1、糖尿病糖尿病n含义：含义：糖尿病是一组由多种环境因素和遗传因素综合作用而导糖尿病是一组由多种环境因素和遗传因素综合作用而导致的常见的致的常见的代谢内分泌病代谢内分泌病。n血糖血糖浓度主要由浓度主要由胰岛素胰岛素调节，调节，胰岛素是胰腺胰岛素是胰腺B B细胞分泌的一种细胞分泌的一种激素，当它分泌过少或是对抗其作用的因素过多时就会导致血激素，当它分泌过少或是对抗其作用的因素过多时就会导致血糖增多、尿糖阳性等一系列病理变化。进而引起脂肪和蛋白质糖增多、尿糖阳性等一系列病理变化。进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱性疾病。代谢紊乱性疾病。n糖尿病属中医糖尿病属中医“消渴消渴”范畴。范畴。n分型：分型：n胰岛素
2、依赖型胰岛素依赖型I I型型 IDDMIDDM（Insulin-dependent diabetes Insulin-dependent diabetes mellitusmellitus）胰岛素胰岛素绝对绝对缺乏缺乏 n非胰岛素依赖型非胰岛素依赖型型型 NIDDMNIDDM （non-Insulin-dependent non-Insulin-dependent diabetes mellitusdiabetes mellitus）胰岛素胰岛素相对相对缺乏与胰岛素缺乏与胰岛素抵抗抵抗概概 述述 糖尿病的类型糖尿病的类型 1型：型：胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病(insulin-depe
3、ndent diabetes mellitus,IDDM)2型：型：非胰岛素依赖性糖尿病非胰岛素依赖性糖尿病(non-insulin-dependent diabetes mellitus,NIDDM)胰岛胰岛B B细胞破坏细胞破坏 胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：外周组织对胰岛素的外周组织对胰岛素的反应降低反应降低 1型糖尿病型糖尿病 IDDM 起病较急，多见于小儿及青少起病较急，多见于小儿及青少年，血浆胰岛素及年，血浆胰岛素及c肽肽水平低水平低，服糖刺激后分泌仍呈，服糖刺激后分泌仍呈低平曲线，治疗须低平曲线，治疗须依赖依赖胰岛素，胰岛细胞抗体往往胰岛素，胰岛细胞抗体往往
4、阳性。阳性。型糖尿病型糖尿病 NIDDM 起病较慢，典型者多见于成起病较慢，典型者多见于成年人及中老年人，血浆胰岛素年人及中老年人，血浆胰岛素相对降低相对降低，糖刺激后，糖刺激后呈延迟释放，胰岛细胞抗体不增高，胰岛素受体往呈延迟释放，胰岛细胞抗体不增高，胰岛素受体往往不敏感。往不敏感。不少患者首先表现为不少患者首先表现为并发症并发症的症状：的症状：如如患疮疖痈肿、尿路感染、胆囊炎、结核病、患疮疖痈肿、尿路感染、胆囊炎、结核病、糖尿病性视网膜病变、白内障、动脉硬化、冠心病、糖尿病性视网膜病变、白内障、动脉硬化、冠心病、脑血管病变、肾脏损害、周围神经病变、酮症酸中毒、脑血管病变、肾脏损害、周围神经
5、病变、酮症酸中毒、或高渗昏迷等。或高渗昏迷等。临床表现临床表现糖尿病是一种综合征糖尿病是一种综合征典型症状：三多一少典型症状：三多一少多饮、多食、多尿，体重减轻（消瘦）乏力等。多饮、多食、多尿，体重减轻（消瘦）乏力等。胰岛素胰岛素 葡萄糖利用葡萄糖利用，肝糖原分解，肝糖原分解 血糖血糖 蛋白质、脂肪合成蛋白质、脂肪合成 渗透性利尿渗透性利尿三多一少三多一少对心血管系统的影响对心血管系统的影响(一一)糖尿病血管病变糖尿病血管病变(二二)糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病(三三)糖尿病性肢端坏疽糖尿病性肢端坏疽微血管病微血管病:糖尿病视网糖尿病视网膜病，糖尿病肾病膜病，糖尿病肾病大血管病变大血管病变:动
