1、胆道 胆囊及胆管胆管 肝内胆管 肝外胆管右肝管左肝管 胆囊：可分为底、体和颈三部。1.底部突出在肝脏下缘，位置多变。2.体部呈漏斗状，紧贴在肝脏的胆囊窝内。3.颈部在胆囊窝的最深处，常呈s状弯曲，与胆囊管相接处有一囊状凸出，称为哈德门氏袋，通常胆囊结石多藏在于此。解剖概要胆总管解剖概要 胆道：由各级胆管和胆囊组成，具有输送贮存和浓缩胆汁的功能。1.毛细胆管 2.叶间胆管3.左、右肝管4.肝总管 胆囊管 胆总管。（合称肝外胆管）1.左、右肝管内径约0.2cm，走行于门静脉左、右支腹侧2.肝总管走行于门静脉右前方，肝固有动脉右方，长约34cm3.胆总管 长约48cm，内径约0.3-0.6mm，管壁
2、厚约0.2-0.3mm，分四段。十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段解剖概要超声检查方法(一)仪器的选择探头的选择 一般选用凸阵探头，频率为3.0或3.5MHz。肥胖者用 2.5MHz，儿童和消瘦者用5.0MHz的探头 1.体位(二)检查方法(二)检查方法3.病人准备 检查前需禁食8小时以上 若有胃肠造影或内窥镜检查，应 先行超声检查后再进行上述检查(二)检查方法正常胆系声像图 胆囊1.形态结构：胆囊纵切面呈梨形，但个体差异大，少数呈圆形或椭圆形。轮廓光整，边缘清晰。腔内无回声，后壁及后方回声增强。2.超声测量：前后径3cm，长径9cm，壁厚3mm前后径4cm为胆囊肿大 肝内胆管 左、
3、右肝管内径约2mm，位于门静脉左右支腹侧，正常二级以上肝胆管难以显示。肝外胆管 声像图中分上、下两段。上段易于显示，伴行门脉主干走行，直径3mm，毛糙；囊腔透声性差，后壁可见中等、弱回声沉积物，随体位改变缓慢移动。高脂餐后，胆囊收缩功能差。第三阶段增殖型：胆囊壁明显增厚，可达10-15mm。萎缩型：胆囊内径15mm，壁明显增厚，充满结石时呈“WES征”。慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎合并胆囊结石胆囊壁增厚、毛糙，腔内充满沉积物胆囊息肉样病变 胆固醇沉着症（胆固醇性息肉）胆固醇代谢障碍，致胆汁内胆固醇含量增高，沉积于胆囊粘膜下，突向腔内，局限性多见。声像图表现胆囊形态、大小正常，壁可毛糙、轻度增
4、厚；囊腔内单个或多个乳头状、桑葚状结节，高或等回声，约2-10mm，有蒂，与囊壁相连，窄基底；不伴声影，不随体位改变而移动。胆固醇性息肉胆囊壁毛糙，囊腔内乳头状等回声点胆固醇性息肉胆囊壁上中高回声点，不随体位移动，后方不伴声影。胆固醇性息肉胆囊壁上中等回声团，有蒂，窄基底，不随体位移动，后方不伴声影。CDFI无血流信号。胆囊腺肌增生症病理改变（书p382）声像图表现胆囊壁增厚，分三型（局限型、节段型、弥漫型），向腔内隆起。增厚的囊壁内有小圆形液性囊腔。常合并胆囊壁内小结石，伴“彗星尾”征。胆囊收缩功能亢进。CDFI一般无彩色血流信号。胆囊息肉样病变局限型：胆囊底部囊壁增厚，向腔内突，内见细小小
