1、胸腔积液形成与吸收的机制胸腔积液形成与吸收的机制 正常人胸腔内有315ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人每24小时亦有5001000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液本形成过快或吸收过缓临床产生胸腔积液。胸腔积液形成与吸收的机制胸腔积液形成与吸收的机制 健康人的胸膜腔为负压（平均为-5cmH2O），胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（8cmH2O）。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体
2、循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（11cmH2O）。人体每天胸膜腔可有0.51L液体通过。胸腔积液形成与吸收的机制胸腔积液形成与吸收的机制 胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。胸膜炎症可使管壁通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔，使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸液中蛋白质积累，导致胸腔积液。门静脉高压、肝硬化常有低蛋白血症，血浆胶质渗透压降低，可产生漏出液，当有腹水时，腹水经淋巴管进入而引起胸腔积液。胸腔积液形成与吸收的机制胸腔积液形成与吸收的机制 变态反应性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外伤等，有可能产生胸腔积液。结核性胸膜炎
3、多见于青年人，常有发热；中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。常见的病因和发病机制 一、胸膜毛细血管内静水压增高。一、胸膜毛细血管内静水压增高。如：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液。二、胸膜毛细血管通透性增加。二、胸膜毛细血管通透性增加。如：胸膜炎症（结核病肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液常见的病因和发病机制 三、胸
4、膜毛细血管内胶体渗透压降低。三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。如：低蛋白血症肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。四、壁层胸膜淋巴引流障碍。四、壁层胸膜淋巴引流障碍。如：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤。五、损伤。如：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。Light法法2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南断指南 胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.5；胸腔积液LDH与血清LDH比值0.6；胸腔积液LDH2/3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊
5、断为渗出液。渗出性与漏出性胸腔积液的鉴别渗出性与漏出性胸腔积液的鉴别寻找胸腔积液的病因感染性胸腔积液1.结核性胸膜炎2.结核性脓胸3.肺炎旁胸腔积液及脓胸4.胸膜放线菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎8.恙虫病性胸膜炎 恶性胸腔积液1.肺癌合并胸膜转移2.乳腺癌合并胸膜转移3.恶性淋巴瘤4.恶性胸膜间皮瘤5.梅格斯（meigs）综合征 结缔组织病及变态反应性疾病1.风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔积液3.血胸或血气胸4.其他漏出性胸腔积液1.充血性胸腔积液2.肝硬化3.低蛋白血症4.肾病综合征
6、5.粘液性水 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体征 渗出液，淋巴细胞为主胸水ADA45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20胸膜活检阳性率60-80PPD强阳性结核性胸膜炎结核性胸膜炎诊断结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)结核性胸膜炎结核性胸膜炎 恶性胸腔积液恶性胸腔积液年龄年龄 青、少年多见青、少年多见 中、老年多见中、老年多见病例病例 多为一侧多为一侧 多为一侧多为一侧PPD试验试验 阳性阳性 阴性阴性胸腔积液量胸腔积液量 多为中、少量多为中、少
7、量 多为大量，抽吸后生长快多为大量，抽吸后生长快胸腔积液颜色胸腔积液颜色 草黄色草黄色 多为血性（多为血性（90%）胸腔积液中细胞类型胸腔积液中细胞类型 淋巴淋巴C为主，间为主，间 大量间皮细胞大量间皮细胞 皮细胞皮细胞20g/L,LDH500U/L脱落细胞学检查阳性率？结缔组织病与变态反应疾病 一、风湿性胸膜炎 风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难。急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性积液。结缔组织病与变态反应疾病 一、风湿性胸膜炎 诊断依据：1.患者有风湿热的临床表现 2.胸膜炎的体征和x线
8、征 3.抗风湿药物治疗有良好效果 4.除外其他原因的胸膜炎结缔组织病与变态反应疾病 二.结缔组织病并发胸膜炎 类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）较多见。混合性结缔组织病（MCTD）、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎等 三.嗜酸性细胞增多性胸膜炎 见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊断该病。2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为乳糜胸（参考2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读）3.血胸或血气胸：许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和受体阻滞剂 谢谢 谢谢
