1、放射科放射科 王巧玲王巧玲 1、先天性肺叶过度充气 2、支气管闭锁 3、气管性支气管 4、先天性支气管肺囊肿 5、肺囊腺瘤样畸形 6、支气管肺隔离症 7、气管憩室 8、肺不发育、发育不良复合体 9、镰刀综合征 10、马蹄肺 11、副膈形成 12、肺动静脉瘘 支气管不完全阻塞是导致大叶性肺气肿的最常见原因。本畸形肺叶过度充气扩张而基本不伴有肺泡间隔的破坏，而且血管结构发育正常，10%的病例合并先心病。发病机制：半数病例病因不明；其它因素包括：原发性支气管软骨发育不良或缺如；粘膜增生或管腔内粘液阻塞或管外异常血管或肿瘤压迫等；少数病例系肺泡发育异常，肺泡数量增多所致。临床表现：生后不久即出现进行性
2、呼吸困难和紫绀，呼吸困难为临床常见表现。4-8周多见，6个月以后少见。分型：肺泡数量增多型、肺泡过度充气（肺泡数量正常）型、肺泡发育不全型和肺泡结构不良型。发病率：左上叶：40-50%；右中叶：25-35%；右上叶：20%.影像学表现：一或两叶大叶性肺气肿影像学表现。支气管先天性发育不良所致肺叶通气障碍男，2个月，咳喘1月余男，45天。生后咳喘女，1.5岁。反复呼感半年。肺大泡 支气管闭锁系节段支气管与中央支气管不相通，病因不明。可与肺隔离症和支气管源性囊肿并存。大多数患者无临床表现，好发于女性患者（男女之比约1:2），体格检查患侧肺呼吸音减弱，有症状的患者常常表现为肺部反复感染、呼吸困难、哮
3、喘或慢性咳嗽。本病好发于左上叶尖后段，其次为左下叶、右中叶。典型影像学表现：分枝的管状团块，周围肺透亮度增高，血管纹理减少。当肿块呈线条状及周围肺透亮度增高不明显时，容易误诊为动静脉畸形、肉芽肿或转移瘤。男性，4岁。右上叶支气管呈液气囊性密度影，上叶肺组织过度充气。男 6岁 发现肺部病变一月余 气管性支气管(Tracheal bronchus)是支气管起源于气管隆突上气管壁的一种先天性畸形。气管性支气管的概念由Sandifort在1785年首次提出，定义为起源于气管的右肺上叶支气管。该畸形常常伴有气道的其他异常，在儿童可能出现喘息、反复肺炎、气管插管并发症等。气管性支气管通常为单侧性，多起自气
4、管隆突上方气管右侧壁，分布到右肺上叶尖段或整个上叶。起自气管左侧壁及双侧发生的气管性支气管少见。不同胚胎时期的异常胚芽样隆起决定了异位支气管的位置。分型：异位型、额外型。异位型：如果正常的右肺上叶支气管缺少一个分支或全部缺如，称为异位型；额外型：如果右肺上叶支气管有正常的三个分支，则称为额外型。异位型远较额外型多见。异位型额外型 支气管肺囊肿系胚胎期支气管肺组织在某时期发育停止所致局限性发育异常。病变呈圆形或椭圆形，病灶长轴与支气管走行方向较一致。病理组织学表现囊壁为假复层柱状上皮，壁内有软骨及平滑肌、结缔组织及少量腺体。临床表现：儿童以反复呼吸道感染为主。少数咯血或无症状，囊肿较大可呼吸困难
5、，青紫。分型：肺内型：发生于肺内称支气管肺囊肿，简称肺囊肿，发病率占7080；肺囊肿又分为液囊肿、气液囊肿、气囊肿和多发性肺囊肿4种亚型。其中气囊肿最多见，可形成张力性囊肿，占据大部分胸腔压迫气管及纵隔；其次为气液囊肿内形成气液平面，可见囊肿与支气管相通；液囊肿及多发性肺囊肿少见。纵隔型：少数发生在纵隔内称纵隔支气管囊肿，简称支气管囊肿。与气管、支气管及其分支关系密切，对周围支气管有推压，可造成一侧肺或叶性肺气肿。含气囊肿为环状阴影，囊腔内见细条分隔；气液囊肿内可见液平面，MPR可见囊肿与支气管相通；含液囊肿为圆形或椭圆形致密影水样密度影。囊壁薄而光滑，增强扫描无强化，继发感染则边缘不光滑，腔
