1、肝癌切除术后肾上腺转移瘤肝癌切除术后肾上腺转移瘤1原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌（primary carcinoma of liver，PLC）是肝细胞和（或）肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。lPLC是我国常见的恶性肿瘤之一，男性占第3 位，女性占第4 位，每年患病人数为11万13 万。23转移转移l1血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环，发生肝外转移，以肺转移率最高，还可血行转移至全身各部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞肝癌以血行转移多见。l2淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，
2、也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。l3种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。l4直接浸润：肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。4从解剖上看转移从解剖上看转移l一、肝门静脉途径肝门静脉经第一肝门入肝，反复分支，最后汇入肝小叶的肝血窦。癌细胞常沿肝门静脉播散，在肝内蔓延和转移，形成转移癌结节，这是PLC肝内扩散的最主要形式。门静脉癌栓被认为是PLC 的门静脉转移，也是肝内广泛转移的根源。研究表明，门静脉癌栓与门静脉逆流有关。5二、肝静脉途径二、肝静脉途径lP
3、LC晚期可通过肝静脉途径转移到肺、肾上腺、骨、肾及脑等处。肝静脉和下腔静脉可同时受累，并癌栓形成。l正常情况下，肝动脉和门静脉各自分支汇入肝窦，经肝窦入中央静脉，最后经肝静脉入体循环。绝大多数肝癌是动脉供血，并且有向门静脉和肝静脉内发展的趋势，在门静脉及肝静脉内形成癌栓并不断血管化。6三、淋巴道途径三、淋巴道途径l肝的淋巴系统源于肝小叶间的组织间隙，淋巴管同小叶间动、静脉和小叶间胆管并行，淋巴集合管分为浅、深两系，两系之间的交通充分。l肝的浅淋巴管位于肝被膜结缔组织内，形成淋巴管网，引流至胸骨旁链、贲门旁淋巴结和腹腔淋巴结胸骨旁链、贲门旁淋巴结和腹腔淋巴结；l肝深淋巴管联合成上行干和下行干，上
4、行干伴随肝静脉各级属支走行，沿下腔静脉继续上行，通过下腔静脉孔，汇入下腔静脉终末段周围的膈淋巴结中组膈淋巴结中组；下行干伴随门静脉支走行，出第一肝门，汇入肝淋巴结，一小部分则经小网膜内行向左侧，至胃左淋巴结胃左淋巴结l肝外转移主要通过淋巴道转移到肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。7四、胆道转移四、胆道转移l肝癌合并胆道癌栓的发病率为1.3%4.9%，尸检的发现率为10.1%10.8%。l对于AFP 阳性，有乙肝病史，影像学检查表现为胆道扩张者，即使未发现肝内肿瘤，也应考虑有胆道癌栓存在的可能。lshiina等报道行肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）后发现有碘油沉积并以此来诊断肝管内癌栓的存
5、在。说明碘油通过血管进入并沉积于癌栓内，病理证实PLC和胆管内癌栓均呈凝固性坏死。8五、邻近器官侵犯五、邻近器官侵犯l肝膈面大部分与膈膈相贴，小部分与腹上区的腹前壁腹前壁接触，肝左叶通过膈与心的膈面相临，肝右叶通过膈与右肋膈隐窝和右肺底相邻，肝底脏面与结肠上区众多器官相邻，左叶临胃胃，方叶临幽门幽门，右叶有胆囊胆囊附着并与结肠肝曲结肠肝曲和右肾右肾相邻，肝门与十二指肠十二指肠上部接近，肝左叶后缘靠近左纵沟附近，有食管食管腹段经过。临近肝被膜的癌结节可侵犯临近器官和组织，如胃、膈、结肠、胸腔等。l关于临近器官侵犯的发生率，未见相关文献报道。9六、种植性转移六、种植性转移l种植性转移一般发生在肝癌
