1、肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略2提纲提纲肾功能估算公式肾功能估算公式肾功不全时药物剂量的调整方法肾功不全时药物剂量的调整方法案例案例3肾脏功能包括肾脏功能包括 肾小球功能、肾小球功能、肾小管功能、肾小管功能、肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能 在临床上主要检测的是肾小球功能在临床上主要检测的是肾小球功能,肾小肾小球滤过率（球滤过率（GFR）是评价肾小球功能最准）是评价肾小球功能最准确、最重要的参数。确、最重要的参数。4菊粉清除率是公认的测定菊粉清除率是公认的测定GFR的金标准，的金标准，但由于需要持续滴注菊粉和多次抽血，又需但由于需要持续滴注菊粉和多次抽血，又需要导尿管，方法繁琐，临床工作
2、中难以作为要导尿管，方法繁琐，临床工作中难以作为常规检测法，只用于科研。常规检测法，只用于科研。临床上通常根据血肌酐（临床上通常根据血肌酐（SCr）以及计算的）以及计算的内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）来粗略地反映）来粗略地反映GFR的变化。的变化。5p肌酐肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，下降时，SCr上上升。升。缺点：缺点：GFR下降到正常的下降到正常的1/3时时，SCr才开始上升才开始上升p尿素氮：全部从肾小球滤过，尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收被肾小管重吸收 缺点：缺点：1.GFR下降到正常的下降到正常的1/2以下时，以下
3、时，BUN才才 开始上升开始上升,不作为早期指标不作为早期指标 2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等消化道出血、高分解代谢如发热等p内生肌酐清除率内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损较早地反映肾小球功能受损 (GFR低于低于50%，SCr、BUN正常，正常，CCr50ml/min)p 胱抑素胱抑素C(CysC):GFR下降至下降至88 ml/min时即明显升高，时即明显升高，而而 SCr在在GFR下降至下降至75 ml/min时才开始升高。时才开始升高。6CysCCysC与与SCrSCr比较比较Dtsch Arzteb
4、l Int 2009;106(5152):84954早期损伤CysC更敏感7分 期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正 常 值 80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不全代偿期80-51正 常9178-445肾衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒症期28.67078肾功能损伤的分级 成人正常值成人正常值 80120mlmin 肌酐清除率低于参考值的肌酐清除率低于参考值的80以下者，以下者，则表示肾小球滤过功能减退。则表示肾小球滤过功能减退。肌酐清除率肌酐清除率5090 ml/min，为肾功能轻微损害。，为肾功能轻微损害。肌酐清除率肌酐
5、清除率1050 ml/min,为中度损害。为中度损害。肌酐清除率低于肌酐清除率低于10ml/min以下，为重度损害。以下，为重度损害。9A.影响药物吸收：影响药物吸收：体液中尿素氮增加、胃体液中尿素氮增加、胃PH升高升高 恶恶心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻 影响口服药物吸收影响口服药物吸收 肌肉、组织水肿肌肉、组织水肿 肌注药物吸收延迟。肌注药物吸收延迟。肾功不全患者的肾功不全患者的药物代谢动力学特点药物代谢动力学特点10肾功不全患者的肾功不全患者的药物代谢动力学特点药物代谢动力学特点B.影响药物分布：影响药物分布：肾衰肾衰 白蛋白丢失、摄入减少白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白血浆白蛋白下降下降
6、 活性的游离药物浓度增高活性的游离药物浓度增高11肾功不全患者的肾功不全患者的药物代谢动力学特点药物代谢动力学特点C.影响药物代谢：影响药物代谢：肾衰肾衰 代谢产物排泄受阻代谢产物排泄受阻 毒素潴留毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系）生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系）影响药物代谢影响药物代谢 肾衰肾衰 肾性贫血肾性贫血 组织供氧减少组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢影响药物氧化反应、代谢 12肾功不全患者的肾功不全患者的药物代谢动力学特点药物代谢动力学特点D.影响药物排泄：影响药物排泄：a主要以原型排泄的药物主要以原型排泄的药物 减量或延长给药间隔减量或延长给药间隔 b活性或
