1、 股骨颈骨折 (femoral neck fracture)创伤骨科：xxxxx 2015年3月2日学习内容 一、股骨颈骨折的概念。二、股骨颈解剖特点及分类。三、临床诊断及鉴别诊断。四、股骨颈骨折的治疗。五、股骨颈骨折的护理措施。六、股骨颈骨折患者出院注意事项。股骨的解剖结构定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率1020（剪力大），坏死率2040（血供不良）老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。颈干角股骨颈长轴线与股
2、骨干纵轴线之间的夹角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为1215股骨头的血供（1）1 小凹动脉2 骺外侧动脉3 干骺端上侧动脉4 干骺端下侧动脉5、6 滋养动脉升支 小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，是主要血液供给来源，2/3 4/5股骨头的血供（2）股骨头的血供Anatomy股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈囊外动脉环紧贴股
3、骨颈表面，因此在股股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生骨颈骨折移位时易发生损伤。损伤。按骨折部位头下型经颈型经颈型基底型基底型骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血坏死的可能性也越大股骨头缺血坏死的可能性也越大按X线表现Pauwels（远端骨折线与两髂嵴联线所形成的角度）分类 骨折类型及移位骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。按X线表现外展型：Pauwels角 30稳定中间型：30 Pauwels角50不稳定骨折类型及移位按移位程度（Garden分类）
4、按移位程度：型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位临床表现及诊断病史：外伤史 体征：体征：1.畸形：外旋畸形畸形：外旋畸形45 60。2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移患肢短缩：大转子上移患肢短缩Brynt三角底边缩短三角底边缩短 （平卧位）（平卧位）股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上 （侧卧位）（侧卧位）影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。
5、负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折诊断：股骨颈骨折与转子间骨折的鉴别 股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度4560 90 局部肿胀常无明显肿胀 肿胀明显瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑治疗治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早
6、手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。保守治疗（续）手术治疗：移位不稳定骨折内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者人工关节置换术:65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者常见护理问题常见护理问题q 低效性呼吸形态：与患者痰液粘稠不易咳出有关低效性呼吸形态：与患者痰液粘稠不易咳出有关q 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与患者经历大手术丢失体液较多，及术与患者经历大手术丢失体液较多，及术后进食较少有关后进食较少有关q 躯体移动障碍：与下肢
7、骨折、躯体移动障碍：与下肢骨折、活动无耐力有关活动无耐力有关q 便秘：与长期卧床、排便习惯改变有关便秘：与长期卧床、排便习惯改变有关q 皮肤完整性受损：与患者长期卧床有关皮肤完整性受损：与患者长期卧床有关q 下肢深静脉血栓：与长期卧床，患肢制动有关下肢深静脉血栓：与长期卧床，患肢制动有关q 知识缺乏：患者缺乏对疾病、手术及康复锻炼的知识知识缺乏：患者缺乏对疾病、手术及康复锻炼的知识q 疼痛：与创伤有关疼痛：与创伤有关骨科的常规护理 （1）给予高蛋白，高热量，高铁，高钙，高维生素饮食，以供给足够营养。对制动的病人适当增加膳食纤维的摄入，多饮水，防止便秘及肾结石的发生。避免进食牛奶，糖等易产气的食
8、物。（2）建立规律的生活习惯，定时进餐，并根据病人的口味适当调整饮食，尽可能在病人喜欢的基础上调整饮食结构，保证营养的供给。（3）给与病人生活上的照顾，满足病人基本的生活需要，协助其生活起居、饮食、卫生等。保持室内环境卫生、清洁、以增加病人懂得舒适。股骨颈骨折术前护理（1）术前评估：1、术前对患者的健康状况及对手术耐受性进行评估：把握手术时机，降低术后并发症病死率。做好各种相应检查，全面了解患者的全身情况，包括心、肝、肺、内分泌、血液、营养等系统的功能状况，评估患者术前髋关节功能，心理状况及学习能力等。2、有高血压病史的病人，了解病人服用降压药的情况，监测血压，并注意观察降压药的毒副作用；3、
