1、胎儿发育异常及死胎（优选）胎儿发育异常及死胎（优选）胎儿发育异常及死胎孕晚期每周增加体重0.大于胎体并高浮，跨耻征阳性第二节 胎儿先天畸形脊髓裂形成脊髓部分的神经管缺失，停留在神经褶和神经沟阶段，同时合并脊柱裂。阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；TORCH感染检查（优选）胎儿发育异常及死胎增长停滞或缓慢时，可能为FGR未能达到其潜在所应有孕妇年龄、地区、体重、身高发生原因甚多，主要为遗传、环境、食品、药物、病毒感染、母儿血型不合等。羊水甲胎蛋白：呈高值（无脑儿脑膜直接暴露在羊水中使羊水甲胎胎盘小，外观正常
2、。也有因伴有脑脊膜膨出造成分娩困难，可行毁胎术或穿刺脑膨出部位放出其内容物后再娩出。胎盘体积正常，功能下降(伴有缺血缺氧的病理改变，导致新生儿脑神经受损）第一节第一节 胎儿生长受限胎儿生长受限 fetal growth restriction,FGR概述概述 胎儿生长受限是指胎儿胎儿生长受限是指胎儿 受各种不利因素影响，受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有未能达到其潜在所应有 的生长速率的生长速率足月胎儿出生体重足月胎儿出生体重2500g;或低于同孕龄正常体重的第或低于同孕龄正常体重的第10百分位数百分位数其发病率其发病率3%10%围生儿患病率和死亡率高，围生儿患病率和死亡率高，体格与智能
3、发育也有影响体格与智能发育也有影响 一、病因一、病因孕妇因素孕妇因素 最常见，占最常见，占50%60%l营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐 摄入蛋白质、维生素及微量元素不足 胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关妊娠并发症与合并症 妊娠期高血压疾病 多胎妊娠 前置胎盘、胎盘早剥 妊娠期肝内胆汁淤积症等 心脏病、慢性高血压、肾炎 贫血、抗磷脂抗体综合征等其他 孕妇年龄、地区、体重、身高 经济状况 子宫发育畸形 吸烟、吸毒、酗酒 宫内感染、有毒物质胎儿因素胎儿因素l研究证实生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢l胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常
4、伴有胎儿生长受限 胎盘因素胎盘因素l胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足 脐带因素脐带因素 脐带过长、脐带过细、脐带扭转、脐带打结等二、分类及临床表现二、分类及临床表现 内因性均称型内因性均称型FGRl属于原发性胎儿生长受限l胎儿发育第一阶段抑制生长。体重、头围和身长均受限，称均称型。病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触有毒物质l特点l 体重、身长、头径均小于该孕龄正常值l 外表无营养不良表现l 器官成熟度与孕龄相符l 胎盘小，但组织无异常l 胎儿无缺氧表现，出生缺陷发生率高，围生儿病死率高l 产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍 小一号！若伴羊水过多常为早产，不伴羊水
5、过多常为过期产大于胎体并高浮，跨耻征阳性妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎(fetal death)。孕妇因素 最常见，占50%60%脊髓和脊神经多正常，无神经症状因胎儿不能正常生长，处理时应以产妇免受伤害为原则。研究证实生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍覆盖；围生儿死亡中先天畸形占第一位发育不均称:身长、头径与孕龄相符而体重偏低若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。羊水甲胎蛋白：呈高值（无脑儿脑膜直接暴露在羊水中使羊水甲胎胎盘体积正常，功能下降(伴有缺血缺氧的病理改变，导致新生儿脑神经
6、受损）足月胎儿出生体重2500g;或低于同孕龄正常体重的第10百分位数外因性不均称型外因性不均称型FGRl属于继发性FGRl胚胎早期发育正常，至孕晚期受到有害因素影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全l特点l 外表呈营养不良或过熟儿状态l 发育不均称:身长、头径与孕龄相符而体重偏低l 常有宫内慢性缺氧及代谢障碍(器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著)l 胎盘体积正常，功能下降(伴有缺血缺氧的病理改变，导致新生儿脑神经受损）l 新生儿出生后躯体发育正常，容易发生低血糖。后天营养缺乏！外因性均称型外因性均称型FGRl为上述两型的混合型l其病因有母儿双方因素，多系缺乏重要生长因
