1、编辑版ppt1胆道疾病胆道疾病编辑版ppt2胆道疾病(P535)n解剖生理概要n特殊检查n胆石症n胆道感染n胆道肿瘤编辑版ppt3教学目标n掌握：胆石症、胆道炎症的临床表现、诊断要点和手术适应证。急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。n熟悉：胆道疾病常用的特殊检查方法n了解：胆道的解剖和生理 编辑版ppt4编辑版ppt580%90%15%20%编辑版ppt6Hartmann袋，袋，Heister瓣）瓣）编辑版ppt7编辑版ppt8编辑版ppt9编辑版ppt101.B-UltrasonographynHarmlessneconomynsimplensafety nSensitivit
2、y First choice编辑版ppt111、BUS1）诊断胆道结石）诊断胆道结石n对对2mm以上结石诊断准确率达以上结石诊断准确率达95%以上以上n对肝内胆管结石诊断准确率对肝内胆管结石诊断准确率90%-钙化灶钙化灶n对肝外胆管结石诊断准确率达对肝外胆管结石诊断准确率达80%n对胆总管下端结石诊断准确率对胆总管下端结石诊断准确率70%2）诊断黄疸原因）诊断黄疸原因n对梗阻性黄疸定位和定性准确率在对梗阻性黄疸定位和定性准确率在93%96%3 3）诊断其它胆道疾病）诊断其它胆道疾病4 4）其它应用：）其它应用：超声介入超声介入：PTC/PTCD;PTC/PTCD;术中术中BUSBUS；腹腔镜；
3、腹腔镜BUSBUS 内镜超声内镜超声编辑版ppt122.X-ray examinations：1）腹部平片：15%阳性结石 “瓷化胆囊”2）口服胆囊造影:观察胆囊功能3）静脉胆道造影：近年被B超、ERCP、MRCP所取代编辑版ppt133.PTC、PTCDn有创有创n可胆道引流可胆道引流n可置内支架可置内支架多用于阻黄多用于阻黄编辑版ppt144.ERCP 诊断：1）直视；2）活检；3）收集 十二指肠液、胆汁、胰液治疗：1）EST、取石、取蛔虫；2）ENBD编辑版ppt155.、MRI/MRCPComputed tomography(CT)image showing cholangiocarc
4、inoma in the hilum of the liver 无创、安全、准确无创、安全、准确主要用于主要用于B超检查不清而又怀疑为肿瘤者超检查不清而又怀疑为肿瘤者编辑版ppt165.MRCPn无创无创n清晰显示胰胆管形态清晰显示胰胆管形态n准确判断梗黄疸的病准确判断梗黄疸的病变部位和范围变部位和范围n优于优于PTC、ERCP编辑版ppt176.术中及术后胆道造影 T-tube Cholangiogram编辑版ppt187.核素显像扫描核素显像扫描（epatobiliary Scintigraphy）少用少用无创无创用于黄疸的鉴别用于黄疸的鉴别优点：肝功能损伤、中度优点：肝功能损伤、中度TB
5、高时亦可用高时亦可用对急性胆囊炎有很好的价值，不能证实有无对急性胆囊炎有很好的价值，不能证实有无结石结石编辑版ppt198.术中、术后胆道镜检查（Intraoperative&Postoperative Choledochoscopic Examinations）检查检查：结石、肿瘤、狭窄：结石、肿瘤、狭窄活检活检治疗治疗：取石、取虫、溶石、：取石、取虫、溶石、冲洗、用药、扩张、冲洗、用药、扩张、止血、切开止血、切开编辑版ppt20选择原则n简便 复杂n无创 有创n腹部检查，超声先行腹部检查，超声先行n联合应用，取长补短联合应用，取长补短n只有合适的才是最好的n病史及体格是根本 编辑版ppt2
6、1第四节第四节 胆石病胆石病cholelithiasis 编辑版ppt22v 编辑版ppt23 编辑版ppt24编辑版ppt25编辑版ppt26编辑版ppt27编辑版ppt28n胆囊壁增厚n伴胆囊息肉1cmn胆囊钙化或瓷性胆囊n结石直径3cmn病程10年以上无症状者，可观察，其手术指征为：无症状者，可观察，其手术指征为：n合并需要开腹的手术合并需要开腹的手术n儿童胆囊结石儿童胆囊结石n合并糖尿病合并糖尿病n有心肺功能障碍有心肺功能障碍n边远或交通不发达地区、边远或交通不发达地区、野外工作人员野外工作人员编辑版ppt29编辑版ppt30编辑版ppt31编辑版ppt32编辑版ppt33编辑版ppt