6、脉粥样动脉粥样硬化硬化冠状动脉疾病冠状动脉疾病:心肌缺血，心心肌缺血，心肌梗死肌梗死 心脏自主神经病心脏自主神经病:心动过速心动过速心肌病心肌病:充血性心力衰竭充血性心力衰竭 1 1有糖尿病症状，任何时间血糖有糖尿病症状，任何时间血糖11.1mmol/L(200mg/d1)11.1mmol/L(200mg/d1)，或或空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L(140mg7.8mmol/L(140mgd1)d1)。诊断诊断 2.2.有糖尿病症状而血糖未达上述标准，进行有糖尿病症状而血糖未达上述标准，进行75g75g口服葡萄糖口服葡萄糖耐量试验耐量试验(OGTT)(OGTT)，2 2小时血糖小时血糖11
7、.1mmol/L(200mg/d1)11.1mmol/L(200mg/d1)。3 3如无糖尿病症状，除上述标准外须另加一项标准，即如无糖尿病症状，除上述标准外须另加一项标准，即OGTT 1OGTT 1小时血糖小时血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/d1)200mg/d1)，或另一次，或另一次OGTTOGTT2 2小时血糖小时血糖11.1mmol/L(200mg/d1)11.1mmol/L(200mg/d1)，或另一次空腹血糖或另一次空腹血糖7.8mxml/L(140mg/dl)7.8mxml/L(140mg/dl)。预防与调护预防与调护1注意卫生宜教，使病人了解糖尿病常识
8、。学会掌握饮注意卫生宜教，使病人了解糖尿病常识。学会掌握饮食治疗的方法。食治疗的方法。2学会做尿糖测定及使用降糖药的注意事项，学会做尿糖测定及使用降糖药的注意事项，型糖型糖 尿病患者尤应学会注射胰岛素技术。尿病患者尤应学会注射胰岛素技术。3生活有规律，注意个人卫生，防止各种感染。生活有规律，注意个人卫生，防止各种感染。4坚持体育活动。坚持体育活动。5长期坚持饮食治疗。每日总热量按每千克体重为长期坚持饮食治疗。每日总热量按每千克体重为 2540千卡热量计算。碳水化合物约占千卡热量计算。碳水化合物约占60，蛋白，蛋白 质占质占15，脂肪占，脂肪占25；多食粗纤维及维生素高；多食粗纤维及维生素高 的
9、食物。的食物。糖尿病治疗目标：糖尿病治疗目标：l 降低血糖，纠正代谢紊乱；降低血糖，纠正代谢紊乱；保持正常体力，维持正常体重；保持正常体力，维持正常体重；控制症状，预防、减少并发症发生、控制症状，预防、减少并发症发生、发展，降低死亡率。发展，降低死亡率。概概 述述治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物l胰岛素胰岛素l胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂l磺酰脲类磺酰脲类l双胍类双胍类l-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖、伏格列糖阿卡波糖、伏格列糖l餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 瑞格列奈瑞格列奈 苯甲酸类衍生物苯甲酸类衍生物概概 述述糖尿病治疗方法及展望糖尿病治疗方法及展望n 型糖尿病型糖尿病n 普通胰
