1、年肾功能不全学时近端小管近端小管髓袢髓袢远端小管远端小管 肾单位肾单位肾小球肾小球 肾小囊肾小囊肾小体肾小体肾小管肾小管肾的功能解剖肾的功能解剖(复习复习)肾脏生理功能肾脏生理功能 排泄代谢产物排泄代谢产物 排排 酸酸 保保 碱碱 保持内环境恒定保持内环境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 促胃液素促胃液素甲状旁腺素甲状旁腺素胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素 1,25-1,25-二羟二羟D3 D3 前列腺素前列腺素 肾素肾素 Introduction肾功能不全肾功能不全(Renal Insu
2、fficiency)当各种病因引起肾功能严重障当各种病因引起肾功能严重障碍时碍时,会出现多种代谢产物、药物和会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能内分泌功能障碍障碍的临床表现。的临床表现。肾功能衰竭肾功能衰竭 (renal failure)概念概念 急性肾功能不全急性肾功能不全 慢性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症尿毒症肾功能不全肾功能不全(Renal Insufficiency)分类分类患者患者,男，男，68岁，因浮肿岁，因浮肿、无尿入院。无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素入院前因上呼
3、吸道感染多次使用庆大霉素和和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白化验：尿蛋白（+），尿比重，尿比重1.015，尿钠，尿钠64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 ummol/L，尿素氮，尿素氮16.2 mmol/L。Clinical Example2.2.患者少尿患者少尿、无尿的机制是什么？无尿的机制是什么？患者治疗后出现少尿、无尿和患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？水肿等的原因是什么？Questions3.3.少尿少尿、无尿对机体有什么影响？无尿对机体有什么影响
4、？肾血流及肾小球滤过功能逐渐恢复进行性肾功能丧失的最后共同通路 各种慢性肾疾病恶化的最终结局血尿、蛋白尿及管型尿肾功能衰竭(renal failure)尿比重 2000ml/d肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成有肾实质损害(器质性)脂蛋白酶活性降低甘油三酯清除下降-肺水肿失血少尿型ARI的发病过程骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。心衰血小板第3因子释放肾血管内皮依赖性扩张受损分子量5005000脱水CRF和尿毒症防治原则v概念概念 v病因和类型病因和类型 v发病机制发病机制 v机体功能代谢变化机体功能代谢变化(acute renal failure,ARF)v防治原则防治原则 概念概念 原因原因
5、 肾脏泌尿功能肾脏泌尿功能 急剧障碍急剧障碍内环境内环境紊乱紊乱病理过程病理过程 少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等综合征毒、水中毒等综合征表现表现概念概念 原因原因 GFR降低降低内环境内环境紊乱紊乱病理过程病理过程 病因与类型病因与类型 肾性肾性 ARF (intrarenal failure)肾前性肾前性ARF (prerenal failure)肾后性肾后性ARF (postrenal failure)肾前性肾前性ARF 肾灌流肾灌流急剧降低急剧降低GFR降低降低有效循环血量有效循环血量 肾血管收缩肾血管收缩 失血失血 脱水脱水 创伤创