6、可增大，囊壁增厚，增强扫描可见囊壁强化，随感染消退可缩小。多发性肺囊肿囊腔大小不一，可相互聚集似蜂房样，局部透光明显增高，有占位效应。肺脓肿：壁厚，内壁不规则，周围浸润，变化较快，3月后可消失；感染性肺大泡：薄壁囊腔，透光度高，有张力,几天内可发生明显变化；先天性肺囊性腺瘤样畸形（CCAM）：第I型与本病类似，但CCAM囊肿分隔明显，囊腔大小悬殊，并见蜂窝样改变与肺囊肿不同；大叶性肺气肿：透亮度高但无囊壁，其内依稀可见稀少的肺纹理。先天性肺囊肿女，7岁。反复呼吸道感染1月余 女，14个月。a)CT轴面扫描示右中上肺一椭圆形气腔，约120mm80mm70mm边缘光滑，部分壁稍厚，其内侧可见小条状
7、高密度影，左下肺背段可见小条片状影(短箭)；b)CT纵隔窗示右中上肺囊性病变，后壁呈弧形等密度影(箭)；同上病例。c)MPR图矢状面立体示含气囊肿范围，后下壁较厚(箭)；d)气道重建示囊性病变与右支气管关系密切(箭)。男，2岁。a)CT轴面扫描肺窗示右上肺近肺门区一含液囊腔，壁薄，大小约40 mm41 mm48mm，其内可见气液平面(箭)；b)CT轴面平扫纵隔窗示右上肺含液囊腔，可见气液平面(箭)。同上病例：c)增强后MPR图矢状面示囊腔位置及气液平面(箭)；d)增强后MPR图冠状面示病变周围血管环绕走行(箭)。同上病例：e)气道重建示囊性病变与右侧支气管关系密切(箭)；f)VR图立体示囊肿与
8、气管的关系，囊肿位于气管前(箭)。男，5岁，左肺囊肿术后1年复查。a)CT轴面扫描肺窗示左肺下舌段区域类圆形液气腔，大小约943mm497ram559mm；b)CT增强后纵隔窗示囊性病变未见强化，病变前方可见气性密度影，下方为液平面(箭)。同上病例：c)MPR轴面图示左肺血管在后方环绕囊性病变(箭)；d)冠状面示左肺血管完整未见中断征象(箭)；e)VR图示各主支气管无明显异常。病理：左舌叶先天性支气管肺囊肿，内有200ml白稠脓液。女，8岁。a)CT轴面平扫肺窗示无明显异常征象；b)CT轴面增强后纵隔窗示后上纵隔内囊状液性占位，壁薄，无明显强化，推压大血管前移。同上病例：c)MPR冠状面图示右
9、上纵隔内囊性占位性病变，密度均匀，大小约643mm597mm386mm，周围血管受压移位(箭)；d)MPR矢状面示后上纵隔内囊性病变，纵隔大血管受压前移。同上病例：e)气管重建示囊性病变压迫，气管右移、弯曲，左主支气管受压拉长，管腔变细，肺阻塞性肺气肿(箭)；f)VR图立体示气管受压右移，弯曲，左主支气管拉长变细(箭)。女，20月。发热咳嗽10多天肺囊肿合并感染男，17月女，2岁。CCAM是末端细支气管在发育过程中过度增殖形成的充盈液体的囊腔，是一种良性的非肿瘤性质的异常肺组织，又称婴儿型错构瘤。病变由异常的毛细支气管及肺泡样结构组成，CCAM缺乏正常肺泡，不能发挥正常的肺功能。可并发血管异常
10、。病因：由于妊娠7周到15周之间肺胚胎发育停止所致。决大多数的CCAM与正常的气管支气管树交通。CCAM也可以合并多小泡肺叶。多小泡肺叶是先天性肺气肿的一种形式。CCAM经常出现在胎儿早期而多小泡肺叶常在晚期。组织形态学分为三型：I型：大囊型，占65%，含单个或数个厚壁大囊（囊径3-10cm）II型：多发小囊型，占25%，由为数众多均匀分布的小囊组成（囊径0.5-3cm），50%并发其他畸形；III型：实质型，占10%由大块实性成份组成，常并发肾及其它脏器畸形而夭折。临床表现：70%在1岁以内发病，表现为出生后不久或几岁时出现呼吸困难，呼吸道感染等症状。CCAM双肺发病相等，上叶略多见。囊实性