7、素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致。在整个妊娠期间均产生影响因胎儿不能正常生长，处理时应以产妇免受伤害为原则。多胎妊娠脊柱在孕89周开始骨化，如两半椎体不融合则形成脊柱裂，多发生在胸腰段。新生儿生长与智力发育常受影响抗磷脂抗体测定胎儿发育指数=子宫长度(cm)3X(月份+1)胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关研究证实生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢肛门检查和阴道检查：扣及凹凸不平的颅底部胎盘体积正常，功能下降(伴有缺血缺氧的病理改变，导致新生儿脑神经受损）-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长
8、发育羊水甲胎蛋白：呈高值（无脑儿脑膜直接暴露在羊水中使羊水甲胎l特点l 身长、体重、头径均小于孕龄正常值，外表有营养不良表现l 各器官细胞数目减少（导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少）l 胎盘小，外观正常。l 胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良l 新生儿生长与智力发育常受影响 又小又差！三、诊断三、诊断临床指标临床指标 l子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者 -为筛选FGR指标，l预测准确率达85%以上足月胎儿出生体重2500g;或低于同孕龄正常体重的第10百分位数妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限据我国
9、卫生部出生缺陷监测机构进行的调查资料，全国出生缺陷总发生率13.脊柱裂有3种隐性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓裂前置胎盘、胎盘早剥不等联体儿常为寄生胎（优选）胎儿发育异常及死胎脊髓裂形成脊髓部分的神经管缺失，停留在神经褶和神经沟阶段，同时合并脊柱裂。其病因有母儿双方因素，多系缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致。胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指胎儿在宫内发生的结构异常。脊髓脊膜膨出两个脊椎骨缺损，脊膜可从椎间孔突出，表面可见皮肤包着的囊，囊大时可含脊膜、脊髓及神经，多有神经症状计算胎儿发育指数:胎儿发育指数=子宫长度(cm)3X(月份+1)指数在3和+3之间为正常，小于3提
10、示FGR孕晚期每周增加体重0.5kg。增长停滞或缓慢时，可能为FGR辅助检查辅助检查 lB型超声测量：头围与腹围比值(HC/AC)：比值小于正常孕周平均值的第10百分位数，即应考虑可能为FGR 胎儿双顶径(BPD)：每周增长2.0mm，或每3周增长4.0mm，或每4周增长6.0mm，于妊娠晚期双顶径每周增长1.7mm，应考虑FGR可能 羊水量与胎盘成熟度：多数FGR出现羊水过少、胎盘老化辅助检查辅助检查 l彩色多普勒超声检查：脐动脉舒张期末波缺失或倒置，对诊断FGR意义大。妊娠晚期脐动脉S/D比值3为正常值，脐血S/D比值升高时，也应考虑有FGR的可能四、处理四、处理寻找病因寻找病因 l怀疑F
11、GR孕妇，应尽可能找出可能的致病原因:妊娠期高血压疾病 TORCH感染检查 抗磷脂抗体测定 超声排除胎儿先天畸形 必要时羊水、脐血染色体分析孕期治疗孕期治疗 治疗越早越好，孕治疗越早越好，孕32周前开始疗效佳，孕周前开始疗效佳，孕36周后周后疗效差疗效差l一般治疗：卧床休息，均衡膳食，吸氧，左侧卧位l补充营养物质补充营养物质l 口服复合氨基酸片口服复合氨基酸片1片，每日片，每日12次次l 脂肪乳脂肪乳250500ml静脉滴注，静脉滴注，3日一次，连用日一次，连用12周周l 10%GS 500ml VC或能量合剂，每日一次，连用或能量合剂，每日一次，连用10日日l 叶酸叶酸510mg，每日，每日
12、3次，连用次，连用1530日日l 适量补充维生素适量补充维生素E、维生素、维生素B族、钙剂、铁剂、锌剂等族、钙剂、铁剂、锌剂等胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关羊水量与胎盘成熟度：多数FGR出现羊水过少、胎盘老化大于胎体并高浮，跨耻征阳性前置胎盘、胎盘早剥无脑儿应与面先露、小头畸形、脑脊膜膨出相区别脊髓裂形成脊髓部分的神经管缺失，停留在神经褶和神经沟阶段，同时合并脊柱裂。发育不均称:身长、头径与孕龄相符而体重偏低心脏病、慢性高血压、肾炎心脏病、慢性高血压、肾炎阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；胎儿出生体重
13、与母体血糖水平呈正相关肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起FGR者有效l药物治疗：-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育 硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注 丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性 肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起FGR者有效胎儿安危状况监测胎儿安危状况监测lNSTl胎儿生物物理评分l脐动脉彩色多普勒超声检查l测定某些胎盘激素和酶等产科处理产科处理 l继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常 妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者 密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期l终止妊娠指征终止妊娠指征l 治疗治疗FGR无改善，胎儿停止生长
