1、肠系膜血栓并发肠坏死切除术后的护理陈远1/7/2023 讨论讨论汇报内容病史介绍病史介绍1护理评估、护理措施、护理结局护理评估、护理措施、护理结局2反思与不足反思与不足34病史介绍病史介绍既往史既往史床号：床号：23床 姓名姓名：梁XX 性性 别别：男 年龄：年龄：49岁入院时间入院时间：2017-10-21 9：50 由急诊收入我科主主 诉诉：下腹痛3天，加重1天。现现 病病 史史：患者3天前无明显诱因下腹部绞痛程度较轻，间断出现，每次持续时间不等，肛门排气排便减少，未予处理。1天前患者腹部疼痛较前加重，呈持续样绞痛，伴有恶心、呕吐，遂至我院急诊就诊，急诊查全腹CT提示“1、左下腹及右中腹小
2、肠炎性病变，局部肠管内见稍高密度影（出血？肠内容物？），周围多发小淋巴结；2、肝S7/8段高密度灶，考虑钙化灶与胆管小结石相鉴别；3、双肾萎缩，左肾结石，移植肾囊肿；4、腹腔及盆腔少量积液。”血常规：白细胞总数25.69*10E9/L，以中性粒为主。血清降钙素原检测1.270ng/ml。病史介绍病史介绍既往史既往史既既 往往 史：史：高血压、慢性肾病5期 过过 敏敏 史：史：无吸烟、饮酒吸烟、饮酒：无家家 族族 史：史：无遗传病史，无类似患者社社 会会 支支 持持：广东省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭经济佳。住院期间主要由儿子照顾。病史介绍病史介绍专科体查及一般情况专科体查及一般情况
3、：急性面容，神清，对答切题，腹部膨隆，右下腹可见陈旧性手术瘢痕，无静脉曲张、色素沉着，无局部隆起或凹陷，未见胃肠型，腹肌紧张，全腹部压痛、反跳痛，以下腹部为重，双侧上、中输尿管形成压痛点，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy（-），肝浊音界无缩小，肝区、双肾区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音减弱。入院诊断入院诊断：腹痛，肾移植状态，高血压病入院护理评估入院护理评估生命体征：生命体征：T:37 HR：111次/分 R：25次/分 Bp:121/81mmHg呼吸功能：呼吸功能：双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音循环系统：循环系统：心律齐、各瓣膜 未闻及病理性杂音神经功能神经
4、功能:四肢肌张力正常入院护理评估入院护理评估营养状态:NRS2002评分为 3 分,带入胃管MORSE跌倒评分：35分ADL评分：50分,轻度依赖NRS疼痛评分：4分排泄：入院前小便和大便正常皮肤黏膜：无破损，压疮风险评分15分腹腔少量游离气体，残余小肠水肿，肠系膜上腔静脉血栓变化不大观察患者的神志和瞳孔大小、主诉，防止颅内出血。1、患者NRS评分为0.患者出现发声困难、声音嘶哑，请耳鼻喉科会诊。4、维持尿比重在正常范围内Bp:121/81mmHg营养失调低于机体需要量带入CVC、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。MORSE跌倒评分：35分2、腹腔管持续引流通畅。HR：111次/分 R：25次/分
5、予冷沉淀、血浆、血小板输入69*10E9/L，以中性粒为主。2、11-22血小板指标：23*109/L指导患者家属行预防血栓发生的功能锻练家 族 史：无遗传病史，无类似患者社 会 支 持：广东省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭经济佳。按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。1、患者NRS评分为0.诊疗经过诊疗经过9:50患者由急诊车床入院，入院后予心电监护及吸氧，带入胃管患者由急诊车床入院，入院后予心电监护及吸氧，带入胃管和左动静脉瘘和善宁，完善入院评估。禁食。完善相关术前检查并和左动静脉瘘和善宁，完善入
6、院评估。禁食。完善相关术前检查并排除手术禁忌。排除手术禁忌。12:50患者在全麻下行患者在全麻下行“剖腹探查剖腹探查+坏死小肠段切坏死小肠段切除除+吻合术吻合术”，术毕转入，术毕转入ICU。11:30患者由患者由ICU转入我科，转入后予心电监护及吸氧，持续转入我科，转入后予心电监护及吸氧，持续硝普钠、亚宁定、善宁、可利新静脉输入。带入硝普钠、亚宁定、善宁、可利新静脉输入。带入CVC、胃管、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。尿管、吻合口管、盆腔管。12:30解黑便解黑便300ML，16：00解黑便解黑便250ML。停止心电监护，流质饮食，下床活动，拔出盆腔管、吻合口管停止心电监护，流质饮食，下床活动