9、饮食指导：给予低脂、低盐饮食。股骨颈骨折术前护理（2）心理护理：股骨颈骨折一般为突发性外伤所致，生活不能自理，预想不到的打击，使老年患者不知所措，感到悲痛，心理失衡。护士应主动热情接待病人，向其介绍病房环境，可应用形体语言暗示患者已脱离危险，使患者有安全感，并向患者及家属解释患者病情，耐心地介绍手术的必要性，手术方法的可靠性及同种手术成功的病例，减轻患者及家属的思想压力，使之配合手术治疗。术前训练：护士应指导病人做屈伸踝关节和足趾关节的活动，左大腿及臀部肌肉训练，这样可预防深静脉血栓发生，防止关节僵硬和肌肉萎缩。指导病人学会床上做扩胸运动和深呼吸、咳痰，增加肺活量，预防坠积性肺炎，训练病人床上
10、大小便。股骨颈骨折术前护理（3）常规护理：对术前行患肢制动牵引者，加强基础护理，预防褥疮等并发症发生。常规备皮，术前12h禁食，4h禁水，以防术中呕吐，术前晚可酌情给予镇静剂生命体征观察生命体征观察 q每每30分钟监测生命体征一分钟监测生命体征一次次q当脉搏当脉搏100次次/min，血压，血压200ml时时,警惕失血性休克警惕失血性休克q当血压当血压140/90mmHg,要要立即通知医生立即通知医生,警惕脑出血警惕脑出血股骨颈骨折患者术后的护理（股骨颈骨折患者术后的护理（1） 体位护理体位护理q 使患者的患肢外展中立位（患肢外展使患者的患肢外展中立位（患肢外展30，足尖向上），足尖向上），不盘
11、腿不盘腿,不侧卧，患肢下垫一软枕或两腿之间夹一软枕不侧卧，患肢下垫一软枕或两腿之间夹一软枕q 只要患肢保持外展中立位，其他三肢包括患肢的髋关节皆只要患肢保持外展中立位，其他三肢包括患肢的髋关节皆可变换体位。可变换体位。股骨颈骨折患者术后的护理（股骨颈骨折患者术后的护理（2）引流管护理引流管护理q 保持引流管通畅和负压状态。保持引流管通畅和负压状态。q 严格无菌操作，防止污染，防止引流液倒流。严格无菌操作，防止污染，防止引流液倒流。q 注意观察引流液的量、颜色和性质。注意观察引流液的量、颜色和性质。股骨颈骨折患者术后的护理（3） 并发症护理并发症护理-预防肺部感染预防肺部感染 q 鼓励患者深呼吸
12、、咳嗽，鼓励患者深呼吸、咳嗽，q 定期协助患者翻身叩背，叩背动作要准确，用力适度，以利于痰液排定期协助患者翻身叩背，叩背动作要准确，用力适度，以利于痰液排出出q 痰液粘稠不易咳出时，给予雾化吸入，或静脉输入化痰药物痰液粘稠不易咳出时，给予雾化吸入，或静脉输入化痰药物 股骨颈骨折患者术后的护理（4）并发症护理并发症护理-泌尿系统感染的预防泌尿系统感染的预防 q 患者排气后患者排气后,鼓励留置导尿管的患者多饮水鼓励留置导尿管的患者多饮水q 做好管道口护理，尿袋每日更换一次做好管道口护理，尿袋每日更换一次q 在为患者翻身时，保持尿管和身体的同步移动，减少尿管刺激引起的在为患者翻身时，保持尿管和身体的
13、同步移动，减少尿管刺激引起的不适。不适。q 术后第二日给予夹闭尿管，锻炼膀胱收缩功能，及早拔除尿管术后第二日给予夹闭尿管，锻炼膀胱收缩功能，及早拔除尿管q 若患者尿色深黄，絮状物较多，应遵医嘱给予若患者尿色深黄，絮状物较多，应遵医嘱给予1:5000呋喃西林呋喃西林500ml膀胱冲洗膀胱冲洗2/日。日。股骨颈骨折患者术后的护理（5）并发症护理并发症护理-预防压疮预防压疮 q 保持床铺清洁、干燥、平整，保持床铺清洁、干燥、平整，q 定时翻身或变换肢体位置，必要时使用气垫床，以减轻局部受压。定时翻身或变换肢体位置，必要时使用气垫床，以减轻局部受压。q 给予患者骶尾部，及内、外踝贴膜或使用防压疮垫给予
14、患者骶尾部，及内、外踝贴膜或使用防压疮垫q 教会患者做收腹抬臀动作教会患者做收腹抬臀动作 q 翻身时仔细查看全身皮肤情况，严格床头交接班。翻身时仔细查看全身皮肤情况，严格床头交接班。股骨颈骨折患者术后的护理（6）并发症护理并发症护理-深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防 手术后患者由于患肢制动、活动少，血液回流不畅，以及术中失手术后患者由于患肢制动、活动少，血液回流不畅，以及术中失血，血液浓缩，易引起静脉血栓形成血，血液浓缩，易引起静脉血栓形成。q 术后应注意观察患肢的皮温、皮色、肢体肿胀程度等术后应注意观察患肢的皮温、皮色、肢体肿胀程度等q 鼓励患者早期进行下肢肌肉等长收缩和踝关节的背伸、鼓励患
15、者早期进行下肢肌肉等长收缩和踝关节的背伸、跖屈活动跖屈活动,及及床上收腹抬臀运动床上收腹抬臀运动q 将患肢抬高将患肢抬高30，促进静脉回流，并进行肢体按摩、挤压，穿弹力，促进静脉回流，并进行肢体按摩、挤压，穿弹力袜，使肌肉被动收缩，改善伤肢血液循环袜，使肌肉被动收缩，改善伤肢血液循环 股骨颈骨折患者术后的护理（7）护理评价1、患者皮肤完整性无破损2、患者自诉疼痛无3、患者情绪稳定4、患者营养状况良好5、患者能维持正常的排便规律，无便秘。6、患者具备有关并发症的预防好康复锻炼的相关知识。7、患者无坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症的形成。术后指导（术后当天）患肢外展15-30中立位，术侧肢体下可放