10、岛素替代疗法普通胰岛素替代疗法 (猪、牛胰岛素注射猪、牛胰岛素注射)n 普通胰岛素结构改造普通胰岛素结构改造 (猪胰岛素猪胰岛素链第链第30 30 位的丙氨酸用苏氨酸代替位的丙氨酸用苏氨酸代替)n 重组重组DNADNA技术技术 (利用大肠杆菌合成胰岛素利用大肠杆菌合成胰岛素)n 胰岛素基因工程细胞替代治疗，重建患者的胰岛素胰岛素基因工程细胞替代治疗，重建患者的胰岛素 分泌功能分泌功能 （异种胰岛细胞、（异种胰岛细胞、细胞系、非胰岛细胞等）细胞系、非胰岛细胞等）概概 述述n型糖尿病型糖尿病n 控制饮食控制饮食n 药物治疗药物治疗n 常用药物种类常用药物种类 磺酰脲类磺酰脲类 双胍类双胍类 -葡萄
11、糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）餐时血糖调节剂（瑞格列奈）餐时血糖调节剂（瑞格列奈）n 胰岛素治疗胰岛素治疗概概 述述胰岛素的结构胰岛素的结构l分子量为分子量为5808Da的的酸性酸性蛋白质蛋白质l由两条多肽链以由两条多肽链以二硫键二硫键共价相连共价相连lA链有链有21个氨基酸残基个氨基酸残基lB链有链有30个氨基酸残基。个氨基酸残基。第一节第一节 胰岛素胰岛素胰岛素的来源胰岛素的来源l动物提取：动物提取：猪、牛胰岛素猪、牛胰岛素l生物合成生物合成人胰岛素人胰岛素l半合成半合成人胰岛素人胰岛素按药效时间长短分类按药效时间长短分类
12、 (第第8版版 P350)1、短效、短效（正规胰岛素）（正规胰岛素）regular insulin 静脉、皮下静脉、皮下 可用于急救可用于急救2、中效、中效（低精蛋白锌胰岛素，（低精蛋白锌胰岛素，NPH；珠蛋白锌胰岛素，珠蛋白锌胰岛素，GZI）3、长效（精蛋白锌胰岛素，、长效（精蛋白锌胰岛素，PZI）4、单组分胰岛素、单组分胰岛素:(预混预混)短效中效预先混合注射短效中效预先混合注射（1 1）速效胰岛素：）速效胰岛素：如如正规胰岛素正规胰岛素等；其共同特点是：等；其共同特点是：溶解度溶解度高；高；可静脉注射，适用于重症糖尿病初治及有酮症酸中毒等严可静脉注射，适用于重症糖尿病初治及有酮症酸中毒等
13、严重并发症者；重并发症者；皮下注射起效迅速，作用时间短。皮下注射起效迅速，作用时间短。（2 2）中效胰岛素）中效胰岛素（3 3）长效胰岛素：）长效胰岛素：如如精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素由超量鱼精蛋白锌吸附短由超量鱼精蛋白锌吸附短效胰岛素形成的缓释剂，近乎中性，注射后逐渐释出胰岛素，效胰岛素形成的缓释剂，近乎中性，注射后逐渐释出胰岛素，4 46h6h起效，高峰浓度在起效，高峰浓度在4 420h20h，作用持续，作用持续242436h36h。但不能静脉。但不能静脉给药，因精蛋白有抗原性，且可在注射局部生成不溶物。给药，因精蛋白有抗原性，且可在注射局部生成不溶物。（4 4）单组分胰岛素：）单组分胰
14、岛素：由结晶胰岛素经层析，再经离子交换树脂由结晶胰岛素经层析，再经离子交换树脂处理而得，纯度大于处理而得，纯度大于99%99%。单组分牛胰岛素仍有一定抗原性。用。单组分牛胰岛素仍有一定抗原性。用过普通胰岛素的病人改用过普通胰岛素的病人改用McIMcI后体内胰岛素抗体可逐渐减少，胰后体内胰岛素抗体可逐渐减少，胰岛素的需要量也同时降低。岛素的需要量也同时降低。n 口服无效，被消化酶破坏，口服无效，被消化酶破坏，必须注射给药必须注射给药 皮下吸收快皮下吸收快n 代谢快，代谢快，t1/2仅为仅为9-10分钟，分钟，但作用可维持但作用可维持 数小时数小时n 主要在肝、肾灭活主要在肝、肾灭活n经经谷胱甘肽