7、34+Ca+2编辑版ppt35编辑版ppt36编辑版ppt37术中检查：造影、术中检查：造影、B B超、胆道镜超、胆道镜编辑版ppt38编辑版ppt393、Oddi 括约肌成型术适用 Oddi 括约肌狭窄段较短、括约肌狭窄段较短、CBD扩扩张不明显、张不明显、乳头部结石嵌顿乳头部结石嵌顿4、经十二指肠镜Oddi扩约肌 切开及取石术（Endoscopic Sphincterotomy，EST）适用于：壶腹部嵌顿结石、壶腹部嵌顿结石、CBDCBD下端良性狭窄下端良性狭窄（长（长2cm2cm）、）、Oddi Oddi 括约肌功能障碍括约肌功能障碍编辑版ppt40n合并肝外胆管结石表现n无症状或肝区不
8、适n黄疸可不明显n胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、编辑版ppt41编辑版ppt42编辑版ppt43右肝萎缩伴肝内胆管结石编辑版ppt44肝内胆管结石编辑版ppt45胆道镜胆道镜编辑版ppt46编辑版ppt47编辑版ppt48第五节第五节 胆道感染胆道感染Infection of biliary tract编辑版ppt49胆道感染胆道感染急性胆囊炎 Acute Cholecystitis n急性结石性胆囊炎 95%n急性非结石性胆囊炎 5%慢性胆囊炎 Chronic cholecystitis急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC（Acute Obstruct Suppurative Cho
9、langitis）编辑版ppt50急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎v 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎:病因病因:病理病理:胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎 消化道内瘘、胆石性肠梗阻编辑版ppt51急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎v临床表现临床表现4F诱因：常因饮食油腻食物发作、夜间诱因：常因饮食油腻食物发作、夜间 疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒消化道症状：恶心、呕吐、发热等消化道症状：恶心、呕吐、发热等Murphy氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，黄疸黄疸P550？辅助检查：wbc/肝功/Bus/同位素编辑版ppt52鉴别诊断鉴别诊
10、断:v急症手术指征急症手术指征:急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎编辑版ppt53v治疗治疗:非手术急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎编辑版ppt54急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎n胆汁淤滞：TPN、手术后n严重创伤：烧伤、重伤、大手术n细菌感染：G-杆菌、厌氧菌编辑版ppt55临床表现临床表现n男性、老年人多见n表现同结石性胆囊炎n易被原发病掩盖，提高认识和警惕处理处理n一经诊断、及早手术：切除、造口n难以耐受手术者：PTCGn病情较轻者：严密观察下非手术治疗急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎编辑版ppt56 编辑版ppt57编辑版ppt58基本病理基本病理：胆道梗阻胆道梗阻+细菌感染细