5、囊性无回声结构。需与胆囊癌鉴别。胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症节段型：前壁增厚，向腔内突起，内可见小囊性结构。弥漫型（少见）：胆囊壁弥漫性增厚，壁内囊腔明显，胆囊腔狭窄胆囊腺肌增生症胆囊癌 病理及临床概要病因不明，但胆囊癌合并结石几率高。目前认为胆囊腺瘤和腺肌瘤样增生是癌前病变。最常发生于颈部或底部。按大体形态分为：浸润型、结节型、混合型。按病理改变分为：硬化型癌、胶样癌、鳞状上皮癌、乳头状癌。硬化型癌最常见。多数病人临床表现与慢性胆囊炎及胆石症相似，早期无症状。胆囊癌较早期即可发生转移，多为淋巴结转移和肝内转移，远处转移较少、较晚。声像图表现声像图可分为五型：小结节型蕈伞型厚壁型混合型实体型胆
6、囊癌 小结节型为胆囊癌较早期表现。病灶较小，约1-2.5cm。典型图像呈乳头状中等回声，团块自胆囊突向腔内，基底较宽，表面不平整，本型好发于胆囊颈部，合并较多结石时易漏诊。蕈伞型 肿块似蕈伞状自囊壁突入囊腔，边缘不整齐，基底宽，呈弱回声或等回声，可单发或多发。单发病灶以较宽的乳头状为基本图像。胆囊癌小结节型：乳头状中等回声，突向腔内，基底较宽，表面不平整，不移动。小结节型：肿块内部丰富条状血流信号。蕈伞型：囊壁蕈伞状团块突入囊腔，边缘不整，基底宽，呈弱回声或等回声。蕈伞型：胆囊体部蕈伞状团块。蕈伞型：单发，与较宽的乳头状声像图类似。CDFI显示内部条带状彩色血流信号。厚壁型 胆囊壁不均匀性增厚
7、，呈局限性或弥漫性分布，后者以颈部、体部增厚显著，内壁线多不规则，早期弥漫浸润时需与慢性胆囊炎所致胆囊壁增厚鉴别。混合型 即胆囊壁增厚伴有结节状或蕈伞状肿块突入腔内。此型较多见，声像图较典型。胆囊癌厚壁型：胆囊壁不均匀性增厚，呈弥漫性分布，内壁线不规则，合并结石。混合型：体部壁局限性增厚，薄厚不均，见乳头状突起，宽基底，表面不平整。混合型：壁局限性增厚，薄厚不均，见蕈伞状突起，宽基底，表面不平整，腔内透声差。实体型 胆囊肿大，正常胆囊及液性腔消失，呈低回声不均质实性肿块。癌肿浸润肝可使肝脏与胆囊之间正常强回声带破坏、中断或消失；侵及周围组织或肠袢时胆囊界限显示不清，易误诊为肝肿瘤。本型系晚期表
8、现，难以手术切除。以上五型CDFI表现可见肿块内部较丰富线状或点状血流，呈低阻频谱。胆囊癌实体型：胆囊肿大，形态不规则，正常胆囊及液性腔消失，内呈低回声不均质实性肿块。实性肿块条状及点状血流信号。实性肿块呈低阻血流频谱。胆管结石与炎症 肝内胆管结石1.病因、病理 多为胆色素混合结石，好发于左右肝管汇合部及左肝管，梗阻近侧肝内胆管可有不同程度扩张。2.声像图表现肝内出现强回声团，可呈斑点状、条索状、圆形或不规则簇状，后方多伴声影。结石强回声团沿肝内胆管走行分布，与伴行门脉分支平行分布。结石近端小胆管扩张，多与伴行门脉分支形成“平行管征”。常见并发症声像图a.胆石性肝脓疡：当合并胆汁淤积或炎症感染
9、时，肝脏肿大，边缘变钝，肝实质回声粗大不均，可见多发脓肿。b.胆汁性肝硬化：肝脏体积缩小，实质颗粒增粗、增强，分布不均，肝内管系显示不清，脾脏可增大。c.肝内胆管狭窄：因胆管慢性炎症刺激，胆管壁呈不规则增厚强回声，致胆管局限性狭窄，声像图表现为肝内胆管节段性囊状或梭状扩张。d.肝门旋转移位：慢性炎症浸润致结石梗阻的叶、段肝胆管以上的肝 实质萎缩，其余肝叶代偿性增大致肝脏变性，肝门 移位。胆管结石与炎症胆管结石与炎症 肝内胆管结石鉴别1.正常的肝圆韧带。2.小的海绵状血管瘤。3.肝内胆管积气。4.钙化灶及肝内组织局部坏死纤维化瘢痕。多发肝内胆管结石肝内胆管结石伴扩张以原发胆总管结石为多见，多有长