7、，拔出盆腔管、吻合口管。患者彩超结果示：腹腔见积液，出现肠瘘，予停留患者彩超结果示：腹腔见积液，出现肠瘘，予停留3条条腹腔穿刺管，予心电监护、硝普钠。禁食。腹腔穿刺管，予心电监护、硝普钠。禁食。诊疗经过诊疗经过患者出现发声困难、声音嘶哑，请耳鼻喉科会诊。患者出现发声困难、声音嘶哑，请耳鼻喉科会诊。4:40全身发抖、心慌及气促心率：全身发抖、心慌及气促心率：146157次次/分，分，心内科会诊示房颤心内科会诊示房颤。患者血常规示：患者血常规示：PLT：3*10E9/L,HgB:64g/L,予冷沉淀、血浆、血小板输入予冷沉淀、血浆、血小板输入，血小板生成素皮下注射。，血小板生成素皮下注射。诊疗经过
8、诊疗经过患者示畏寒伴寒颤、患者示畏寒伴寒颤、T：39.1 ，予拔出，予拔出CVC行导管尖端培养行导管尖端培养及血培养，证实导管相关血流感染。及血培养，证实导管相关血流感染。血常规示：血常规示：PLT：14*10E9/L。体查患者常规皮。体查患者常规皮下注射部位出现瘀斑和硬结下注射部位出现瘀斑和硬结。停止心电监护及吸氧。停止心电监护及吸氧。流质饮食，生命体征平稳。每日至康复科门诊行发声功能锻炼流质饮食，生命体征平稳。每日至康复科门诊行发声功能锻炼。HR：111次/分 R：25次/分予冷沉淀、血浆、血小板输入提供安全舒适的环境，减少应激源的刺激。HR：111次/分 R：25次/分1、建立良好的护患
9、关系，鼓励患者回忆或自述恐惧的感受，讨论和应用正确的应对方式。9:50患者由急诊车床入院，入院后予心电监护及吸氧，带入胃管和左动静脉瘘和善宁，完善入院评估。暗示疗法、催眠疗法和安慰剂疗法等。1 ，予拔出CVC行导管尖端培养及血培养，证实导管相关血流感染。予冷沉淀、血浆、血小板输入提供安全舒适的环境，减少应激源的刺激。停止心电监护，流质饮食，下床活动，拔出盆腔管、吻合口管。床号：23床 姓名：梁XX 性 别：男 年龄：49岁护理评估、护理措施、护理结局5、遵医嘱，静脉输入相关血制品。社 会 支 持：广东省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭经济佳。4、腹腔及盆腔少量积液。抗感染：泰能、美平、
10、稳可信护胃：潘妥洛克抗凝：克赛、肝素钠扩血管：丹参多酚、前列地尔抗排斥：甲强龙护肝：天兴、天晴甘美、用药情况降压：硝普钠、亚宁定。氯化钾白蛋白巨和粒血小板生成素可达龙用药情况用药情况 项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L血小板*109/L降钙素原ng/L凝血酶原时间secK+mmol/LD-二聚体Ug/ml正常范围3.5-9.5 130-175 100-3500.0511-133.5-5.330ml/h,2、皮肤弹性好3、血压和心率平稳4、维持尿比重在正常范围内5无脱水的症状。日期日期依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价10-2110-21 与未曾经历过此类腹痛有关恐惧
11、1、建立良好的护患关系，鼓励患者回忆或自述恐惧的感受，讨论和应用正确的应对方式。2.提供安全舒适的环境，减少应激源的刺激。3.在恐惧害怕时，陪伴患者，及时给予安慰、解释和支持。患者能够积极配合治疗。时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价10-10-26261、长期禁食2、胃肠减压3、体液丢失营养失调低于机体需要量营养支持：禁食期间给予肠外营养，合理安排输液速度种类，维持水电解质和酸碱平衡，遵医嘱应用抗菌素预防感染；肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔除胃管后则可经口进流质食物，以后逐渐过渡为半流质及普食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激食物，少量多餐，给予高蛋白、高热量、高维生
12、素、低脂、易消化的食物。血红蛋白及白蛋白正常。时间时间依据依据护理问护理问题题护理措施护理措施结局评价结局评价10-10-25251、长期卧床2、D-二聚体:7.9ug/ml3、大手术术后再 次 血栓形成1.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；2.指导患者家属行预防血栓发生的功能锻练3.监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果4.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超1、家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。2.患者四肢彩超没有发生深静脉血栓日期日期依据依据护理问护理问题题护理措施护理措施结局评价结局评价11-11、患者腹部彩超提示：腹腔见少量积液2、患者诉腹胀和腹痛。肠瘘1、禁食1、腹痛和腹胀症状缓
