1、胸胸 腔腔 积积 液液Pleural Effusion2023-1-7教学目的教学目的 培养学生胸腔积液的诊断思维培养学生胸腔积液的诊断思维 掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的主要特点掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的主要特点2023-1-7一、胸水的循环机制一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔正常人的胸膜腔内含有少量液体内含有少量液体(1015ml)起着起着润滑作用。胸液润滑作用。胸液的滤出和吸收处的滤出和吸收处于动态平衡于动态平衡2023-1-7胸水的循环机制胸水的循环机制任何任何原因使胸水原因使胸水的产生超过吸收的产生超过吸收则导致则导致胸腔积液胸腔积液(Pleural Effusion)202
2、3-1-7胸水的循环机制胸水的循环机制-正常情况下正常情况下 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。2023-1-72023-1-72023-1-7胸水的循环机制胸水的循环机制-病理情况下病理情况下 病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的
3、压力梯度；的压力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径2023-1-7二、病因和发病机制二、病因和发病机制 胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管静水压增高 胸膜通透性增加胸膜通透性增加 胸膜毛细血管胶体渗透压降低胸膜毛细血管胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴管引流障碍壁层胸膜淋巴管引流障碍 损伤损伤2023-1-7三、临床表现三、临床表现 胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状呼吸困难：最常见症状 咳嗽咳嗽 发热发热2023-1-7临床表现临床表现 气管偏向健侧气管偏向健侧 患侧胸廓饱满患侧
4、胸廓饱满 语颤减弱或消失语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 积液区积液区 呼吸音和语音传导减弱或消失呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）2023-1-7四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 胸腔积液的病因诊断胸腔积液的病因诊断诊断步骤诊断步骤2023-1-7确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 症状症状+体征可以初步诊断体征可以初步诊断 证实诊断：胸部证实诊断：胸部X线和线和B超检查超检查2023-1-7胸部胸部X线线少量积液少量积液(0.3-0.5L)，X X线仅见肋线仅见肋膈
5、角变钝膈角变钝2023-1-7胸部胸部X线线中量积液：为外高中量积液：为外高内低的弧形积液影；内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范至相当于下肺野范围可视为中量。围可视为中量。2023-1-7胸部胸部X线线大量积液：外高大量积液：外高内低的弧形内低的弧形液影液影超过下肺野范围超过下肺野范围可视为大量。可视为大量。2023-1-7胸部胸部X线线包裹性积液包裹性积液边缘光滑饱边缘光滑饱满，不随体满，不随体位而变动位而变动2023-1-7胸部胸部B超超 能诊断能诊断100100mlml的少量胸腔积液，的少量胸腔积液，B B超显示为透声良好的液性暗区。超显示为透声良好的液性
6、暗区。可用于穿刺定位可用于穿刺定位2023-1-7胸腔积液的病因诊断胸腔积液的病因诊断结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。病综合征等。如果为渗出液，如果为渗出液，需要进一步检查明确病因需要进一步检查明确病因2023-1-7渗出液传统诊断标准渗出液传统诊断标准 外观外观 李凡他试验：阳性李凡他试验：阳性 细胞数：细胞数：500109/
7、L 比重：比重：1.018 蛋白含量：蛋白含量：2530g/L2023-1-7渗出液诊断（渗出液诊断（Light标准）标准）胸腔积液胸腔积液/血清蛋白比例：血清蛋白比例：0.5 胸腔积液胸腔积液/血清血清LDH比例：比例：0.6 胸腔积液胸腔积液LDH水平大于血清正常值的水平大于血清正常值的2/3 胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L 胸腔积液胸腔积液/血清血清胆红素胆红素比例：比例：0.6符合以上标准之一即可诊断符合以上标准之一即可诊断渗出液渗出液2023-1-7寻找胸水病因的主要实验室检查寻找胸水病因的主要实验室检查 胸水的生化常规：胸水的生化常规：胸水细胞学检查：胸水
8、细胞学检查：反复多次检查反复多次检查 胸水酶学检查：胸水酶学检查：LDH、ADA 胸水病原体检测：涂片、培养胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶端粒酶 胸水免疫学检查：胸水免疫学检查：2023-1-7寻找胸水病因的主要特殊检查寻找胸水病因的主要特殊检查胸部胸部CT或或MRI 纤维支气管镜纤维支气管镜 胸膜活检胸膜活检 胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检2023-1-7几种常见病因所致渗几种常见病因所致渗出液的特点出液的特点2023-1-7结核性胸膜炎结核性胸膜炎在我国，是胸腔积液最常见病因在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年多见于青壮年 可伴有
9、结核中毒症状、可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低胸水培养率低 胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80%抗结核治疗有效抗结核治疗有效2023-1-7癌性胸水癌性胸水多见于中老年多见于中老年,一般无发热一般无发热病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为
10、血性胸水多为血性,量大增长迅速量大增长迅速,不易形成包裹不易形成包裹 胸水胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不不高高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效抗结核治疗无效2023-1-7类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液（诊断不难）（诊断不难）多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象血象:中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不胸水量一般不多多
11、胸水胸水:细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主,糖和糖和PH值明显值明显降低降低,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌 脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易形成包裹极易形成包裹 慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷陷2023-1-7五、治疗五、治疗-结核性胸膜炎结核性胸膜炎 一般治疗一般治疗 抗结核治疗抗结核治疗 胸穿抽液胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。避免形成包裹和粘连。糖皮质激素糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松强的松20-30mg/d,疗程
12、疗程46周周2023-1-7胸腔穿刺注意事项胸腔穿刺注意事项 首次抽液不超过首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过以后抽液量不超过1000ml/次次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射 2023-1-7五、治疗五、治疗-化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎 抗菌治疗：选用敏感抗生素抗菌治疗：选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或积极抽吸脓液（可用生理盐水或2苏打苏打 水冲洗）或胸腔插管行闭式引流水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离胸膜手术剥离 营养支持营养支持2023-1-7五、治疗五、治疗-癌性胸腔积液癌性胸腔积液 原发病治疗：化疗原发病治疗：化疗 局部放疗局部放疗 胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等高聚金葡素等2023-1-7