10、期反复发作的胆系感染等病史提高胆总管下端显示率的方法 采用以下几种方法，可提高胆管下段的显示率。（1）脂餐后探测，禁食12小时后，先检查肝外胆管上下段，然后进脂餐，45分钟至1小时内复查。（2）胸膝位探测，当疑为肝外胆管结石者，脂餐后取膝位，探头反复挤压胆总管部位，有时可显示结石，并可见结石移动。（3）饮水后探测，胃肠气体干扰较重者，饮水500 ml,取右侧卧位，边探测边侧动探头，挤压气体，有时胆总管下段及胰头得到较好的显示。肝外胆管结石鉴别 （1）位于胆总管下段前方的十二指肠上部的气体。（2）胆囊颈部嵌顿的结石。（3）胆管肿瘤。（4）胆总管下段炎性狭窄。肝外胆管多发结石伴扩张肝外胆管下段结石
11、纵切面肝外胆管下段结石胆道蛔虫症 胆道蛔虫病是我国常见的疾病。蛔虫习居一小肠下段，胆道蛔虫病是由于蛔虫自肠道上窜钻入胆道而引起。胆管蛔虫声像图特点：（）胆管扩张。（）在扩张之胆管内出现长条状平行的回声带，其前端圆钝，边缘光滑，有时可在中间见到由蛔虫体腔形成的长条状低回声带。（）虫体存活时可见蠕动。（）蛔虫死后，萎缩之虫体容易与胆管结石混淆。当胆总管纵切面显示不满意或难以诊断时，行胆总管的横 断面探测，在门静脉圆形或椭圆形的切面前方，可显示胆总管的横断面图，如有蛔虫，则在圆形的无回声暗区内有点状增强回声。胆囊蛔虫声像图特点：（）胆囊肿大。（）胆囊腔内出现蛔虫之虫体回声，其形状大多呈弧形或蜷曲状。
12、（）虫体存活时，可见其蠕动。先天性胆管囊状扩张症先天性胆总管囊状扩张症肝外胆道阻塞肝外胆道阻塞一一.关于胆管梗阻有无的判断关于胆管梗阻有无的判断 1.肝内胆管扩张肝内胆管扩张：超声检查见到肝内胆管扩张是诊断超声检查见到肝内胆管扩张是诊断胆管梗阻的重要标准。正常左右肝管的胆管梗阻的重要标准。正常左右肝管的超 声 测 量，其 内 径 一 般超 声 测 量，其 内 径 一 般 3mm提示扩张。提示扩张。肝内的二级以上胆管受目前超肝内的二级以上胆管受目前超声分辨率的限制，多数不显示。若肝声分辨率的限制，多数不显示。若肝内出现伴行门静脉支管径相似的管腔，内出现伴行门静脉支管径相似的管腔，形成形成“平行管
13、征平行管征”，是肝内胆管轻度，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。中度扩张时，往至中度扩张的特征。中度扩张时，往往相应的门静脉支受压而不显示。往相应的门静脉支受压而不显示。胆管极度扩张，呈树叉状或呈胆管极度扩张，呈树叉状或呈“星星芒状芒状”，“丛状丛状”向肝门部汇聚。在肝向肝门部汇聚。在肝外周可看到许多扭曲管状结构，即所谓外周可看到许多扭曲管状结构，即所谓“多管征多管征”。“星芒状”扩张 应当指出的是，近年来应用彩色多应当指出的是，近年来应用彩色多普勒技术发现，肝动脉扩张也可表现为普勒技术发现，肝动脉扩张也可表现为“平行管征平行管征”或或“双筒猎枪征双筒猎枪征”。当辨。当辨认困难时，可用彩色多普勒