11、肿块为主。各型特点：1、单发或多发含气大囊及周围不规则小囊。2、多数大小相近蜂窝小囊及腺样结构。3、实性肿块。4、肺气肿样改变及明显占位效应。男,4岁，先天性漏斗胸 支气管肺隔离症又称肺隔离症，是一种最常见的肺发育异常。约占0.15%-6.4%，病灶为与支气管不相通的无呼吸功能的团块肺组织，不接受肺动脉分支的血液，仅接受体循环异常血管的供血。引流静脉：可经肺静脉、下腔静脉或奇静脉。临床表现：反复呼吸道感染或无症状。症状以肺叶内型支气管肺隔离症常见。肺叶外型支气管肺隔离症可无症状。影像学诊断重点在于发现异常供应血管。胚胎初期，在原肠及肺芽周围，有许多内脏毛细血管与脊柱动脉相连。当肺组织发生脱离时
12、这些相连的血管即逐渐衰退吸收。由于某种原因，发生血管残存时，就成为主动脉的异常分支动脉，牵引一部分肺组织而形成隔离肺。该部肺组织与正常支气管和肺动脉隔离开，由异常的动脉供应血液。在胚胎肺组织与原肠发生脱离时受到牵引，则成叶内型肺隔离症；在脱离之后受到牵引，则形成叶外型肺隔离症。定义：隔离肺与邻近正常肺位于同一个脏层胸膜内。供血动脉：主动脉或其分支（降主动脉多见）。回流静脉：多数经肺静脉，少数引流到下腔静脉或奇静脉。位置：多位于脊柱旁沟，多在左下肺后段，少数为右下肺后段。可合并支气管与食管或胃连通畸形异常血管一般从肺韧带下部进入病变，血管宽约0.4cm-1.0cm临床表现：可无症状，体检时发现，
13、合并感染可发热、胸痛、浓痰等。定义：隔离肺与正常肺不在同一个脏层胸膜内，具有独自的完整的脏层胸膜。常合并其他畸形，30合并左膈疝，其它：心血管畸形、漏斗胸、支气管囊肿、食管支气管瘘等。供血动脉：以腹主动脉多见。回流静脉：经下腔静脉、门静脉或奇静脉。位置：90%在左下肺后段，也可位于膈下或纵隔内。X线表现 l 密度均匀、边界清楚的肿块或结节 l囊性空腔影，部分可见气液平 l形状不规则的斑片状略高或浅淡密度影 肺隔离症的CT表现取决于其内是否含气,当隔离的肺组织与邻近的肺组织相通气或发生感染后,多呈囊性改变；当隔离的肺组织未与支气管和邻近的肺通气时,表现为一个密度基本均匀的软组织密度块,尤以左下肺
14、后部为最好发部位。叶内型：多见，60%发生于左下叶后基底段。以囊腔型为主，囊壁厚薄不一，完全含液时可呈肿块样改变；增强检查可发现异常体动脉供血，为诊断的关键。但发现率低。叶外型：形态以肿块多见，可位于肺内、纵隔、腹部等。病变常为圆形、椭圆形或分叶状肿块。可压迫周围器官及组织。信号表现取决于病灶的病理结构 囊性：T1WI低信号，T2WI高信号 实性：T1WI中等信号，T2WI高信号，均匀/不均匀 MRA可显示病灶供血动脉的形态、结构 影像学诊断重点在于发现异常供应血管。叶内型叶外型女性 27岁,无症状，体检胸片发现左下肺发现阴影1天。左下肺隔离症6岁，因左下肺炎就诊。供血动脉来自胸下段主动脉，引
15、流至左肺静脉肺内毛玻璃影；CTA显示供血动脉起自腹主动脉女，5岁。发热咳喘10天，左下肺呼吸音低。男，5岁.左下隔离肺，肺叶内型；异常供血动脉来自膈上主动脉，进入肺内后引流入左下肺静脉71岁。左下肺野见多发大小不一透光区及条索影，部分伴短小液平 同一病人不同层面，显示左下肺后基底段多发囊腔伴液平同一病例：CTA显示降主动脉下段（膈水平）左侧壁有一血管分支向上走行，进入左下肺后基底段病变区21岁，左下肺基底段可见一密度不均匀团块影 肺隔离症同一病人：左下肺后基底段一团块影，密度不均，增强扫描病灶轻度强化；MPR及MIP重建显示肿块血供来源于降主动脉分支血管33岁，左下肺后基底段可见多个大小不等斑