6、晚期，位于肝脏表面的癌灶，往往易破坏肝包膜，发生种植性转移，腹膜转移最常见。l以往认为经针道种植转移发生率低，Llovet 等报道其发生率低于0.6%。最近Kim等报道肝癌经皮肝穿活检后，针道种植转移发生率达3.4%（7/205）。10原发性肝癌肾上腺转移原发性肝癌肾上腺转移l肾上腺是肝细胞性肝癌最常见的转移部位之一，根据尸检结果，肝癌病人发生肾上腺转移的几率为8，占肝外转移的12，在肺、淋巴结、骨转移之后，居第四位，而肾上腺转移癌中，来自肝细胞癌的转移占42.7，居第一位。l原发性肝癌肾上腺转移途径以血行转移血行转移为主，也可经淋巴转移淋巴转移或局部转移局部转移(包括直接侵犯直接侵犯和通过肾
7、周间隙转移肾周间隙转移)。11肾周间隙转移肾周间隙转移l肝癌的肾上腺转移属肾周间隙转移的一种，后者包括肾周脂肪、肾上腺、肾及肾门。lLim等经尸检及新鲜尸体右肾周间隙灌注造影及CT扫描证实：右肾周间隙上口实际是开放的，且与肝裸区相通，形成“解剖通道”。发生于肝右叶的HCC经肝裸区向右肾间隙扩散除肿瘤直接侵蚀破坏筋膜的途径之外，尚存在沿解剖间隙扩散的另一重要途径。l而Kneeland的研究发现，左右肾周间隙是相通的。该肾周间隙向上可达横膈膜，毗邻腰大肌的前外侧及裸区，向下沿腰大肌、输尿管和髂血管通向盆腔。12原发性肝癌肾上腺转移的治疗原发性肝癌肾上腺转移的治疗13目前的治疗方法目前的治疗方法l手
8、术切除l化疗栓塞（TACE）l射频消融术（RFA）l放疗14手术切除手术切除l根据Momoi等的研究，手术切除后病人生存率和其他非手术治疗间没有统计学差异。但只有手术才可以获得长期的无瘤生存。lFumoi等报道可以采用手辅助腹腔镜技术进行肾上腺转移瘤的手术，这样可以减轻对病人的创伤打击，可以作为肾上腺转移瘤的备选治疗方法。15化疗栓塞（化疗栓塞（TACE）l由于此时病人多合并有肝内多发病灶，TACE治疗可以同时兼顾肝脏病灶和肾上腺转移灶，根据吴阶平的理论任务，肾上腺转移瘤的血供特点与原发灶相同，肝癌肾上腺转移灶具有丰富的动脉血供，这为TACE治疗奠定了基础。16射频消融术射频消融术l通过超声引
9、导l通过CT引导：治疗时间长短取决于肿瘤大小及治疗过程中肿瘤组织CT值的改变，CT值下降说明肿瘤组织产生不同程度的坏死，如出现汽化改变，是肿瘤组织完全坏死的确切征象。对较大瘤体可多位点叠加治疗，消融范围超过病变区、延伸至正常组织0.5-1.0 cm，确保肿瘤组织充分坏死。l目前尚无能评价RFA治疗肾上腺恶性肿瘤能否延长患者的生存期。17放疗放疗lZeng等对22例肝癌肾上腺病人进行了放疗，结果发现放疗对缓解病人疼痛效果显著。l可应用于晚期病人，解除痛苦。18分型分型l为临床工作方便,可以将肝癌肾上腺转移分为三型。l型为肝癌术后,肾上腺发现转移瘤,无肝内病灶,无肝外其他转移灶l型为肝内复发灶合并
10、肾上腺转移(包括在初次诊断肝癌时就发现的肾上腺转移)l 型为肿瘤广泛转移病例,即肝内多发,合并包括肾上腺转移在内的多处远处转移。19处理处理l对于型病人,我们认为应当积极治疗,选择以手术为主的综合治疗方式,争取最佳的预后。l对于型病人则视肝内病灶是否可以处理,区别对待,如果肝内病灶是可以处理的(包括可以切除或T A E 治疗有效或适于其他治疗方法的),对于肾上腺转移灶也应当积极治疗,部分病人可能取得较好的治疗效果。l对于型病人,绝大多数病人已丧失治疗价值,但对少数病人也可进行放疗等减轻临床症状的治疗,以提高病人的生活质量。20附两例肝癌切除术后肾上腺转移病例附两例肝癌切除术后肾上腺转移病例l2