15、转氨酶谷胱甘肽转氨酶还原还原二硫键二硫键，再由再由蛋白水解酶蛋白水解酶水解成水解成短肽或氨基酸，短肽或氨基酸，或或被被肾胰岛素酶肾胰岛素酶直接水解直接水解n 延长胰岛素作用时间，制成中、长效制剂。延长胰岛素作用时间，制成中、长效制剂。n用用碱性碱性蛋白质与之结合，提高等电点（蛋白质与之结合，提高等电点（7.3）；）；加入微量加入微量锌锌使制剂稳定使制剂稳定n中、长效制剂均为中、长效制剂均为混悬剂混悬剂，不可不可静脉注射静脉注射【体内过程体内过程】【药理作用药理作用】l2.促进糖原合成和贮存促进糖原合成和贮存 （增加去路，减少来源）（增加去路，减少来源）血糖血糖增加去路增加去路 增加葡萄糖转运增
16、加葡萄糖转运 加速氧化和酵解加速氧化和酵解 促进糖原合成贮存促进糖原合成贮存减少来源减少来源 抑制糖原分解和异生。抑制糖原分解和异生。促进钾离子转运促进钾离子转运：激活激活Na+-k+-ATP酶，酶，K+内流增加，内流增加，胞内胞内K+浓度增加。浓度增加。l1.促进脂肪合成促进脂肪合成，分解减少，脂肪酸和葡萄糖转运增加，分解减少，脂肪酸和葡萄糖转运增加，使葡萄糖利用增加，使葡萄糖利用增加，游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFA）、酮体生成减少。）、酮体生成减少。3.增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质合成，抑制蛋白质分解增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质合成，抑制蛋白质分解4.加快心率，心肌收缩力增加，肾血流量
17、减少加快心率，心肌收缩力增加，肾血流量减少 胰岛素受体（胰岛素受体（InsR）n 胰岛素受体为一糖蛋白、胰岛素受体为一糖蛋白、大分子复合物大分子复合物n两个两个13kD的的-亚单位亚单位n两个两个90kD的的-亚单位亚单位n -亚单位在胞外，含胰岛素结合部位亚单位在胞外，含胰岛素结合部位n-亚单位为跨膜蛋白，其胞内部分含亚单位为跨膜蛋白，其胞内部分含 酪氨酸蛋白激酶酪氨酸蛋白激酶（TPK）。）。n作用机制假说作用机制假说n胰岛素诱导第二信使形成胰岛素诱导第二信使形成n胰岛素与胰岛素与InsR -亚单位结合，激活亚单位结合，激活-亚单位的自身磷亚单位的自身磷酸化，激活酸化，激活-亚基上的亚基上的
18、酪氨酸蛋白激酶（酪氨酸蛋白激酶（TPK），导），导致活性蛋白的致活性蛋白的磷酸化磷酸化，进而产生生物效应，进而产生生物效应n使使葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白从胞内分布到胞膜，促进葡萄糖转从胞内分布到胞膜，促进葡萄糖转运蛋白的合成及转运活性，加速葡萄糖的转运运蛋白的合成及转运活性，加速葡萄糖的转运1.IDDM 唯一药物唯一药物 特别是胰岛功能基本丧失的幼年型糖尿特别是胰岛功能基本丧失的幼年型糖尿病，需终生治疗病，需终生治疗2.NIDDM 饮食、口服降血糖药未能控制者饮食、口服降血糖药未能控制者3.糖尿病糖尿病急性的严重并发症急性的严重并发症 酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷酮症酸中毒及非酮症高
19、血糖高渗性昏迷4.糖尿病糖尿病伴有合并症伴有合并症 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术等各型糖尿病等各型糖尿病5.细胞内缺钾细胞内缺钾 胰胰岛素岛素+Glu（葡萄糖）（葡萄糖）+KCl（GIK）可促进）可促进K+内流内流，并提供能量。可用于防治心梗时的，并提供能量。可用于防治心梗时的心律失常。心律失常。【临床应用临床应用】胰岛素缺乏，糖代谢障碍，脂肪代谢增强，使胰岛素缺乏，糖代谢障碍，脂肪代谢增强，使酮体生成增加酮体生成增加，电解质紊乱，严重失水，引起，电解质紊乱，严重失水，引起循环障碍循环障碍，肾衰，出现昏迷。，肾衰，出现昏迷