6、伤 感染感染 心衰心衰 少尿少尿内环境紊乱内环境紊乱及时治疗及时治疗可恢复正常可恢复正常持续缺血持续缺血肾性肾性ARF 特点特点无肾实质损害无肾实质损害为为功能性功能性肾衰肾衰预后预后由由下泌尿道急性堵塞下泌尿道急性堵塞引起引起 v泌尿道结石泌尿道结石 盆腔肿瘤盆腔肿瘤前列腺肥大前列腺肥大前列腺癌前列腺癌v泌尿道周围肿物压迫泌尿道周围肿物压迫 肾后性肾后性ARF 原因原因尿路梗阻尿路梗阻 有效滤过压有效滤过压 肾灌流肾灌流 囊内压囊内压 肾间质压肾间质压 GFR 少尿少尿？压迫压迫血管血管 特点特点肾实质发生器质性病变肾实质发生器质性病变 肾性肾性ARF 肾小管坏死肾小管坏死肾脏本身病变肾脏本
7、身病变肾小球病变肾小球病变肾间质病变肾间质病变肾血管病变肾血管病变v持续肾缺血和再灌注损伤持续肾缺血和再灌注损伤 急性肾小管坏死急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）功能性功能性 器质性器质性重金属、有机毒物、药物、生物毒物、重金属、有机毒物、药物、生物毒物、异型输血、疟疾、挤压综合症等异型输血、疟疾、挤压综合症等v肾毒物肾毒物 v体液因素异常体液因素异常 低钾、高钙、高胆红素血症等低钾、高钙、高胆红素血症等 临床上多见临床上多见 有肾实质损害有肾实质损害(器质性器质性)常有常有急性肾小管坏死急性肾小管坏死 去除病因，肾功能不能迅速恢复去除病因，肾功能不能迅速恢
8、复特点特点intact nephron hypothesis-低氧血症(2)PTH 肾泌素 胃酸发病机制-肾细胞损伤病程较短、症状较轻、预后较好糖尿病肾病 高血压病血浆肌酐（plasma creatinine）机体产生的某种代偿机制，在发挥某种溶质平BP 80180 mmHg内生肌酐清除率 氮质血症分子量5005000应激蛋白的产生与激活缺血缺氧的基因调节反应患者少尿、无尿的机制是什么？坏死性损伤（necrotic lesion）脂蛋白酶活性降低甘油三酯清除下降严密观察出入水量，“量出而入”中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制肾细胞损伤是GFR的病生基础肾小管囊内压 -10 mmHg in肾小
9、球系膜细胞肥大和增殖肾泌尿功能急剧障碍肾泌尿功能急剧障碍 (少尿无尿少尿无尿)病因病因？GFR病因病因GFR？以肾缺血、以肾缺血、肾毒物所致肾毒物所致肾性肾性ARF为例：为例：肾小球因素肾小球因素肾小管因素肾小管因素肾血流自身调节肾血流自身调节 GFR不变BP 80180 mmHgGFR降低降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节肾血管肾血管舒张或收缩舒张或收缩肾血管肾血管 舒张舒张肾小球因素肾小球因素-肾血流减少肾血流减少 1.肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管收缩肾血管收缩肾血流减少肾血流减少GFR降低降低病因病因CA，RAS，ETPG、kinin2.肾血管收缩肾血管收缩GF
10、R降低降低肾血管阻塞肾血管阻塞肾血流减少肾血流减少病因病因肾血管肾血管C肿胀、肾内肿胀、肾内DIC3.肾血管阻塞肾血管阻塞肾小球因素肾小球因素-肾小球病变肾小球病变 病因病因（急性肾小球肾炎等）（急性肾小球肾炎等）滤过面积减少滤过面积减少GFR降低降低肾小管因素肾小管因素-肾小管阻塞肾小管阻塞 原尿原尿剥露的小管表皮剥露的小管表皮损伤的小管上皮损伤的小管上皮坏死细胞及碎片坏死细胞及碎片各种管型各种管型(细胞、细胞、蛋白蛋白)阻塞阻塞 原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb肾小管阻塞肾小管阻塞肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎
11、片脱落细胞及碎片药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积管腔内压升高管腔内压升高GFR有效滤过有效滤过 压降低压降低肾小管因素肾小管因素-原尿回漏原尿回漏 GFR降低降低少尿少尿病因病因肾小管损伤、坏死肾小管损伤、坏死原尿漏入肾间质原尿漏入肾间质有效滤过压降低有效滤过压降低肾间质水肿肾间质水肿图图 原尿回漏原尿回漏肾灌注压下降肾灌注压下降肾血管收缩肾血管收缩肾血管腔阻塞肾血管腔阻塞病病因因肾血肾血流减流减少少肾小球病变肾小球病变肾小管阻塞肾小管阻塞原尿回漏原尿回漏GFR降低降低肾细胞损伤肾细胞损伤主要损伤肾小管主要损伤肾小管C是是GFR持续持续 和内环境紊乱的基础和内环境紊乱的基础肾性骨营养不良时
12、指关节的钙结节形成慢性肾功能不全衡适应性反应的同时，对其他系统产生有害作用，以肾缺血、肾毒物所致肾性ARF为例：低钾、高钙、高胆红素血症等肾血管内皮依赖性扩张受损最危险变化：少尿期致死主因-低氧血症当各种病因引起肾功能严重障碍时,会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。-呼出气体有氨味肾小球过度滤过学说厌食、头痛、恶心、出血倾向患者少尿、无尿的机制是什么？严密观察出入水量，“量出而入”应激蛋白的产生与激活阻断糖基化终末产物形成和激活肾小管上皮细胞坏死、脱落，尿素经唾液酶分解成氨中枢功能障碍(尿毒症性脑病)肾保钠功能钠排出“失盐性肾”
13、患者少尿、无尿的机制是什么？肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成尿毒症发生是多因素综合作用的结果有肾实质损害(器质性)发病机制-肾细胞损伤毒性物质抑制红细胞生成慢性肾功能不全进行性加重、不易纠正最危险变化：少尿期致死主因酸中毒、感染、溶血、长期应用保钾利尿剂尿指标 器质性 功能性鉴别ARF,采取不同补液措施(sodium-dependent hypertension)PTH加强溶骨作用“四高一低”成纤维C等细胞内信号转导级联激活局灶性节段性肾小球硬化髓质高渗状态破坏单个肾小球滤过单个肾小球滤过糖尿病肾病 高血压病进行性加重、不易纠正坏死性损伤坏死性损伤（necrotic lesion）小管破裂性
14、损伤小管破裂性损伤肾小管上皮细胞坏死、脱落，肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜受损基底膜受损 肾毒性损伤肾毒性损伤上皮细胞大片状死，上皮细胞大片状死，基底膜完整基底膜完整凋亡性损伤凋亡性损伤(apoptotic lesion)部位：远端肾小管部位：远端肾小管表现：细胞核染色质边集，核断裂，出现凋亡小体表现：细胞核染色质边集，核断裂，出现凋亡小体肾小管肾小管C受损受损肾小管细胞坏死肾小管细胞坏死肾小管阻塞肾小管阻塞原尿返流原尿返流GFR 肾血管内皮肾血管内皮C受损受损内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀内皮细胞损伤内皮细胞损伤血流减少血流减少血栓血栓形成形成舒血管舒血管因子因子 管腔管腔变小变小内皮细胞内皮细
15、胞窗变小窗变小GFR 球内系膜球内系膜C受损受损系膜细胞收缩系膜细胞收缩肾小球血肾小球血管阻力管阻力 肾小球滤肾小球滤过面积过面积 GFR 系膜细胞系膜细胞肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞缺血、中毒缺血、中毒血管内血管内皮细胞皮细胞肾血管收缩肾血管收缩管球管球反馈反馈肾小管肾小管阻塞阻塞原尿原尿返流返流囊内压囊内压间质压间质压GFRGFR肾血流肾血流缺血缺氧缺血缺氧ATP减少减少钠泵障碍钠泵障碍细胞水肿细胞水肿细胞损伤细胞损伤自由基自由基缺血再灌缺血再灌钙泵障碍钙泵障碍钙超载钙超载磷脂酶激活磷脂酶激活肾细胞损伤机制肾细胞损伤机制 C增生与修复机制增生与修复机制缺血缺氧的基因调节反应缺血缺氧的基因调
16、节反应 应激蛋白的产生与激活应激蛋白的产生与激活 生长因子的作用生长因子的作用重建细胞骨架与小管结构重建细胞骨架与小管结构 （自学）（自学）GFR 是是ARF的中心环节的中心环节 不同原因所致不同原因所致ARF的机制不尽相同的机制不尽相同 肾细胞损伤肾细胞损伤是是GFR 的病生基础的病生基础 小结小结 少尿型少尿型ARI的发病过程的发病过程少尿型少尿型非少尿型非少尿型ARF少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期 “四高一低四高一低”l低：少尿低：少尿l水高：水中毒水高：水中毒lK K+高：高钾血症高：高钾血症lH H+高：代谢性酸中毒高：代谢性酸中毒lN N高：氮质血症高：氮质血症少尿期少尿期