14、无改善，胎儿停止生长3周以上周以上l 胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现l NST、生物物理评分及脐动脉、生物物理评分及脐动脉S/D比值测定等，提示胎儿缺比值测定等，提示胎儿缺氧氧l 妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康l 一般在孕一般在孕34周左右考虑终止妊，未达周左右考虑终止妊，未达34周者，促肺成熟后周者，促肺成熟后终止终止l分娩方式选择：(FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征)阴道产：胎儿情况良好，胎盘
15、功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。第二节第二节 胎儿先天畸形胎儿先天畸形 概述概述胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指胎儿在宫内发生的结构异常。发胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指胎儿在宫内发生的结构异常。发生原因甚多，主要为遗传、环境、食品、药物、病毒感染、母儿血型生原因甚多，主要为遗传、环境、食品、药物、病毒感染、母儿血型不合等。不合等。诊断的关键诊断的关键:妊娠期间进行必要的产前检查妊娠期间进行必要的产前检查据我国
16、卫生部出生缺陷监测机构进行的调查资料，全国出生缺陷总发据我国卫生部出生缺陷监测机构进行的调查资料，全国出生缺陷总发生率生率13.07，缺陷发生顺序，缺陷发生顺序 无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、愕裂、先天性无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、愕裂、先天性心脏病、心脏病、21三体综合征、腹裂、脑膨出。围生儿死亡中先天畸形占第三体综合征、腹裂、脑膨出。围生儿死亡中先天畸形占第一位一位一、无脑儿一、无脑儿(anencephalus)最常见最常见女胎比男胎多女胎比男胎多4倍，缺少头盖骨，双眼突出，颈短，脑部发倍，缺少头盖骨，双眼突出，颈短，脑部发育极原始，脑髓暴露，不可能存活育极原始，
17、脑髓暴露，不可能存活若伴羊水过多常为早产，不伴羊水过多常为过期产若伴羊水过多常为早产，不伴羊水过多常为过期产B型超声诊断准确率提高，现基本能早期诊断型超声诊断准确率提高，现基本能早期诊断无脑儿有两种类型，一种是脑组织变性坏死突出颅外，另一无脑儿有两种类型，一种是脑组织变性坏死突出颅外，另一种是脑组织未发育种是脑组织未发育 诊断诊断 l腹部们诊：胎头较小l肛门检查和阴道检查：扣及凹凸不平的颅底部 无脑儿应与面先露、小头畸形、脑脊膜膨出相区别l孕妇尿E3值：常呈低值（无脑儿无脑儿垂体及肾上腺发育不良垂体及肾上腺发育不良）l羊水甲胎蛋白：呈高值（无脑儿脑膜直接暴露在羊水中使羊水甲胎 蛋白呈 高值）l
18、孕14周后，B超探查见不到圆形颅骨光环处理处理 l无脑儿一经确诊应引产。因头小不能扩张软产道而致胎肩娩出困难，有时需耐心等待。也有因伴有脑脊膜膨出造成分娩困难，可行毁胎术或穿刺脑膨出部位放出其内容物后再娩出。二、二、脊柱裂(spinabifida)属脊椎管部分未完全闭合的状态属脊椎管部分未完全闭合的状态脊柱裂有脊柱裂有3种隐性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓裂种隐性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓裂 隐性脊柱裂脊椎管缺损，多位于腰骶部，外面有皮肤隐性脊柱裂脊椎管缺损，多位于腰骶部，外面有皮肤 覆盖；脊髓和脊神经多正常，无神经症状覆盖；脊髓和脊神经多正常，无神经症状 不等联体儿常为寄生胎胎儿生长受限是指胎儿
19、女胎比男胎多4倍，缺少头盖骨，双眼突出，颈短，脑部发育极原始，脑髓暴露，不可能存活一、无脑儿(anencephalus)发育不均称:身长、头径与孕龄相符而体重偏低腹部检查不易与双胎妊娠相区别。胚胎早期发育正常，至孕晚期受到有害因素影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全脑积水指脑室内外有大量脑脊液(5003000mI)蓄积于颅腔内，颅缝明显变宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，常压迫正常脑组织（脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。脊髓裂形成脊髓部分的神经管缺失，停留在神经褶和神经沟阶段，同时合并脊柱裂。女胎比男胎多4倍，缺少头盖骨，双眼突出，颈短，脑部发育极原始，脑髓暴露，不可能存活器官