20、。胰岛素缺乏，糖代谢障碍，胰岛素缺乏，糖代谢障碍，高血糖导致大量排尿，导致高血糖导致大量排尿，导致血浆高渗血浆高渗而昏迷而昏迷其它含胰岛素的制剂其它含胰岛素的制剂n 极化液极化液n由胰岛素、葡萄糖与由胰岛素、葡萄糖与KCl组成组成n纠正纠正胞内缺胞内缺K+n提供能量，减少缺血心肌中的提供能量，减少缺血心肌中的游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)，防治心率失常，防治心率失常n 能量合剂能量合剂n由胰岛素、由胰岛素、ATP与辅酶与辅酶A组成组成n用于肝炎、肝硬化、肾炎及心衰用于肝炎、肝硬化、肾炎及心衰【不良反应不良反应】n 1、低血糖反应低血糖反应：n血糖血糖 2.77mmol/L 致死致死n及早发现，
21、严重者立即注射及早发现，严重者立即注射50%葡萄糖葡萄糖(2040ml)n注意注意鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷昏迷n 2、过敏反应过敏反应：异体蛋白进入人体所致异体蛋白进入人体所致 制剂纯度低制剂纯度低n 3、胰岛素抵抗胰岛素抵抗n 4、局部反应局部反应：脂肪萎缩脂肪萎缩发生：发生：胰岛素剂量过大、未按时进餐、肝肾功能不全、胰岛素剂量过大、未按时进餐、肝肾功能不全、升血糖反应有缺陷者。升血糖反应有缺陷者。早期症状表现早期症状表现 短效制剂短效制剂饥饿感、心跳加快、出汗、焦虑、震颤饥饿感、心跳加快、出汗、焦虑、震颤等，严重者引起
22、昏迷、惊厥及休克，甚至脑损伤及死亡；等，严重者引起昏迷、惊厥及休克，甚至脑损伤及死亡；长效胰岛素长效胰岛素以头痛和精神、运动障碍为主要表现。以头痛和精神、运动障碍为主要表现。预防及缓解措施：应教会病人熟知反应症状，以便及早预防及缓解措施：应教会病人熟知反应症状，以便及早发现和进餐，或饮用糖水等。发现和进餐，或饮用糖水等。抢救：抢救：严重者应立即静脉注射严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。葡萄糖。胰岛素耐受性胰岛素耐受性 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulin resistance,INR)n 定义：病人血中胰岛素含量正常或高于正常，定义：病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但其生物效应明显降低。但其
23、生物效应明显降低。(机体对胰岛素敏感性降低称为胰岛素耐受性机体对胰岛素敏感性降低称为胰岛素耐受性.)第二节第二节 口服降血糖药口服降血糖药与胰岛素的区别与胰岛素的区别:该类药可口服，使用方便该类药可口服，使用方便;作用弱而慢作用弱而慢仅适用于轻、中型糖尿病，仅适用于轻、中型糖尿病，不能完全取代胰岛素。不能完全取代胰岛素。口服降血糖药是口服降血糖药是2型糖尿病的主要治疗手段型糖尿病的主要治疗手段常用的口服降血糖药物有：常用的口服降血糖药物有：胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂；磺酰脲类；磺酰脲类；双胍类；双胍类；-葡萄糖苷酶抑制剂；葡萄糖苷酶抑制剂；餐时血糖调节剂等餐时血糖调节剂等一、磺酰脲类一、磺酰脲