17、内环境严重紊乱内环境严重紊乱 持续几天到几周持续几天到几周 1.1.尿变化尿变化 少尿或无尿少尿或无尿 低比重尿低比重尿 尿钠高尿钠高 血尿、蛋白血尿、蛋白尿尿及管型尿及管型尿 White Cell Casts尿比重尿比重 1.020尿渗透压尿渗透压 500mmol/L尿钠尿钠 40mmol/L 20mmol/L尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 40 尿常规尿常规 蛋白、细胞、蛋白、细胞、正常正常管型管型 尿指标尿指标 器质性器质性 功能性功能性器质性与功能性器质性与功能性ARI的尿指标鉴别的尿指标鉴别少尿无尿少尿无尿分解代谢分解代谢内生水内生水 摄入或输入水过多摄入或输入水过多水中毒水中毒低钠血症
18、低钠血症心功能不全心功能不全,肺水肿肺水肿,脑水肿等脑水肿等2.2.水中毒水中毒 尿毒症发生是多因素综合作用的结果中枢功能障碍(尿毒症性脑病)肾保钠功能钠排出“失盐性肾”慢性肾功能不全的发展阶段非少尿型与少尿型可相互转化发病机制-肾细胞损伤有肾实质损害(器质性)肾血管内皮依赖性扩张受损intact nephron hypothesis尿量400ml/d，可3-5 L/d重建细胞骨架与小管结构CRF和尿毒症防治原则鉴别ARF,采取不同补液措施与GFR的变化呈平行关系用内生肌酐清除率判断病情血浆非蛋白氮(NPN)少尿型ARI的发病过程胍基琥珀酸抑制Pt功能，促进溶血肾小球因素-肾小球病变ARF和C
19、RF发展的最后阶段 各种慢性肾疾病恶化的最终结局血浆肌酐（plasma creatinine）少尿少尿K+排出排出分解代谢分解代谢 K+释放释放酸中毒酸中毒低钠血症低钠血症医源性医源性:库存血库存血,输入输入K+过多过多 高钾血症高钾血症3.3.高钾血症高钾血症 最危险变化：少尿期致死主因最危险变化：少尿期致死主因 GFR固定酸排出固定酸排出肾小管分泌肾小管分泌 H+,NH4+肾小管重吸收肾小管重吸收 HCO3-分解代谢分解代谢 固定酸固定酸 酸中毒酸中毒中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制 进行性加重、不易纠正进行性加重、不易纠正 3.3.代酸代酸5.5.
20、氮质血症氮质血症（azotemia）GFR肾脏排出肾脏排出蛋白分解蛋白分解 N氮质血症氮质血症尿毒症尿毒症(Uremia)多尿期多尿期 尿量尿量400ml/d，可，可3-5 L/d 持续约持续约1-2周周肾血流及肾小球肾血流及肾小球滤过功能逐渐恢复滤过功能逐渐恢复尿素等大量滤过（尿素等大量滤过（渗透性利尿渗透性利尿）肾间质水肿消退，肾小管肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除阻塞解除新生肾小管上皮新生肾小管上皮浓缩功能较低浓缩功能较低机制机制早期：仍有少尿期表现早期：仍有少尿期表现后期：特别注意后期：特别注意低钠、低钾、脱水低钠、低钾、脱水 表现表现肾功能渐恢复正常肾功能渐恢复正常 约需约需3个月个月
21、1年年也可转为慢性也可转为慢性 恢复期恢复期 消除病因消除病因 鉴别鉴别ARF,ARF,采取不同补液措施采取不同补液措施 1、病因学防治、病因学防治 功能性：功能性：器质性：器质性：充分扩容充分扩容 量出而入，宁少勿多量出而入，宁少勿多 2、透析治疗、透析治疗 原则原则:早做、多做早做、多做 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 血液透析示意图血液透析示意图 高钾、代酸、氮质血症、抗感染等高钾、代酸、氮质血症、抗感染等 3、对症治疗、对症治疗 v概念概念 v病因病因 v发病机制发病机制 v发展进程发展进程 v机体功能代谢变化机体功能代谢变化(chronic renal failure,CRF)病