11、011.6.14入院l患者罗小林，男，50岁l主诉：肝癌术后2年，体检发现肾上腺转移3个月。l现病史：2年前因原发性肝癌在我院行肝癌切除术，术后恢复良好，顺利出院。此后每间隔2月复查一次，反复在我院行9次TACE术。3个月前复查上腹部增强CT提示肿瘤转移，遂再次行因无特殊不适，未采取特殊处理。昨日复查PET/CT提示左侧肾上腺转移。21实验室检查实验室检查l肝功：ALT：42 U/L；AST：46 U/L；ALP 126.94 U/L；-GGT:47 U/L；胆固醇：3.56 mmol/L；TB：25.93 umol/L；DB：4.67 umol/L；IDB:21.26 umol/L；TP：7
12、6.77g/L；ALB：46.47g/L。lAFP：532.4ng/ml l超检查回报：肝右叶低回声区，考虑肝癌复发。22治疗方法选择治疗方法选择l结合病史及体格检查结果，肾上腺转移癌、肝癌复发诊断均较明确。结合PET/CT检查结果，肿瘤尚较局限，无其他器官转移征象，考虑到患者较年轻，肝癌切除术后多年存活，提示肿瘤恶性度不高。结合目前情况，仍应考虑手术切除肾上腺转移癌，肝内复发病灶可以考虑术中射频治疗。23术中情况术中情况l取左上腹原手术切口，“L”形，长约15cm，逐层进腹。探查：腹腔内广泛粘连，肝脏与膈肌紧密粘连，左侧肾上腺可见一大小约66cm大小肿块，有完整包膜，质地较软与周围组织无明显
13、粘连。术中B超探查发现肝右叶内可见一大小约11cm低回声病灶。结合术中探查结果，诊断为肝癌术后复发，左侧肾上腺转移癌。决定行左侧肾上腺切除、肝癌射频消融术。24术后情况术后情况l术后第3天排气，第9天正常进食，引流管通畅，伤口愈合可，间断拆除部分缝线。术后第13天出院 l病理检查结果回报：“左侧”肾上腺转移性肝细胞癌级。25病例病例2l2011-06-13入院l患者王英，女，52岁 l主诉：肝癌切除术后7月余，体检发现肾上腺肿瘤1月。l现病史：7月余前于我院行肝癌切除术及TACE术，手术顺利，恢复出院。1月前复查PET/CT示：1.肝癌右下叶切除术，局部无复发，肝内无转移征象，核素代谢显像符合
14、右侧肾上腺转移瘤；2.全身其他脏器未发现转移性病变；3.肝硬化，肝左叶多发囊肿。26实验室检查实验室检查l肝功：ALT 46 U/L，AST 64 U/L，ALP 139 U/L，TB 25.9 umol/L，DB 5.4 umol/L，ALB 42.5 g/L；lAFP：18.15 ng/ml。lB超：肝Ca术后 右侧肾上腺转移灶 肝右后叶上段回声不均匀，建议CT增强。lCTA报告：1.右肾上腺恶性病变，转移？；2.下腔静脉、右肾静脉受压、移位；3.肝硬化、脾大。27治疗计划治疗计划l1.肝癌术后，肾上腺转移瘤诊断明确；l2.患者年轻，可耐受手术，且AFP值不高。l3.根据CTA片中，肿瘤与
15、肾上腺及肝脏密切相连，并无明显分界，且与下腔静脉等联系紧密，有可能手术无法切除，需行射频治疗。l4.考虑行手术治疗加术中射频治疗，根据术中探查结果，看是否能根治性切除。28术中所见术中所见l取右上腹“L”型切口，长约20cm，逐层打开腹壁各层，入腹，探查见：少量腹水形成，肝脏色红，质稍硬，肝右叶已部分切除。逐步游离肝脏、肝十二指肠韧带，肝十二指肠韧带处可见多个重大淋巴结。肝十二指肠韧带后方可触及一较大肿块，质硬，位置固定。逐步分离暴露肿块，发现肿块与周边紧密粘连，侵犯下腔静脉，无法手术切除。脾、小肠、结肠及其系膜未见异常，盆腔未触及结节和包块。根据术中探查及术前检查，决定行右侧肾上腺转移瘤射频消融术。29术后情况术后情况l术后第3天排气，第5天正常进食，伤口愈合可，术后第8天出院，术后第11天复诊拆线。l病理检查结果回报：“右侧”肾上腺转移性肝细胞癌级。30总结总结l根据这两个病例，对于前面所提到的型和型肾上腺转移瘤，应放宽手术指征。（型为肝癌术后,肾上腺发现转移瘤,无肝内病灶,无肝外其他转移灶型为肝内复发灶合并肾上腺转移）l联合手术及射频消融这两种治疗方法，一方面仍可以做到根治性切除，另一方面在无法完全切除的病灶中给射频消融提供了良好的入路。l目前尚无对该种联合治疗的统计学分析，希望这种积极的治疗能给患者带来更大的收益。3132