16、置适当厚度软垫，使髋、膝关节稍屈曲。待麻醉清醒后，指导患者进行患肢的股四头肌静态舒缩练习及踝泵运动，指导患者家属帮助患者向心性按摩患肢。术后第一天指导患者继续加强股四头肌静态舒缩及踝泵运动，还可进行臀大肌、臀中肌的等长性收缩练习，保持收缩 610s，休息 610s，重复 10 次/组，23组/天以促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓发生机会并保持肌肉张力增加肌力。上肢做屈伸、外展及深呼吸运动，预防并发症发生续指导病人三 点支撑引体抬臀运动，方法：健侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑，也可以利用牵引架拉手上拉抬起臀部，侧卧时将患肢用软垫抬高，仍需保持外展位。避免术侧髋关节置于伸直外旋位。股四头肌训
17、练:让患者大腿肌肉收紧,膝部下压,膝关节保持伸直5s,再放松5s。臀大肌训练:臀部收紧5s,放松5s。踝关节背伸运动踝关节背伸运动 踝关节柘屈运动踝关节柘屈运动术后第二天 开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可摇床开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可摇床 30403040，髋关节屈曲，髋关节屈曲 510510，并由被动逐渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，并由被动逐渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，活动幅度逐渐增大。活动幅度逐渐增大。髋关节训练髋关节训练:患肢脚沿床面向上移动患肢脚沿床面向上移动,使患肢髋、膝关节屈曲使患肢髋、膝关节屈曲,但应保但应保持髋关节屈曲不超过持髋关节屈曲不超过
18、9090。运用空气波压力循环治疗仪，促进患肢血液循环。运用空气波压力循环治疗仪，促进患肢血液循环。术后第三、四天 开始外展练习：卧位到坐位的转移。开始外展练习：卧位到坐位的转移。利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体,并与床边成一定角度。患并与床边成一定角度。患侧下肢抬离床面与身体同时移动侧下肢抬离床面与身体同时移动,使得双小腿能自然垂于床边。然后使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后可在背部用支持垫稳住。双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后可在背部用支持垫稳住。术后第五、六天开始外展练习：坐-站转换练习患者在高床边,坐位下健腿着地
19、，患腿朝前放置(防止内收和旋转),利用健腿的蹬力和双上肢在身体两侧的支撑下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在转换过程中避免身体向两侧转动,站立位下健腿完全负重,患腿可不负重触地。术后两到三周康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力。行步态训练。在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20-30 次，患髋屈曲度数在 90以内，每 10 次为 1组中间休息 10min，这样即改善了下肢诸关节的活动范围；也训练了股四头肌的肌力续 坐位到站位训练坐位到站位训练：拄拐，患肢不负重。患者移至床边，健腿先着地，：拄拐，患肢不负重。患者移至床边，健腿先着地，患腿后触地，患侧上肢拄
20、拐，利用健腿和双手支撑力挺髋站立，扶拐患腿后触地，患侧上肢拄拐，利用健腿和双手支撑力挺髋站立，扶拐在床边站立约在床边站立约2 2分钟即可，但应防止低血压和虚脱。分钟即可，但应防止低血压和虚脱。站位到行走训练站位到行走训练：患肢不负重，行走时必须有护士或家属在旁保护，：患肢不负重，行走时必须有护士或家属在旁保护，以免发意外，时间根据患者体力，一般不超过以免发意外，时间根据患者体力，一般不超过 1515分钟。分钟。心理护理鼓励病人表达其所担心的问题，稳定病人的情绪，多余病人沟通，耐心的解释病情和治疗方式，倾听病人的主诉，关心安慰病人，是病人对治疗增强信心和勇气，以最佳的心里状态接受治疗，配合治疗。
21、鼓励病人的家庭成员参与病人的护理及精神支柱。健康教育股骨颈骨折手术后一般要注意三点：股骨颈骨折手术后一般要注意三点：一.术后感染,一般是10天左右。二.愈合，股骨颈部位血运差，大多患者为中老年人，因此愈合起来较为缓慢，一般需要3个月至1年左右，年龄越大愈合越难，不愈合率大约可以达到30%左右。健康教育三.股骨头坏死，这一点往往容易被忽视。临床常见的情况是：股骨颈骨折手术后复位、内固定、愈合都很顺利，医生患者都很满意，于是不作保护、随意活动，最终造成股骨头坏死，留下终身遗憾。股骨颈骨折发生股骨头坏死的机率约为20-40%，其高危因素有以下几个方面：1、骨折部位：股骨颈骨折越靠近股骨头，发生不愈合