22、因病因 进行性破坏进行性破坏 健存肾单位健存肾单位 内分泌严重障碍内分泌严重障碍 泌尿功能障碍泌尿功能障碍内环境紊乱内环境紊乱 病理过程病理过程 各种慢性肾疾病恶化的最终结局各种慢性肾疾病恶化的最终结局 1 1、肾疾患：、肾疾患：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎多囊肾多囊肾局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压病高血压病2 2、肾血管疾患、肾血管疾患 3 3、尿路慢性梗阻、尿路慢性梗阻 尿路尿路梗阻梗阻病因病因死亡数死亡数%慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎8714.8高血压动脉硬化高血压动脉硬化183.1肾结核肾结核294.9多
23、囊肾多囊肾162.7胶原病胶原病467.8糖尿病糖尿病30.5遗传性肾炎遗传性肾炎30.5其他其他71.1总计总计587100引起慢性肾功能衰竭的常见病因 储备功能降低期储备功能降低期 肾功能不全期肾功能不全期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 尿毒症期尿毒症期 缓慢而渐进缓慢而渐进内生肌酐清除率内生肌酐清除率 氮质血症氮质血症 (GFR)30%以上以上 无无25%30%轻或中度轻或中度20%25%较重较重20%以下以下 严重严重代代 偿偿 期期不不 全全 期期衰衰 竭竭 期期尿毒症期尿毒症期慢性肾功能不全的发展阶段慢性肾功能不全的发展阶段255075100肾肾储备功能降低储备功能降低肾功能不全肾功能
24、不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症肾衰临床表现肾衰临床表现 内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%CRICRI的临床表现与肾功能的关系的临床表现与肾功能的关系多尿多尿 夜尿夜尿 乏力乏力酸中毒酸中毒 轻度贫血轻度贫血 症状加重症状加重 电解质电解质 紊乱紊乱 中毒症状中毒症状症状加重症状加重 严重中毒症状严重中毒症状 无症无症状期状期 健存肾单位学说健存肾单位学说 intact nephron hypothesis 肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说 glomerular hyperfiltration hypothesis 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 trade-off hyp
25、othesis CRF的三个学说的三个学说 CRF和尿毒症防治原则患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？尿毒症毒素的作用使胰岛素释放减少、外周组织对胰岛素反应性降低和胰岛素拮抗物生成成纤维C等细胞内信号转导级联激活某些外源性物质进入体内未解毒髓质高渗状态破坏坏死性损伤（necrotic lesion）20%以下 严重发病机制-肾细胞损伤机制与GFR的变化呈平行关系尿毒症（Uremia）尿量400ml/d，可3-5 L/d用内生肌酐清除率判断病情ARF和CRF发展的最后阶段血浆非蛋白氮(NPN)各种慢性肾疾病恶化的最终结局PTH加强溶骨作用非少尿型与少尿型可相互转化肾性骨营养不良时指关节
26、的钙结节形成目前治疗尿毒症最有效的方法肾小管囊内压 -10 mmHg in健存肾单位学说健存肾单位学说 健存肾单位健存肾单位(intact nephron)：残存的功能（基本）正常的肾单位残存的功能（基本）正常的肾单位健存肾单位健存肾单位 足够足够 功能性功能性 代偿代偿内环境稳定内环境稳定 很少很少 代偿不足代偿不足 内环境紊乱内环境紊乱 健存肾单位学说健存肾单位学说肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说 健存肾单位肾小球滤过过度增加健存肾单位肾小球滤过过度增加 健存肾单健存肾单位肾小球位肾小球 结构功能结构功能 受损受损 CRF 加重加重 长期负荷过度长期负荷过度 纤维化纤维化 硬化硬化单个