13、解2、腹腔管持续引流通畅。2、医生在彩超引导下，停留3条腹腔管，引流肠瘘液，护士予妥善固定管道、保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性状。3、重视患者的主诉和腹部体征。时时间间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评结局评价价11-171、血小板：3*109/L2、行肠吻合术出血1.每班观察患者的牙龈、口腔、皮下注射点和皮肤。2.观察患者的引流管的量、性状和颜色.3.观察患者的神志和瞳孔大小、主诉，防止颅内出血。4.监测生命体征，尤其关注血压。5、遵医嘱，静脉输入相关血制品。6、监测凝血四项和血小板、血红蛋白指标。1、患者未出现出血症2、11-22血小板指标：23*109/L时间时间依据
14、依据护理诊护理诊断断护理措施护理措施结局评价结局评价11-2011-201、患者在输液过程出现发热、寒颤症状。导管相关导管相关血流感染血流感染1.遵医嘱，予非那根肌注、保暖。停止液体输入，予外周血培养，中心静脉导管尖端培养。2、进行无菌操作，定期更换敷料。1.患者拔出原CVC，重新置入新CVC。2.患者发热、寒颤症状缓解。3.11-22导管尖端培养提示革兰氏阴性菌感染。时间时间依据依据护理诊护理诊断断护理措施护理措施结局评价结局评价11-2011-20ADL评分：5030。自理能力自理能力缺陷缺陷 1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。3.协
15、助病人、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。12-2ADL评分：75分。4:40全身发抖、心慌及气促心率：146157次/分，1、左下腹及右中腹小肠炎性病变，局部肠管内见稍高密度影（出血？肠内容物？），周围多发小淋巴结；家 族 史：无遗传病史，无类似患者密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；患者血常规示：PLT：3*10E9/L,HgB:64g/L,床号：23床 姓名：梁XX 性 别：男 年龄：49岁4、腹腔及盆腔少
16、量积液。Bp:121/81mmHg完善相关术前检查并排除手术禁忌。11:30患者由ICU转入我科，转入后予心电监护及吸氧，持续硝普钠、亚宁定、善宁、可利新静脉输入。11:30患者由ICU转入我科，转入后予心电监护及吸氧，持续硝普钠、亚宁定、善宁、可利新静脉输入。遵医嘱，予非那根肌注、保暖。HR：111次/分 R：25次/分1 ，予拔出CVC行导管尖端培养及血培养，证实导管相关血流感染。监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果向患者和家属讲解康复程度循环系统：心律齐、各瓣膜 未闻及病理性杂音少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激食物，少量多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化的食物。降压：硝普钠
17、、亚宁定。患者拔出原CVC，重新置入新CVC。皮肤黏膜：无破损，压疮风险评分15分时间时间依据依据护理护理诊断诊断护理措施护理措施结局评结局评价价1 1月月2727日日1患者表现出心情低落2面部表情少露微笑3焦虑焦虑1.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法患者积极配合治疗。2.向患者和家属讲解康复程度时间护理问题解决程度1010月月2121至至1212月月2 2日日疼痛疼痛评分0分体液不足的危险体液不足的危险已经解决营养失调血红蛋白及白蛋白正常再次血栓形成未发生出血未发生肠瘘停留腹腔穿刺管，重视患者主诉和腹部体征导管相关血流感染及时发现并解决自理能力缺陷ADL评分75