14、加以协助鉴认困难时，可用彩色多普勒加以协助鉴别，血管内有血流可出现彩色信号，胆别，血管内有血流可出现彩色信号，胆管则无彩色信号管则无彩色信号。2.2.肝外胆管扩张肝外胆管扩张：肝外胆管显示扩张，是超声诊断肝外胆管显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的灵敏指征。阻塞性黄疸的灵敏指征。“双筒猎枪双筒猎枪征征”或肝外胆管内径或肝外胆管内径88mmmm提示扩张。提示扩张。1010mmmm为轻度扩张，为轻度扩张，1010mmmm以上为明显扩以上为明显扩张张。“双筒猎枪征”“双筒猎枪征”黄疸、胆管扩张与病因关系黄疸、胆管扩张与病因关系 黄疸 胆管扩张 病因阻塞性黄疸 +1.肿瘤 2.结石 3.炎症无黄疸性胆管扩
15、张 +1.早期肿瘤 2.结石无胆管扩张的黄疸 +1.胆道闭锁 2.毛细胆管肝炎 3.硬化性胆管炎在分析判断梗阻部位时应注意观察下列指征：肝内胆管扩张的范围。左右肝管有无扩张和连通。肝外总管扩张范围。胆囊有无肿大和其他病变。胰管有无扩张。判定梗阻部位的要点：一侧肝内胆管扩张，提示该侧肝管梗阻 左右肝内胆管扩张且不相通，提示肝门部梗阻胆总管扩张提示胆道下段梗阻。壶腹癌胆总管末端结石 多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的，胆囊肿大提示其下端梗阻，胆囊不大提示上端梗阻。胆囊增大壶腹癌胆囊增大壶腹癌胰头癌胆囊增大肝门部胆管癌胆囊空虚肝门部胆管癌胆囊空虚 胆囊与肝外胆管下段显示为不同的张力状态，即胆囊
16、大而下段胆管不扩或者胆囊小而下段胆管扩张则提示胆囊颈管部梗阻（癌浸润）或胆囊本身病变（胆囊癌，胆囊炎）。胆囊癌（颈管部）胆囊癌侵及肝门部胆管胆囊癌侵及肝门部胆管 胆总管和胰管均扩张，提示Vater壶腹水平发生梗阻。胆管扩张：阻塞水平的扩张多为均匀性扩张，但下段梗阻较上段、肝外较肝内明显。先天异常则表现为囊状或柱状先天异常则表现为囊状或柱状节段性扩张，如先天性胆总管囊肿节段性扩张，如先天性胆总管囊肿和和Caroli氏病氏病Caroli氏病先天性胆总管囊肿管壁异常：管壁异常：炎症时胆管壁可毛糙增厚，炎症时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时则可能形成管壁局限性增厚，肿瘤时则可能形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞
17、管腔。狭窄及至堵塞管腔。肿瘤形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。腔内异常：胆管结石或蛔虫均有特征性图像，炎症或阻塞时管腔内可出现沉积物回声，肿瘤也有多种不同的特征性表现。胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫 不同类型胆管梗阻的常见病因不同类型胆管梗阻的常见病因 完全性梗阻间歇性梗阻 慢性不完全性梗阻节段性梗阻胰头癌、胆管癌、乳头及壶腹癌、胆 总 管 结扎、肝癌、胆囊癌侵及胆管、癌淋巴结转移压迫胆管。胆管结石、壶腹癌十二指肠憩室、胆管乳头状瘤或癌、胆总管囊肿、肝内胆管寄生虫、胆道出血胆总管狭窄（先天性、创伤性或医源性、硬 化 性 胆 管炎、放疗后）胆肠吻合口狭窄、Oddi 括约肌狭窄、慢性乳头炎、慢性