27、肾小球滤过单个肾小球滤过 破坏破坏 矫枉失衡矫枉失衡(trade-off)学说学说 机体产生的某种代偿机制，在发挥某种溶质平机体产生的某种代偿机制，在发挥某种溶质平衡适应性反应的同时，对其他系统产生有害作用，衡适应性反应的同时，对其他系统产生有害作用，导致机体内环境紊乱。导致机体内环境紊乱。机体损害机体损害(失衡失衡)矫枉失衡矫枉失衡(trade-off)学说学说GFR血中某些物质量血中某些物质量 (高磷血症高磷血症)浓度正常浓度正常(矫枉矫枉)体内某些激素分泌体内某些激素分泌 (PTH)(PTH)(促进排泄促进排泄)CRF的三个学说的三个学说 健存肾单位学说健存肾单位学说 肾小球过度滤过学说
28、肾小球过度滤过学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾单位肾单位功能丧失功能丧失？肾单位功能丧失肾单位功能丧失 原发病的作用原发病的作用 继发性进行性肾小球硬化继发性进行性肾小球硬化 o多种因素渐进性破坏肾实质多种因素渐进性破坏肾实质 o原发病因并非是主要原因原发病因并非是主要原因 o系膜细胞过度生长系膜细胞过度生长o细胞外基质蛋白过分积累细胞外基质蛋白过分积累 肾内肾内RAS激活激活 氧化应激氧化应激蛋白尿蛋白尿醛固酮醛固酮 肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRAS）激活）激活Ang Ang 肾小球毛细血管肾小球毛细血管压压细胞表型改变细胞表型改变生物活性物质基因生物活性物质基因表达
29、表达成纤维成纤维C等细胞内等细胞内信号转导级联激活信号转导级联激活肾小球系膜细胞肥大和增肾小球系膜细胞肥大和增殖殖肾小球肾小球硬化硬化氧化应激氧化应激激活转录因子激活转录因子诱导单核巨噬诱导单核巨噬C C浸润增殖浸润增殖终末器官损伤终末器官损伤对缩血管药敏对缩血管药敏感性感性肾血管内皮肾血管内皮依赖性扩张依赖性扩张受损受损氧自由基氧自由基结合并失活结合并失活NONO活性氧活性氧炎症反应炎症反应第二信使第二信使高血压高血压糖尿病糖尿病肾脏损伤肾脏损伤氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激肾衰末期最重要的两个原因肾衰末期最重要的两个原因及早治疗及早治疗蛋白尿蛋白尿大量蛋白滤过大量蛋白滤过阻塞肾小管阻塞肾
30、小管损伤小管细胞与间质损伤小管细胞与间质激活近曲小管上皮细胞激活近曲小管上皮细胞蛋白应激反应蛋白应激反应炎症和血管活性基因表达炎症和血管活性基因表达进行性肾功能丧失的最后共同通路进行性肾功能丧失的最后共同通路管型管型重吸收重吸收夜间尿量夜间尿量 白天尿量白天尿量 尿量尿量2000ml/d 尿的变化尿的变化 尿量尿量 夜尿夜尿:多多尿尿:少尿少尿:（晚期）（晚期）肾单位及肾单位及GFR极度减少极度减少机制：机制：尿没浓缩尿没浓缩 健存肾单位滤过健存肾单位滤过 原尿流速过快原尿流速过快 渗透性利尿渗透性利尿 髓质高渗状态破坏髓质高渗状态破坏 稀释功能仍可正常稀释功能仍可正常 尿渗透压尿渗透压 早期
31、早期 低渗尿低渗尿 晚期晚期 等渗尿等渗尿 （尿比重固定在（尿比重固定在1.0081.0121.0081.012）尿液成分尿液成分 蛋白尿蛋白尿:血血尿和脓尿尿和脓尿:氮质血症氮质血症 血浆非蛋白氮血浆非蛋白氮(NPN)(NPN)o血浆尿素氮血浆尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）o血浆肌酐血浆肌酐（plasma creatinine）取决于生成量和肾排肌酐功能取决于生成量和肾排肌酐功能 用内生肌酐清除率判断病情用内生肌酐清除率判断病情 与与GFR的变化呈平行关系的变化呈平行关系 内生肌酐清除率内生肌酐清除率=尿中肌酐浓度尿中肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量血浆肌酐含量血浆肌酐