11、菌感染 经毛细血管肝窦瘘、经胆源性肝脓肿穿破经毛细血管肝窦瘘、经胆源性肝脓肿穿破血管、经胆小管门静脉瘘、经肝内淋巴管血管、经胆小管门静脉瘘、经肝内淋巴管胆内压20cmH2O编辑版ppt59n畏寒、发热畏寒、发热：39-40C或以上n疼痛疼痛：依梗阻部位而异n黄疸黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现n神经系统症状神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷n休克休克：编辑版ppt60编辑版ppt611、非手术治疗、非手术治疗：治疗手段及术前准备n恢复血容量n抗生素：足量、有效、广谱n纠正水、电解质紊乱n纠正休克、低氧血症n对症治疗n血管活性药/激素以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流以上治疗无效者，抗休克
12、同时行胆道引流编辑版ppt622、紧急胆管减压引流、紧急胆管减压引流（原则：原则：简单、有效简单、有效）nENBD（endoscopic nasobiliary drainage）n胆总管切开减压、T管引流nPTCD肝脓肿处理单纯胆囊造口不宜采用3、后续治疗、后续治疗：13月后决定性手术，去除病因编辑版ppt63第六节第六节 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis,PSCn胆管进行性纤维化狭窄，一般胆囊不累及胆管进行性纤维化狭窄，一般胆囊不累及n主要表现为肝内胆汁淤积：黄疸主要表现为肝内胆汁淤积：黄疸n与感染、遗传、自身免疫有关与感染、
13、遗传、自身免疫有关n60%72%伴有溃疡性结肠炎伴有溃疡性结肠炎n诊断靠影像：诊断靠影像：ERCP、PTC、MRCPn治疗：不理想。对症治疗、肝移植治疗：不理想。对症治疗、肝移植编辑版ppt64第七节第七节 胆道蛔虫症胆道蛔虫症n“症征不符”n诊断：B超、ERCPn治疗：以非手术治疗为主n手术治疗适应证手术治疗适应证：1）保守治疗无效；2）合并胆管结石；3）其它合并症如AOSC、肝脓肿、重症胰腺炎等 纤维十二指肠镜取虫 手术CBD切开取虫+T管+胆道镜编辑版ppt65n胆囊穿孔n胆道出血n胆管炎性狭窄n胆源性肝脓肿n胆源性胰腺炎第八节第八节 胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症编辑版ppt66
14、n胆囊息肉和良性肿瘤n胆囊癌n胆管癌第十节第十节 胆道肿瘤胆道肿瘤编辑版ppt67复习思考复习思考1.名字解释：名字解释：Calot三角、三角、ERCP、Murphy征、征、Charcot三联三联征、征、Reynolds五联征、五联征、Mirizzi综合征、综合征、AOSC.2.试述急性胆囊炎的临床表现、诊断及治疗原则试述急性胆囊炎的临床表现、诊断及治疗原则3.简述胆道有哪些特殊检查方法？简述胆道有哪些特殊检查方法？4、病例分析：、病例分析：编辑版ppt68病例分析病例分析 女，50岁，上腹疼痛伴畏寒发热1天余。患者昨晚进油腻食物后突发上腹剧痛，向右肩背部放射，伴寒战，发热，体温39.5度，在
15、当地医院抗感染治疗后稍缓解。今饭后再发，并出现肢冷，口渴，糊语等，急诊来院。查体：神志欠清，体温40度，P 130次/分，R 31次/分，BP 75/50mmHg。皮肤巩膜黄染，右上腹明显压痛、肌紧张、反跳痛，莫菲氏征阳性，肝区明显叩痛。WBC 12*109/L，N 92%；肝功:TB 250 umol/L，DB 185 umol/L。B超：胆囊肿大125cm，胆囊壁明显水肿,厚10mm，呈双层壁改变，胆囊内见多个强光团，后方伴明显声影；胆总管及肝内外胆管扩张，胆总管下段内见一6mm5mm强光团，后方伴有明显声影，肝、脾、胰腺未见明显异常。问：1：诊断？2：如何处理？编辑版ppt69答案：答案：1诊断：急性结石性胆囊炎，胆总管结石伴急性梗诊断：急性结石性胆囊炎，胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎阻性化脓性胆管炎 2治疗：应抗休克、解痉、止痛、抗炎；同时积极治疗：应抗休克、解痉、止痛、抗炎；同时积极术前准备，急诊行胆道减压术（术前准备，急诊行胆道减压术（EST+ENBD或或胆总管切开减压取石胆总管切开减压取石T管外引流术）管外引流术）