18、胰腺炎创伤性、肝胆管结石、肝内胆管狭窄、硬化性胆管炎、肝内胆管癌第四部分胆道梗阻超声诊断的临床评价 绝大多数患胰头癌、壶腹癌、肝门部胆管癌的患者表现为梗阻性黄疸，超声是首选的影像学检查方法，90%以上病例可以确切诊断和分期，对于胰头癌和壶腹癌，血管是否受侵是能否局部切除的决定因素，彩色多普勒超声可用作评估手段。超声发现肝内外胆道扩张的灵敏度既先于患者高胆红素血症的时间，又先于黄疸体征出现的时间，超声鉴别肝内或肝外梗阻的准确率可达95%左右，判断梗阻部位的准确率达94%，病因诊断总符合率约为81%。近年开展起来的内镜超声除可以对梗阻性黄疸进行准确诊断外，还可同时进行经内镜超声引导下穿刺活检及经内
19、镜超声引导下引流，胆管内超声术前可准确诊断胆道梗阻并进行肿瘤分期。超声对诊断胆道疾病也存在一定局限性，超声难于显示胆管系统的立体形态和全貌，总体病变定位不如ERCP和PTC清楚，显示肝外胆管下段病变也不如两者清楚。胆管肿瘤由于边界不清或受气体干扰，其范围不好精确确定。为了减轻胆管压力，特别是化脓性胆管炎的感染中毒症状或阻塞造成的黄疸症状，提高患者的手术耐受性，超声引导下的经皮经肝穿刺胆囊或胆管置管引流术有一定的临床价值。胆管癌胆道肿瘤分哪两种？胆道肿瘤可分良性肿瘤和恶性肿瘤两种。良性肿瘤如：乳头状瘤、腺瘤、和纤维瘤等。恶性肿瘤以癌为主。约2/3发生于胆囊，1/3左右发生于胆管。什么是胆管癌？其
20、声象图有何特点？胆管癌可发生于肝外胆管的任何部位，胆囊管与胆总管汇合处以及胆总管下段胆道口壶腹部为最常见，一般较小，多为单发，肿瘤可浸泣管壁，使管壁增厚，管腔变窄，导致秘腔部分或完全阻塞，也可呈乳头状或结节状和生长，胆总管最易受累，约80%为腺癌，未分化癌和鳞癌较罕见。肝外胆管癌声象图表现：（1）胆管壁呈不均匀增厚。（2）胆管扩张，因病灶的部位不同，出现不同类型的扩张。病灶位于总肝管平面以上时，仅肝内胆管扩张。病灶位于胆总管时，则表现为肝内胆管，肝外胆管上段扩张，胆囊体积增大。内有胆汁淤积物沉淀。（3）管腔内出现弱回声或中等强度回声的实质性肿块。常位于扩张胆管的起始部，其外形不规则，该段胆管正
21、常声象图消失，而呈现管壁增厚，管腔变窄或闭塞，外径增大。（4）胆总管胆道口壶腹部癌，除上述变化外，还可出现胰管扩张。（5）部分病例可出现肝门淋巴结肿大或肝内出现转移。胆管癌需与哪些声象图进行鉴别？（1）肝外胆管结石。（2）肝门部转移必肿瘤。（3）胰头癌。（4）胆总管炎性肿瘤。（5）胆总管腺肌增生症（腺肌病）。什么是壶腹癌？其声象图有何特点？生长在十二指肠乳头或胆道口壶腹部的恶性肿瘤为壶腹癌，由于受肠道报导体干扰，该段的超声显示率很低。声象图特点：分两种形式的征象。（1）直接征象：a.胰头外下方，下腔静脉右侧可见肿块影。形态不规则，能呈分叶状；b.内部多为低回声。突入十二指肠腔的肿块可呈强回声或
22、混合回声；c.胰头正常。(2)间接征象：a.胆总管扩张明显，b.胰管扩张，程度不等。什么是胆总管囊肿？其声象图有何特点？胆总管囊肿，近年来文献报导日益增多，女与男之比约为3：1。多数病人在岁以前出现症状，30岁以前获得诊断，多数学者认为，本病是一种先天性病变，可能是部分胆总管的管壁有先天性薄弱，帮当胆管末端受阻以致管内压力增高时，管壁薄弱的胆管即扩大成囊状。亦有学者认为本病是胆管内的上皮组织在胚胎发育时期增生不平衡的结果。其声象图特点如下：（）胆总管行走部位出现囊性肿块，边界清晰，其内为无回声暗区，有时可见结石回声；（）囊肿上端与高位胆总管相通，下端与胰头相连，位置较固定，横断面上胆囊怀之想邻