20、成熟度与孕龄相符器官成熟度与孕龄相符胎盘小，但组织无异常覆盖；阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；增长停滞或缓慢时，可能为FGR分娩方式选择：(FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征)超声排除胎儿先天畸形第三节 死 胎前置胎盘、胎盘早剥蛋白呈 高值）-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育三、脑积水(hydrocephalus)据我国卫生部出生缺陷监测机构进行的调查资料，全国出生缺陷总发生率13.脊髓脊膜膨出两
21、个脊椎骨缺损，脊膜可从椎间孔突出，表面可见皮肤脊髓脊膜膨出两个脊椎骨缺损，脊膜可从椎间孔突出，表面可见皮肤包着的囊，囊大时可含脊膜、脊髓及神经，多有神经症状包着的囊，囊大时可含脊膜、脊髓及神经，多有神经症状 脊髓裂形成脊髓部分的神经管缺失，停留在神经褶和神经沟阶段，同脊髓裂形成脊髓部分的神经管缺失，停留在神经褶和神经沟阶段，同时合并脊柱裂。时合并脊柱裂。脊柱在孕脊柱在孕89周开始骨化，如两半椎体不融合则形成脊柱裂，多发生在周开始骨化，如两半椎体不融合则形成脊柱裂，多发生在胸腰段。孕胸腰段。孕1820周是发现的最佳时机，周是发现的最佳时机，B超探及某段脊柱两间距变宽，超探及某段脊柱两间距变宽，或
22、形成角度呈或形成角度呈V或或W形，脊柱短小、不完整、不规则弯曲，或伴有不形，脊柱短小、不完整、不规则弯曲，或伴有不规则的囊性膨出物。严重者应终止妊娠。规则的囊性膨出物。严重者应终止妊娠。三、三、脑积水(hydrocephalus)脑积水指脑室内外有大量脑脊液脑积水指脑室内外有大量脑脊液(5003000mI)蓄积于颅腔内，蓄积于颅腔内，颅缝明显变宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，常压迫正常颅缝明显变宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，常压迫正常脑组织（脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。脑积水可致脑组织（脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。脑积水可致梗阻性难产、子宫破裂、生殖道痰等，对母亲有严重危害）梗阻
23、性难产、子宫破裂、生殖道痰等，对母亲有严重危害）诊断诊断 l耻骨联合上方触到宽大、骨质薄软、有弹性胎头 大于胎体并高浮，跨耻征阳性l阴道检查盆腔空虚，胎先露过高，颅缝宽，颅骨软而薄 囱门大且紧张，胎头有如乒乓球感觉lB超检查：孕20周后，颅内大部分被液性暗区占据 一般治疗：卧床休息，均衡膳食，吸氧，左侧卧位一旦发现为联体儿，应尽早终止妊娠其病因有母儿双方因素，多系缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致。不等联体儿常为寄生胎也有因伴有脑脊膜膨出造成分娩困难，可行毁胎术或穿刺脑膨出部位放出其内容物后再娩出。囱门大且紧张，胎头有如乒乓球感觉子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10
24、百分位数以下者 NST、生物物理评分及脐动脉S/D比值测定等，提示胎儿缺氧胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现无脑儿一经确诊应引产。发育不均称:身长、头径与孕龄相符而体重偏低脑积水指脑室内外有大量脑脊液(5003000mI)蓄积于颅腔内，颅缝明显变宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，常压迫正常脑组织（脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。处理处理 l因胎儿不能正常生长，处理时应以产妇免受伤害为原则。l头先露，确诊后引产，宫口扩张3 cm时行颅内穿刺放液，或临产前B型超声监视下经腹行脑室穿刺放液，缩小胎头娩出胎儿。四、四、连体儿(conjoined twins)极少见，系单卵双胎在孕早期发极少见
25、，系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离，或分离不完育过程中未能分离，或分离不完全所致，多数性别相同全所致，多数性别相同分为分为 相等联体儿头部、胸部、相等联体儿头部、胸部、腹部等联体腹部等联体 不等联体儿常为寄生胎不等联体儿常为寄生胎腹部检查不易与双胎妊娠相区别。腹部检查不易与双胎妊娠相区别。B型超声诊断不困难型超声诊断不困难处理原则处理原则 一旦发现为联体儿，应尽早终止妊娠一旦发现为联体儿，应尽早终止妊娠 足月妊娠应行剖宫产术。足月妊娠应行剖宫产术。第三节第三节 死死 胎胎 概述概述妊娠妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎(fetal death)。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产胎儿在分娩过程中死亡，称为死产(stillbirth)，亦是死胎的一种。，亦是死胎的一种。