32、含量水、电解质紊乱水、电解质紊乱 o钠水代谢障碍钠水代谢障碍 摄入增加：水潴留、钠水潴留摄入增加：水潴留、钠水潴留 限制摄入：脱水、低钠血症限制摄入：脱水、低钠血症 肾保钠功能肾保钠功能钠排出钠排出“失盐性肾失盐性肾”水、电解质紊乱水、电解质紊乱 o钾代谢障碍钾代谢障碍 早期：血钾多正常早期：血钾多正常 低钾血症低钾血症厌食而摄食不足厌食而摄食不足呕吐、腹泻呕吐、腹泻长期应用排钾利长期应用排钾利尿剂尿剂晚期：高钾血症晚期：高钾血症水、电解质紊乱水、电解质紊乱 o钾代谢障碍钾代谢障碍 早期：血钾多正常早期：血钾多正常 低钾血症低钾血症尿少尿少酸中毒、感染、酸中毒、感染、溶血、溶血、长期应用长期应
33、用保钾利尿剂保钾利尿剂含钾饮食或药物含钾饮食或药物摄入过多摄入过多水、电解质紊乱水、电解质紊乱 o镁代谢障碍镁代谢障碍 晚期可引起高镁血症晚期可引起高镁血症 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 o钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍 高磷血症：晚期高磷血症：晚期 磷排出磷排出 PTH加强溶骨作用加强溶骨作用 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 o钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍 低钙血症：低钙血症：？毒性物质毒性物质低钙血症低钙血症:肠磷酸钙肠磷酸钙 肠吸收肠吸收钙钙 低低 血血 钙钙1,25(OH)2D3 血磷血磷 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 晚期晚期 GRF降低降低继发性继发性PTH分泌增多分泌增多 泌氢障碍泌氢障碍肾性高
34、血压肾性高血压 钠钠依赖性高血压依赖性高血压 (sodium-dependent hypertension)肾素肾素依赖性高血压依赖性高血压（renin-dependent hypertension)肾素分泌肾素分泌 钠水潴留钠水潴留 肾降压物质肾降压物质生成生成 肾性高血压肾性高血压 肾性骨营养不良肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)-肾性骨病肾性骨病幼儿：肾性佝偻病；幼儿：肾性佝偻病；成人：骨软化、纤维性骨炎，成人：骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。1,25-(OH)2VD3生成生成 PHT分泌分泌 酸中毒酸中毒肾性骨
35、营养不良肾性骨营养不良佝偻病佝偻病肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）出血倾向出血倾向 见于见于1720%患者患者 o血小板第血小板第3因子释放因子释放 o血小板粘聚功能血小板粘聚功能 肾性贫血肾性贫血 见于见于97%的患者的患者 o促红素生成促红素生成 o毒性物质抑制红细胞生成毒性物质抑制红细胞生成o红细胞破坏红细胞破坏 o铁再利用障碍铁再利用障碍o抑制抑制Pt功能致出血功能致出血急、慢性肾功不全的区别急、慢性肾功不全的区别v概念概念 v发病机制发病机制 v机体代谢变化机体代谢变化
36、 概念ARFARF和和CRFCRF发展的最后阶段发展的最后阶段水、电解质、水、电解质、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱内分泌功能失调内分泌功能失调代谢终产物和代谢终产物和内源性毒性物质内源性毒性物质自身中毒症状自身中毒症状发病机制发病机制尿毒症毒素尿毒症毒素(uremia toxin)尿毒症症状相关的毒性物质尿毒症症状相关的毒性物质v来源来源正常代谢产物在体内蓄积正常代谢产物在体内蓄积某些外源性物质进入体内未解毒某些外源性物质进入体内未解毒毒性物质经代谢产生新毒性物质毒性物质经代谢产生新毒性物质生理活性物质浓度持续升高生理活性物质浓度持续升高v分类分类小分子毒素：小分子毒素：分子量分子量5000发病机