7、毒性代谢产物主要经排泄的药物活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物 减量给药减量给药 c主要通过肝脏代谢从体内清除、仅主要通过肝脏代谢从体内清除、仅15以下以以下以原型由肾排泄的药物原型由肾排泄的药物 常用剂量常用剂量13肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全患者的药物代谢动力学特点小结小结口服、肌注药物可能吸收下降口服、肌注药物可能吸收下降 更改给药方式更改给药方式 游离药物可能增加游离药物可能增加静脉药物静脉药物 代谢可能减慢代谢可能减慢 减量或延长间隔减量或延长间隔 排泄可能减慢排泄可能减慢 具体方式可以通过公式计算具体方式可以通过公式计算Ccr或或GFR再进行调整！再进行调整！14常用G
8、FRGFR估算公式-Cr-CrCurrent Opinion in Nephrology and Hypertension 2011,20:482491J Am Soc Nephrol,2006,17:2937-2944中国修正的MDRD公式15肌酐清除率估算公式：CockcroftCockcroft公式（体重公式）：公式（体重公式）：l 非肥胖患者：非肥胖患者：Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性0.85 此处体重为实际体重 肌酐的生成量与体重或体表面积成正比,随着年龄的增加而降低。女性肌肉
9、组织较男性少,其肌酐生成量比男性低因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。16l 肥胖患者肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI30，使用下面公式（瘦体重公式瘦体重公式）：Ccr（男）=（137-年龄）（0.285体重（kg）+12.1身高2（m）/51Scr（mg/dl）Ccr（女）=（146-年龄）（0.287体重（kg）+9.74身高2（m）/60Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl17（2 2）DurateDurate公式：公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐
10、2.2 注：血肌酐单位：mg/dl 18 肾小球滤过率估算公式：肾小球滤过率估算公式：（1）Cockcroft-Gault公式（公式（CG）：）：GFR(ml/min)=(140-年龄)理想体重(kg)/72Scr(mg/dl)女性0.85理想体重：男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）女性：45.5kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）5英尺=152.4cm，1英寸=2.54cm 此公式为评估糖尿病患者肾功能的最好工具。19(2)MDRD(2)MDRD方程方程GFR（ml/min/1.73m2）=186Scr（mg/dl）1.154年龄0.203 女性0.742经过简化，下面公
11、式适用于中国人：GFR（ml/min/1.73m2）=175Scr（mg/dl）1.154年龄0.203 女性0.7920(3)CKD-EPI公式GFR（ml/min/1.73m2）=141min（SCr/k,1）a max（SCr/k,1）1.209 0.993age (1.018 if female)(1.159 if black)k=0.7 if female;0.9 if male a=-0.329 if female;-0.411 if male 21Am J Kidney Dis.2010;55(4):622-627该用哪个公式调整药物剂量？1998年FDA规定新药试验用CG公式调
12、整药物剂量2010年FDA规定用CG和MDRD公式调整药物剂量Current Opinion in Nephrology andHypertension 2011,20:4824912222EPIEPI与MDRDMDRD精确度比较Ame J Kid Dis,56,2010:486-495测量-估算GFR值MDRD对于65岁肾功估算较EPI低估MDRD对于女性60-90时肾功估算较EPI低估EPI对于移植肾功估算都高估低体重都高估肥胖都低估对于糖尿病肾功估算都低估MDRD对于白人肾功估算较EPI低估黑人正常肾功时都高估23International Journal of General Medi