18、分心理护理：焦虑患者积极配合治疗如何在血栓治疗过中，防止再次血栓的发生和护理观察重点。与未曾经历过此类腹痛有关1 ，予拔出CVC行导管尖端培养及血培养，证实导管相关血流感染。给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。完善相关术前检查并排除手术禁忌。12-2ADL评分：75分。12-2ADL评分：75分。停止心电监护，流质饮食，下床活动，拔出盆腔管、吻合口管。主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法3、双肾萎缩，左肾结石，移植肾囊肿；12:50患者在全麻下行“剖腹探查+坏死小肠段切除+吻合术”，术毕转入ICU。提供安全舒适的环境，减少应激源的刺激。带入CVC、胃管、尿
19、管、吻合口管、盆腔管。降压：硝普钠、亚宁定。流质饮食，生命体征平稳。腹腔少量游离气体，残余小肠水肿，肠系膜上腔静脉血栓变化不大2、准确记录24H出入量.血常规示：PLT：14*10E9/L。指导患者家属行预防血栓发生的功能锻练下注射部位出现瘀斑和硬结4、腹腔及盆腔少量积液。每日至康复科门诊行发声功能锻炼。予冷沉淀、血浆、血小板输入营养支持：禁食期间给予肠外营养，合理安排输液速度种类，维持水电解质和酸碱平衡，遵医嘱应用抗菌素预防感染；排泄：入院前小便和大便正常每班观察患者的牙龈、口腔、皮下注射点和皮肤。9:50患者由急诊车床入院，入院后予心电监护及吸氧，带入胃管和左动静脉瘘和善宁，完善入院评估。
20、抗感染：泰能、美平、稳可信门静脉及脾静脉、肠系膜上静脉及分支广泛血栓，腹腔少量积液9:50患者由急诊车床入院，入院后予心电监护及吸氧，带入胃管和左动静脉瘘和善宁，完善入院评估。按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。若有大量消化液丢失，先输注平衡盐溶液。协助病人、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。带入CVC、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。完善相关术前检查并排除手术禁忌。12-2ADL评分：75分。11:30患者由ICU转入我科，转入后予心电监护及吸氧，持续硝普钠、亚宁定、善宁、可利新静脉输入。患者出现发声困难、声音
21、嘶哑，请耳鼻喉科会诊。如何在血栓治疗过中，防止再次血栓的发生和护理观察重点。营养支持：禁食期间给予肠外营养，合理安排输液速度种类，维持水电解质和酸碱平衡，遵医嘱应用抗菌素预防感染；患者能够积极配合治疗。排泄：入院前小便和大便正常家 族 史：无遗传病史，无类似患者2、准确记录24H出入量.营养失调低于机体需要量患者出现发声困难、声音嘶哑，请耳鼻喉科会诊。患者示畏寒伴寒颤、T：39.4、腹腔及盆腔少量积液。家 族 史：无遗传病史，无类似患者社 会 支 持：广东省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭经济佳。遵医嘱，予非那根肌注、保暖。在恐惧害怕时，陪伴患者，及时给予安慰、解释和支持。协助病人、入
22、厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。带入CVC、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。皮肤黏膜：无破损，压疮风险评分15分暗示疗法、催眠疗法和安慰剂疗法等。按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。腹腔少量游离气体，残余小肠水肿，肠系膜上腔静脉血栓变化不大12-2ADL评分：75分。9:50患者由急诊车床入院，入院后予心电监护及吸氧，带入胃管和左动静脉瘘和善宁，完善入院评估。营养支持：禁食期间给予肠外营养，合理安排输液速度种类，维持水电解质和酸碱平衡，遵医嘱应用抗菌素预防感染；2、
23、腹腔管持续引流通畅。12-2ADL评分：75分。家 族 史：无遗传病史，无类似患者予冷沉淀、血浆、血小板输入1、维持体液平衡：补充容量：建立并保持静脉通路，根据医嘱正确、及时和合理安排晶体和胶体液的输注种类和顺序。1、左下腹及右中腹小肠炎性病变，局部肠管内见稍高密度影（出血？肠内容物？），周围多发小淋巴结；1、腹痛和腹胀症状缓解观察患者的神志和瞳孔大小、主诉，防止颅内出血。ADL评分：50分,轻度依赖与未曾经历过此类腹痛有关遵医嘱，予非那根肌注、保暖。暗示疗法、催眠疗法和安慰剂疗法等。9:50患者由急诊车床入院，入院后予心电监护及吸氧，带入胃管和左动静脉瘘和善宁，完善入院评估。3、双肾萎缩，左肾结石，移植肾囊肿；患者彩超结果示：腹腔见积液，出现肠瘘，予停留3条腹腔穿刺管，予心电监护、硝普钠。困惑与不足12如何在血栓如何在血栓治疗过中，治疗过中，防止再次血防止再次血栓的发生和栓的发生和护理观察重护理观察重点。点。缺乏对患者缺乏对患者的心理护理的心理护理。