37、制发病机制尿毒症毒素尿毒症毒素(uremia toxin)v常见的常见的尿毒症毒素尿毒症毒素:增多的增多的PTH 肾性骨营养不良肾性骨营养不良皮肤瘙痒和软组织坏死皮肤瘙痒和软组织坏死促溃疡形成促溃疡形成 胃泌素胃泌素 胃酸胃酸 神经系统损害神经系统损害蛋白分解蛋白分解,血脂血脂,贫血贫血促促CaCa2+2+进入轴突进入轴突破坏血脑屏障破坏血脑屏障促铝在脑内沉积促铝在脑内沉积发病机制发病机制v常见的常见的尿毒症毒素尿毒症毒素:胍类化合物胍类化合物(guanidine compound)甲基胍毒性最强甲基胍毒性最强 胍基琥珀酸抑制胍基琥珀酸抑制Pt功能，促进溶血功能，促进溶血 发病机制发病机制厌食
38、、头痛、恶心、出血倾向厌食、头痛、恶心、出血倾向 v常见的常见的尿毒症毒素尿毒症毒素:尿素尿素 其它其它发病机制发病机制多胺、未知中分子量物质多胺、未知中分子量物质 水电解质、酸碱水电解质、酸碱和内分泌紊乱和内分泌紊乱尿毒症毒素尿毒症毒素各个系统各个系统器官机能器官机能代谢障碍代谢障碍尿毒症发生是多因素综合作用的结果尿毒症发生是多因素综合作用的结果 机体功能代谢变化机体功能代谢变化 神经系统神经系统 心血管系统心血管系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 内分泌系统内分泌系统 皮肤变化皮肤变化 免疫系统免疫系统 代谢紊乱代谢紊乱 1 1.中枢功能障碍中枢功能障碍(尿毒症性脑病尿毒症性脑病)(
39、1)(1)毒物蓄积毒物蓄积脑水肿脑水肿 (2)(2)高血压，脑血管痉挛高血压，脑血管痉挛脑缺血脑缺血 2 2.外周神经病变外周神经病变(感觉异常，运动障碍感觉异常，运动障碍 )毒物引起髓鞘变性毒物引起髓鞘变性神经系统神经系统(1)(1)氨刺激胃粘膜氨刺激胃粘膜(2)PTH(2)PTH 肾泌素肾泌素 胃酸胃酸消化系统消化系统表现表现最早最突出最早最突出 机制机制呼吸系统呼吸系统尿素经唾液酶分解成氨尿素经唾液酶分解成氨 -呼出气体有氨味呼出气体有氨味肺气体交换功能障碍肺气体交换功能障碍 -低氧血症低氧血症肺毛细血管通透性增加（毒物作用）肺毛细血管通透性增加（毒物作用）-肺水肿肺水肿尿毒症肺尿毒症肺
40、心衰、尿毒症性心包炎心衰、尿毒症性心包炎内分泌系统内分泌系统性功能障碍性功能障碍免疫系统免疫系统天然免疫抑制模型天然免疫抑制模型心血管系统心血管系统物质代谢物质代谢高脂血症高脂血症 胰岛素拮抗物使甘油三酯合成增加，胰岛素拮抗物使甘油三酯合成增加，脂蛋白酶活性降低甘油三酯清除下降脂蛋白酶活性降低甘油三酯清除下降糖耐量降低糖耐量降低 尿毒症毒素的作用使胰岛素释放减少、外周组尿毒症毒素的作用使胰岛素释放减少、外周组织对胰岛素反应性降低和胰岛素拮抗物生成织对胰岛素反应性降低和胰岛素拮抗物生成负氮平衡和低蛋白血症负氮平衡和低蛋白血症 合成障碍，分解增强合成障碍，分解增强;摄入不足摄入不足v 集各系统症状
41、于一身集各系统症状于一身v 各系统功能障碍和代谢紊乱各系统功能障碍和代谢紊乱机体功能代谢变化机体功能代谢变化CRFCRF和尿毒症和尿毒症防治原则防治原则 病因学防治病因学防治防止加重肾负荷防止加重肾负荷感染、外伤、大手术感染、外伤、大手术肾毒性药物等肾毒性药物等CRFCRF和尿毒症和尿毒症防治原则防治原则 发病学防治发病学防治抗纤维化抗纤维化阻断糖基化终末产物形成和激活阻断糖基化终末产物形成和激活防止肾实质继续破坏防止肾实质继续破坏透析治疗透析治疗CRFCRF和尿毒症和尿毒症防治原则防治原则 对症治疗对症治疗肾移植肾移植有效滤过压（有效滤过压（NFP）肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 45 mmHg out血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 -25 mmHg in肾小管囊内压肾小管囊内压 -10 mmHg in有效滤过压有效滤过压 10 mmHg outNFP45 out25 in10 out10 in
