加外加6 mm。在没有使用。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸
13、来确定时更要根据患者的呼吸来确定目前目前,有些学者主张在实施放疗前有些学者主张在实施放疗前先进行先进行2次次TACE，间歇，间歇36周后周后，再，再重新评估是否需要进一步放射治疗重新评估是否需要进一步放射治疗。这种方案。这种方案可能具有可能具有以下好处以下好处：p发现和治疗小的肝癌病灶发现和治疗小的肝癌病灶p肿瘤靶区的认定肿瘤靶区的认定p完成放疗计划实施前的验证完成放疗计划实施前的验证p推迟肿瘤肝内的局部播散，延缓肝内播散的时间推迟肿瘤肝内的局部播散，延缓肝内播散的时间放疗前放疗后1月 Description of the contetsTACE+IMRT治疗肝癌治疗肝癌理论基础理论基础l介入
14、治疗可以降低肿瘤负荷，从而减少放疗剂量；l碘油的沉积，有利于发现肝内小病灶，使得放疗能够局限在肝内大的肿瘤，减少正常肝组织受照射的体积；lTACE后肿瘤体积缩小，乏氧细胞得到再氧供，使肿瘤细胞对放射线敏感性增加；lTACE使肿瘤细胞的周期同步化，有利于IMRT对肿瘤细胞的杀灭作用。TACE+IMRT治疗原发性肝癌，具有治疗原发性肝癌，具有互补和协同杀伤肿瘤细胞的作用，是互补和协同杀伤肿瘤细胞的作用，是一种理想的肝癌综合治疗的方法。一种理想的肝癌综合治疗的方法。对于已有肝外转移的患者，建议采用系统治疗为主，包括分子靶向药物治疗、系统化疗（FOLFOX 4方案或亚砷酸注射液）、生物治疗和中医药等；同时可以酌情采用姑息性放疗（控制骨转移疼痛）等合并远处转移