24、类 （胰岛素分泌促进药）（胰岛素分泌促进药）第一代：甲苯磺丁脲第一代：甲苯磺丁脲 D860（甲糖宁）、（甲糖宁）、氯磺丙脲氯磺丙脲第二代：格列本脲第二代：格列本脲（优降糖）（优降糖）格列吡嗪格列吡嗪 格列美脲格列美脲 作用增强作用增强十至上百倍十至上百倍第三代：格列齐特（第三代：格列齐特（达美康）达美康）兼有改变血小板功能兼有改变血小板功能【体内过程体内过程】n 口服易吸收口服易吸收n 血浆蛋白结合率很高血浆蛋白结合率很高n t1/2:氯磺丙脲最长（氯磺丙脲最长（36h），甲苯磺丁脲最短，作，甲苯磺丁脲最短，作用最弱用最弱n 主要在肝脏氧化成羟基化合物，从尿中排出主要在肝脏氧化成羟基化合物，从
25、尿中排出【药理作用及作用机制药理作用及作用机制】n 1、降血糖作用、降血糖作用n机制：机制：n 刺激胰岛刺激胰岛B B细胞细胞释放胰岛素（主要作用）释放胰岛素（主要作用）n 降低血清糖原水平降低血清糖原水平n增加胰岛素与靶组织的结合能力增加胰岛素与靶组织的结合能力n特点：特点：n 仅对胰岛功能尚未完全丧失者有效仅对胰岛功能尚未完全丧失者有效n 对正常人和糖尿病患者都有降血糖作用对正常人和糖尿病患者都有降血糖作用 刺激胰岛素释放：药物与磺酰脲类受体结合刺激胰岛素释放：药物与磺酰脲类受体结合阻滞阻滞ATP敏感的钾通道敏感的钾通道阻止钾外流阻止钾外流细胞细胞膜去极化膜去极化电压依赖性钙通道开放电压依
26、赖性钙通道开放胞外钙胞外钙内流内流触发胞吐作用触发胞吐作用胰岛素释放胰岛素释放l2、对水排泄的影响、对水排泄的影响氯磺丙脲：促进氯磺丙脲：促进ADH分泌，抗利尿作用分泌，抗利尿作用l3、对凝血功能的影响、对凝血功能的影响第三代磺酰脲类（格列齐特）第三代磺酰脲类（格列齐特）抗凝血：使血小板减少，粘附力下降，恢复纤抗凝血：使血小板减少，粘附力下降，恢复纤溶酶原的活力溶酶原的活力【药理作用及作用机制药理作用及作用机制】抗利尿激素抗利尿激素【临床应用临床应用】n 1、糖尿病、糖尿病n 胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病 （饮食控制无效的轻、中型患者）（饮食控制无效的轻
27、、中型患者）n 对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量n 2、尿崩症尿崩症n氯磺丙脲：促进氯磺丙脲：促进ADH分泌分泌【不良反应不良反应】l 皮肤过敏皮肤过敏l 胃肠道反应胃肠道反应l 中枢神经系统症状中枢神经系统症状l 粒细胞减少，黄疸及肝损害粒细胞减少，黄疸及肝损害l 持久性低血糖持久性低血糖 不良反应不良反应 以以氯磺丙脲氯磺丙脲多见多见二、双二、双 胍胍 类类 甲甲 福福 明（二甲双胍、降糖片）明（二甲双胍、降糖片）苯乙福明（苯乙双胍、降糖灵）苯乙福明（苯乙双胍、降糖灵）作用机制作用机制l促进脂肪组织摄取葡萄糖促进脂肪组织摄取葡萄糖 抑制肠道对葡萄
28、糖的吸收抑制肠道对葡萄糖的吸收 抑制胰高血糖素释放抑制胰高血糖素释放作用特点作用特点 不影响正常人血糖不影响正常人血糖 对胰岛功能完全丧失者仍有效对胰岛功能完全丧失者仍有效常用常用l 临床应用临床应用轻症糖尿病，肥胖病人轻症糖尿病，肥胖病人l 不良反应不良反应乳酸性酸血症及酮尿乳酸性酸血症及酮尿苯乙双胍（苯乙双胍（70年后弃用）年后弃用）目前欧、美等国家已禁用双胍类药物。目前欧、美等国家已禁用双胍类药物。n药理作用药理作用 n改善胰岛素抵抗、降低高血糖改善胰岛素抵抗、降低高血糖 合用药效果显著合用药效果显著n改善脂肪代谢紊乱改善脂肪代谢紊乱n对对型糖尿病血管并发症的防治作用型糖尿病血管并发症的