23、；（）当囊肿累及肝内胆管时，可见囊壁向肝内延伸。什么是氏病？其声象图有哪些特点？氏病为先天性肝内胆管囊状扩张症，是一种罕见的胆道疾病，1985年首先由所描写而得名。本病女性销多，约80%在30岁以前发病，左、右肝内各级胆管均可受累，形态上有单个囊状扩张和多处囊状扩张之分，其直径为-10cm不等，55%的病例合工胆总管囊肿，60-80%病例合并肾脏囊性疾病。其临床表现为反复发作性寒战，发热和右上腹部疼痛等胆管炎的症状。目前认为它的病因与先天性胆总管囊状扩张症的病因相似。caroli氏病声象图有以下特点：（）肝切面图象可见囊状、葡萄状或串珠状无回声暗区，境界清晰，后壁回声增强。（）囊肿沿肝内胆管走
24、向分布，并与之相通。（）囊肿之间可见正常胆管声象图。（）常合并胆总管囊状扩张和肾脏囊性疾病。什么是先天性胆道闭锁？可分为哪几种类型？先天性胆管闭锁，是引起新生儿阻塞性黄疸的最常见原因。每-万名新生儿中可发生一名胆道闭锁的患儿。其发病原因一般认为原始胆管索状物在以后的发育过程中发生停顿。如其中的部分不形成空泡或形成的若干空泡不能融合成管状，即可造成胆管的完全不发育或部分闭锁状态。肝外胆道闭锁的解剖情况大致可为下列几种类型。第一型：肝管、胆囊、胆管和胆总管完全闭锁；第二型：胆囊有空隙，其它肝外胆管均闭锁；第三型：胆囊、胆囊管及胆总管有空隙，肝管闭锁。以上三种类占胆道闭锁病例的80-90%.第四型：
25、肝管上段完整，下段闭锁，胆囊管和胆总管亦闭锁：第五型：肝管、胆囊及胆囊管完整，胆总管闭锁；第六型：肝管、胆管、胆囊管及胆总管上段均完整，仅胆决管下段闭锁 什么是胆道内瘘？其声象图有哪些特点？胆道内瘘是胆道疾病发展过程中的一项并发症。虽有关于胆囊与肾盂、膀胱、卵巢囊肿、子宫、支气管等形成兼的记载，但比较常见的有胆囊与十二指肠瘘或胆囊与结肠瘘。胆囊胃瘘、胆囊胆总管瘘较少见。当结石梗阻于胆囊颈部时，炎症肿大的胆囊，可能溃破至十二指肠及横结肠内，形成胆囊肠道瘘。一旦内瘘形成，胆囊得到暂时的引流，急性炎症可能有所消退，症状有所缓解，胆囊内的结石亦可通过瘘口排出至肠道内。但内瘘口并不能起充分引流通量汁的作
26、用，可因肉芽组织增生而被阴塞，结果反而加重了胆道感染，由于胆道与肠道有内瘘口相通，肠道气体可逆行至胆道，在线腹部平片上可见到胆道积气。胆道内瘘声象图特点：（）胆囊缩小，壁增厚、胆囊透声差。（）胆囊内胆汁充盈度差或胆囊显示不清。（）胆囊和肝内胆管内见形态不规则的强回声，沿肝内胆管走向分布，病人饮水后随胃肠的蠕动发生形态和位置的变化。根据病变的分布情况可分为以下三种类型。（）弥漫型。整个胆囊壁均有增生。胆囊壁增厚，胆中造影时，造影剂可进入罗阿氏窦，可在增厚的胆囊壁内出现点状阴影。（）节段型。胆囊壁的一段发生增生，常造成胆囊环形狭窄，狭窄部壁厚超过mm，边缘不规则（）局限型。胆囊壁局部发生明显增厚，常为单发，多位于胆囊底部，易被误为肿瘤，该型可分有内翻、外翻和中间位三种表现