13、cine 2014:7各估算公式的用途24药药 物物 的的 调调 整整药物分为：药物分为：肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应调整用药方法或剂量肾功能损害后应调整用药方法或剂量药物种类选择药物种类选择药物剂量调整药物剂量调整药物的调整：药物的调整：25v 检查正在使用的药物，停掉不再需要的药物检查正在使用的药物，停掉不再需要的药物v 准备使用的药物确实是必要的准备使用的药物确实是必要的v 尽量选择非肾脏排泄或双通道途径排泄的药物尽量选择非肾脏排泄或双通道途径排泄的药物v 分析药物的相互作用：所选药物与正在使用的药分析药物
14、的相互作用：所选药物与正在使用的药 物不产生不良相互作用，不使毒性增加。物不产生不良相互作用，不使毒性增加。药物种类选择药物种类选择26 应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的药物，应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的药物，药物及其代谢产物对肾脏及其他系统毒性小。药物及其代谢产物对肾脏及其他系统毒性小。如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化。功能变化。药物种类选择药物种类选择27v 减少给药剂量减少给药剂量v 延长给药间期延长给药间期v 减量减量+延长间期延长间期v 透析后补充透析后补充药物调整方法药物调整方法方方 法：法：28药物剂量调整药物剂量调整v 药物及其代
15、谢产物非经肾脏途径排泄，药物及其代谢产物非经肾脏途径排泄，无需调整剂量无需调整剂量v 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量泄，则需要调整剂量29292023-1-7p一般来说，肾功能不全病人的药物一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。负荷剂量和正常人相同。p由于肾功能不全病人细胞外液增多，由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量常用理想体重估计其负荷剂量 负荷剂量负荷剂量=vd (L/Kg)理想体重理想体重(Kg)CssVd-药物分布容积可从参考书查得药物分布容积可从参考书查得Css-有效稳态血药浓度可从参考书有效稳
16、态血药浓度可从参考书查得查得理想体重理想体重=身高身高-10030确定维持剂量确定维持剂量v 维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。v 维持剂量调整：维持剂量调整：根据根据CcrCcr粗略估计粗略估计 根据血清肌酐根据血清肌酐 根据肾小球滤过率根据肾小球滤过率 根据半衰期根据半衰期 根据参考书、文献推荐根据参考书、文献推荐31 根据根据CcrCcr调整用药剂量调整用药剂量改变给药间隔时间改变给药间隔时间:1.1.改变给药剂量改变给药剂量:正常人给药间隔正常人给药间隔 r 肾功能减退病人给药间隔肾功能减退病人给药间隔 Xo 正常人用药剂量正常人用药剂
17、量 Xr 肾功能减退病人用药剂量肾功能减退病人用药剂量 K 正常人消除速率常数（可由文献查到）正常人消除速率常数（可由文献查到）Kr 肾功能减退病人消除速率常数肾功能减退病人消除速率常数 KKXXrr0rrKK3132K Kr r值可通过测定病人的肌酐清除率值可通过测定病人的肌酐清除率CCrCCr，按下式间接推算出：按下式间接推算出：CCrCCr肌酐清除率肌酐清除率 比例常数比例常数(查表获得查表获得)K K 肾外途径清除速率常数肾外途径清除速率常数(查表获得查表获得)CCrKKr2023-1-73233可用简化公式可用简化公式DREM算式算式病人给药间隔时间（小时）病人给药间隔时间（小时）=
18、常规间隔时间常规间隔时间（正常（正常Ccr/Ccr/病人病人Ccr Ccr）病人用药剂量病人用药剂量 =常规剂量常规剂量（病人（病人Ccr/Ccr/正常正常Ccr Ccr）332023-1-734 部分己在体内降解者部分己在体内降解者,则按下列公式计算则按下列公式计算给药间隔时间给药间隔时间=常规间隔常规间隔 1F(Kf-1)+1Kf=肾功不全患者肾功不全患者Ccr正常肾功者正常肾功者Ccr病人用药剂量病人用药剂量=常规剂量常规剂量F(Kf-1)+1 1F为正常排泄百分率比比(可在有关药物文可在有关药物文献中查询献中查询)。如。如F F无法查询则可根据正常无法查询则可根据正常的药物半衰期和肾功