22、和股骨头坏死的机率越高；2、年龄：中老年患者的股骨颈骨折易发生不愈合，而青壮年股骨颈骨折易发生股骨头坏死；3、负重：过早弃拐活动是导致股骨头坏死的普遍原因；4、错位程度和复位质量：股骨颈骨折轻度错位，股骨头坏死率为15.7%，中度错位者为35.7%，重度者则为51%，复位质量越好，股骨头坏死发生率越低。为防止股骨头坏死应该做到：1、勤复查X线片，即使骨折愈合，也要追踪35年。研究表明约85%的股骨头坏死发生在骨折后3年内，98%发生在5年以内。对于股骨颈骨折的治疗和疗效的评价，不能仅仅观察到骨折愈合，而应随诊至伤后5年。如发现X线片有钉痕出现，股骨头高度递减和硬化透明带等现象，表明股骨头已有坏
23、死先兆，应积极采取措施，防止其进一步发展；2、不宜过早负重。股骨颈骨折单纯从骨折愈合的角度讲12周以后基本上就可以负重，但因为股骨头坏死发生较晚，减少负重应一直坚持到11.5年；3、如发现股骨头有早期坏死现象，应采取服用药物、适当手术等措施使病变逆转 出院指导出院指导禁止禁止经手术的髋经手术的髋弯曲超过弯曲超过9090度度Thanks for your attention!护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历
24、、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整
25、的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外
26、文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日
27、期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采
28、用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范
29、用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情
30、观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、诊疗过程时间（住院、手术、分娩
31、、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应
32、治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状
33、、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情
34、记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h
35、24h内完成。记录内容包括：患者主诉内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备
36、、患者心理状态、症状控制情记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效状态、体位、生命体征、
37、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（
38、如容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监
39、护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还其生命体征
40、、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患
41、者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横
42、线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记
43、录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿
44、潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起而引起排便困难排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出次分钟，左腹腔引流管流出血性液达血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病
45、房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关降低有关术中顺利、一般情况好、患者术中顺利、一般情况好、患者安返病房安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包
46、一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难
47、以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高
48、危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml10
49、0ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml
50、，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。