29、防治作用n改善胰岛改善胰岛B细胞功能细胞功能 三、胰岛素增敏剂三、胰岛素增敏剂 (针对胰岛素抵抗，提高机体对胰岛素敏感性针对胰岛素抵抗，提高机体对胰岛素敏感性)n药药 物物n噻唑烷酮类化合物噻唑烷酮类化合物n（罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮等）、曲格列酮等）nPPAR-激活后可通过以下机制发挥降糖作用：增加骨骼肌胰岛素受体激活后可通过以下机制发挥降糖作用：增加骨骼肌胰岛素受体数量，增强胰岛素的信号传递，促进葡萄糖的摄取和转运；增加脂肪数量，增强胰岛素的信号传递，促进葡萄糖的摄取和转运；增加脂肪细胞数量，使前脂肪细胞转变为对胰岛素敏感的小脂肪细胞；抑制脂细胞数量，使前脂肪细胞转变
30、为对胰岛素敏感的小脂肪细胞；抑制脂肪分解，增加脂肪合成，从而降低游离脂肪酸（肪分解，增加脂肪合成，从而降低游离脂肪酸（free fatty acids，FFA）水平，水平，FFA的减少可减轻胰岛素抵抗及其对胰岛的减少可减轻胰岛素抵抗及其对胰岛细胞毒性作用；降低细胞毒性作用；降低与胰岛素抵抗有关的脂肪细胞因子的表达，如与胰岛素抵抗有关的脂肪细胞因子的表达，如TNF-、瘦素（、瘦素（leptin）、）、抵抗素（抵抗素（resistin）、白细胞介素）、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）和白细）和白细胞介素胞介素-6（IL-6），改善胰岛素抵抗；增强胰岛），改善胰岛素抵抗；增强胰
31、岛细胞功能，增加胰岛细胞功能，增加胰岛的面积、密度和胰岛中胰岛素的含量，减轻的面积、密度和胰岛中胰岛素的含量，减轻细胞衰竭。细胞衰竭。作用机制作用机制竞争性激活竞争性激活过氧化物酶增殖体受体过氧化物酶增殖体受体（PPAR-）,调调节胰岛素反应性基因的转录节胰岛素反应性基因的转录n临床应用临床应用n产生胰岛素抵抗的糖尿病病人产生胰岛素抵抗的糖尿病病人n型糖尿病型糖尿病n不良反应不良反应n嗜睡、水肿、血液稀释、肌肉及骨骼痛、头痛、嗜睡、水肿、血液稀释、肌肉及骨骼痛、头痛、消化道症状、上呼吸道感染消化道症状、上呼吸道感染n曲格列酮曲格列酮明显肝毒性明显肝毒性阿卡波糖阿卡波糖(acarbose）（新型
32、口服降糖药）（新型口服降糖药）l作用作用 抑制抑制-葡萄糖苷酶，降低病人餐后血糖葡萄糖苷酶，降低病人餐后血糖l机制机制l能竞争性的抑制小肠上皮能竞争性的抑制小肠上皮刷状缘刷状缘-葡萄糖苷酶，使淀葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为麦芽糖进而转化为葡萄糖的速度减慢，减少粉类分解为麦芽糖进而转化为葡萄糖的速度减慢，减少葡萄糖的吸收，从而降低餐后血糖。葡萄糖的吸收，从而降低餐后血糖。l应用应用 其它药不理想的轻症患者，单独应用或与其他降其它药不理想的轻症患者，单独应用或与其他降糖药合用，降低餐后血糖及糖化血红蛋白（糖药合用，降低餐后血糖及糖化血红蛋白（HbA1C）l不良反应不良反应 胃肠道症状胃肠道症状四、四
33、、-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 瑞格列奈瑞格列奈一种新型促胰岛素分泌药，被称为一种新型促胰岛素分泌药，被称为“膳食葡萄糖调节剂膳食葡萄糖调节剂”机制：机制：非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，本品与胰岛非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，本品与胰岛B B细胞膜外依细胞膜外依赖赖ATPATP的钾离子通道上的的钾离子通道上的36KDA36KDA蛋白特异性结合，使蛋白特异性结合，使钾通道关闭，钾通道关闭，B B细胞去极化，细胞去极化，钙通道开放，钙离子内流，钙通道开放，钙离子内流，促进胰岛素分泌，促进胰岛素分泌，其其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。应用：应用：用于饮