19、能终末期的药物半的药物半衰期和肾功能终末期的药物半衰期求算：衰期求算：F F=1-T1-T1/21/2正常正常/T T1/21/2终末期终末期3435根据血肌酐调整药物剂量根据血肌酐调整药物剂量v 延长给药间期延长给药间期 病人用药间期病人用药间期=正常人用药间期正常人用药间期病人病人Scr(mg/dlScr(mg/dl)v 减少每次剂量减少每次剂量 病人所需剂量病人所需剂量=正常人剂量病人正常人剂量病人Scr(mg/dl)Scr(mg/dl)36根据肾小球滤过率根据肾小球滤过率调整药物剂量调整药物剂量v 假设前提假设前提 药物经肾脏排泄的百分数（药物经肾脏排泄的百分数（fefe）不变）不变;
20、公式中公式中 fe fe 可从药理学书籍中获得；可从药理学书籍中获得；药物的代谢产物没有活性也没有毒性；药物的代谢产物没有活性也没有毒性；肾脏病对药物代谢没有影响；肾脏病对药物代谢没有影响；药物的总体清除率和药物的总体清除率和GFRGFR成正比。成正比。v 首先计算药物调整因子首先计算药物调整因子QQQ Q=1-=1-f e f e(1-(1-）正常正常GFRGFR病人病人GFRGFR37v 每次剂量不变，延长用药间隔每次剂量不变，延长用药间隔 用药间隔用药间隔=正常间隔正常间隔QQv 用药间隔不变，减少每次剂量用药间隔不变，减少每次剂量 每次剂量每次剂量=正常剂量正常剂量 QQv 同时改变用
21、药间隔和用药剂量同时改变用药间隔和用药剂量每次剂量每次剂量=(=(正常剂量正常剂量 QQ 选定间隔选定间隔)/)/正常间隔正常间隔根据肾小球滤过率调整根据肾小球滤过率调整药物剂量药物剂量38根据半衰期调整药物剂量根据半衰期调整药物剂量v 假设前提假设前提 药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄v 延长给药间隔，每次剂量不变延长给药间隔，每次剂量不变 给药间隔给药间隔=正常间隔正常间隔(T1/2(T1/2肾衰肾衰/T1/2/T1/2正常正常)v 减少每次剂量，给药间隔不变减少每次剂量，给药间隔不变 每次剂量每次剂量=正常剂量正常剂量(T1/2(T1/2正常正常/T1
22、/2/T1/2肾衰肾衰)v 同时改变每次剂量和给药间隔同时改变每次剂量和给药间隔 每次剂量每次剂量=正常剂量正常剂量(T1/2(T1/2正常正常/T1/2/T1/2肾衰肾衰)(选选定间隔定间隔/正常间隔正常间隔)39参考书、文献推荐参考书、文献推荐v 可参考的书目可参考的书目 v文献、临床实践指南文献、临床实践指南参考资料：1.说明书2.热病3.中国医师药师临床用药指南4.马丁代尔药物大典5.英国国家处方集6.肾衰处方手册7.美国临床事实型数据库8.肾衰药物手册40v 机体对药物的敏感性千差万别，影响药机体对药物的敏感性千差万别，影响药物的代谢的因素很多。物的代谢的因素很多。v 上述公式的使用
23、受严格条件限制，不能上述公式的使用受严格条件限制，不能盲目照搬套用盲目照搬套用v 临床病人复杂多样，必须个体化考虑临床病人复杂多样，必须个体化考虑v 要考虑药物要考虑药物-药物相互作用药物相互作用v 要考虑药物要考虑药物-食物相互作用食物相互作用注注 意意41案例分析案例分析案例一：案例一：XXX，女，女，78岁，髂骨骨折，帕金森。岁，髂骨骨折，帕金森。肥胖，高龄，有低蛋白血症病史，静脉使用肥胖，高龄，有低蛋白血症病史，静脉使用地西泮地西泮10mg后出现昏迷。后出现昏迷。地西泮高蛋白结合力、脂溶性地西泮高蛋白结合力、脂溶性42案例二：案例二：男，男，69岁，体重岁，体重56.5 kg。诊断为乙
24、型肝炎。诊断为乙型肝炎肝硬化，予阿德福韦酯抗病毒治疗。肝硬化，予阿德福韦酯抗病毒治疗。Cr 78.6 mol/L(59-104mol/L)，尿酸，尿酸190mol/L(155-428mol/L)，治疗前计算肌酐清除率为，治疗前计算肌酐清除率为63.0 ml/min，按正常剂量给予阿德福韦酯按正常剂量给予阿德福韦酯10mg/d治疗。治疗。每每3个月复查一次，检测肝、肾功能和个月复查一次，检测肝、肾功能和HBV DNA一直保持病毒学应答，肝功能正常。血清肌酐一直保持病毒学应答，肝功能正常。血清肌酐水平在正常范围内，但稍有升高。水平在正常范围内，但稍有升高。治疗第治疗第4年，年，73岁，体重岁，体重
25、52 kg，血清肌酐，血清肌酐90 mol/L（正常范围内（正常范围内），），是否应该减量？是否应该减量？43案例三：案例三：患者患者男，男，59岁。入院岁。入院5天前出现咳天前出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，伴发热（最高体温嗽、咳痰，为黄粘痰，伴发热（最高体温39），以），以“肺炎肺炎”入院治疗。入院当天查入院治疗。入院当天查肾功回示：肾功回示：Creat 776.5umol/L，第三日查，第三日查肾功回示肾功回示Creat 670.9umol/L。入院予以头孢噻肟入院予以头孢噻肟3g q12h抗感染，住院抗感染，住院8天，天，第第3、4、7天分别行了血液透析。至出院一天分别行了血液透析。至出院一直未调整剂量。直未调整剂量。维持量应如何调整，透析后是否应加用？维持量应如何调整，透析后是否应加用？