34、食控制及运动锻炼不能有效控制高血糖的用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制高血糖的2 2型糖型糖尿病（非胰岛素依赖性）患者。尿病（非胰岛素依赖性）患者。降低降低2 2型糖尿病病人与饮型糖尿病病人与饮食有关的血糖浓度。食有关的血糖浓度。瑞格列奈片可与二甲双胍合同。与各自单独使用相比，二瑞格列奈片可与二甲双胍合同。与各自单独使用相比，二者合用对控制血糖有协同作用。者合用对控制血糖有协同作用。一、胰高血糖素样肽一、胰高血糖素样肽-1激动剂激动剂 胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂）激动剂依依克那肽克那肽是长效是长效GLP-1受体激动剂。通过长效激动受体激动剂。通过长效激动GLP-1受体
35、，在不引起低血糖和体重增加的基础受体，在不引起低血糖和体重增加的基础上治疗上治疗2型糖尿病。型糖尿病。其适应证：单用二甲双胍、磺酰脲类制剂或两其适应证：单用二甲双胍、磺酰脲类制剂或两种药物联合治疗达不到目标血糖水平的糖尿病患种药物联合治疗达不到目标血糖水平的糖尿病患者。者。第三节第三节 其他新型降血糖其他新型降血糖2型糖尿病早期起始胰岛素治疗型糖尿病早期起始胰岛素治疗 胰岛素抵抗和胰岛胰岛素抵抗和胰岛细胞功能减退是引发细胞功能减退是引发2 2型糖型糖尿病的两个重要因素。尿病的两个重要因素。2 2型糖尿病早期以胰岛素抵抗型糖尿病早期以胰岛素抵抗为主为主,胰岛胰岛细胞代偿性分泌胰岛素细胞代偿性分泌
36、胰岛素,使血糖维持在正使血糖维持在正常范围。随病情进展常范围。随病情进展,当胰岛当胰岛细胞不能分泌足够的细胞不能分泌足够的胰岛素时胰岛素时,便出现高血糖。持续的高糖毒性可刺激便出现高血糖。持续的高糖毒性可刺激细胞持续分泌胰岛素细胞持续分泌胰岛素,进而致使进而致使细胞数量减少细胞数量减少,直至直至功能衰竭。如果此时通过某种治疗使功能衰竭。如果此时通过某种治疗使细胞得到暂时细胞得到暂时休息休息,将有可能部分或全部恢复将有可能部分或全部恢复细胞的功能。细胞的功能。二、胰淀粉样多肽类似物二、胰淀粉样多肽类似物醋酸普兰林肽醋酸普兰林肽(pramlintide acetate)醋酸普兰林肽是胰淀粉样多肽的
37、类似醋酸普兰林肽是胰淀粉样多肽的类似物。普兰林肽可以延缓葡萄糖的吸收，抑物。普兰林肽可以延缓葡萄糖的吸收，抑制胰高血糖素的分泌，减少肝糖生成和释制胰高血糖素的分泌，减少肝糖生成和释放，具有降低糖尿病患者体内血糖波动频放，具有降低糖尿病患者体内血糖波动频率和波动幅度，改善总体血糖控制。主要率和波动幅度，改善总体血糖控制。主要用于用于1型和型和2型糖尿病患者胰岛素治疗的辅型糖尿病患者胰岛素治疗的辅助治疗，但不能替代胰岛素。助治疗，但不能替代胰岛素。保护胰岛功能的可能机制保护胰岛功能的可能机制 早期使用胰岛素治疗早期使用胰岛素治疗,可使可使2 2型糖尿病患型糖尿病患者尽快达到良好的血糖控制者尽快达到良好的血糖控制,消除葡萄糖毒消除葡萄糖毒性作用性作用,部分恢复早时相胰岛素分泌部分恢复早时相胰岛素分泌,保护胰保护胰岛岛细胞细胞,并延缓并发症的发生。因此在临并延缓并发症的发生。因此在临床床,胰岛素的治疗不应认为是口服药物治疗胰岛素的治疗不应认为是口服药物治疗失败后的最终手段。失败后的最终手段。大纲要求大纲要求掌握胰岛素的药理作用和临床应用，熟掌握胰岛素的药理作用和临床应用，熟悉其常用制剂与用法。悉其常用制剂与用法。掌握口服降血糖药的分类及降血糖的作掌握口服降血糖药的分类及降血糖的作用机制、不良反应及临床应用。用机制、不良反应及临床应用。