16、片状密影，边缘模糊。同一病例：左下肺后基底段可见不规则团片状异常信号，信号不均匀，T1WI稍高信号，T2WI高信号，增强扫描中度强化。胸部MRA检查显示胸主动脉发出三支异常血管向左下肺异常病灶供血。气管憩室是由气管局部先天性缺陷薄弱处膨出的一种良性病变，气管憩室一般见于气管的后壁，既气管软骨环的缺口处或气管的膜部，憩室常有较狭窄的颈部。病变一般偏于右侧，因气管左后壁与食管紧邻，不易发生。憩室壁与气管壁结构相仿，可缺乏软骨成分。CT表现为气管旁边的不规则或类圆形极低密度影，低密度影与气管腔内气体密度一致，连续薄层扫描可发现低密度影与气管之间有一较细的管道相连，该征象具有特征性。MSCT可见与气管
17、相连接之囊袋状影。肺不发育和发育不全系胚胎早期肺芽发育缺陷所致，分为两肺、一侧肺或肺叶发育异常。本病可合并心脏、大血管和骨胳等其他畸形。两侧肺不发育者不能存活。一侧肺发育异常一般分为三型：1.肺未发生（肺缺如）：患侧支气管、肺和血液供应完全缺如。2.肺未发育：患侧仅有一小段支气管盲管，无肺组织和血液供应。3.肺发育不全：患侧主支气管形成细小，肺组织发育不完全，可仅限于一个肺叶。病因尚未完全明确，有作者认为妊娠期羊水过少，子宫肌壁长期机械性压迫胎儿胸廓，胸腔容量减少影响了胚胎肺的发育。病变程度与胚胎发育障碍发生的时间有关，胚胎早期发生发育障碍则其程度重且预后差。肺未发育或发育不全临床表现差别很大
18、，双侧病变患儿无法存活，单侧病变患儿可以无症状或有轻到中度呼吸困难，也可有反复肺部感染。肺不发育以单侧为常见，左侧较右侧多见。大多同时伴发其他系统发育异常。单侧肺未发生或肺未发育在胸部正位片显示患侧肺野一致性密度增高；患侧膈肌升高，肋间隙变窄及纵膈移向患侧；健侧代偿性肺气肿，且可形成肺疝；键侧肺动脉分支粗大；高KV照片显示支气管呈盲袋状。单侧性肺未发生或肺未发育CT表现常为纵隔明显移向患侧，健侧肺过度膨胀，肺血增加，CT可清楚显示患侧无肺组织，并可显示有无支气管存在，据此可鉴别是肺未发生(无支气管)还是肺未发育(有部分支气管)。单侧肺发育不全正位胸部X线平片示患侧肺容量小于对侧，肺血管纹理也减
19、少，心脏、纵隔向患侧移位。单侧肺发育不全CT可见两侧均有肺组织和支气管，患侧肺容量小，由于患侧肺动脉发育不良可造成肺纹理纤细；增强扫描上可见肺动脉发育细小，而正常侧肺血管增粗。患侧肺泡数目减少还可导致患侧肺纹理聚集。右肺及右肺动脉发育不全伴右肺静脉异位引流至下腔静脉称肺发育不全综合征或弯刀综合征。除右肺发育不全表现外,螺旋CT增强扫描可见右肺动脉发育细小,在最大密度投影重建片上可见异位引流的肺静脉。增强CT检查、血管造影和磁共振血管成像（MRA）：在一侧肺不发育和发育不良者显示一侧肺动脉缺如和患侧支气管动脉缺如，肺动脉干、健侧肺动脉和心脏向患侧移位。一侧肺发育不全者，患侧肺动脉发育不全，分支少
20、而细小，对侧肺动脉分支增多、粗大。左侧肺野一片均匀致密影，其内未见支气管充气征，左侧主支气管亦未见显示；左侧肋间隙变窄，胸廓轻度萎陷。纵隔明显左移；右肺左疝，右肺纹理明显增粗肺未发育女，17岁；喘息、咳嗽女，17岁。喘息、咳嗽右肺缺如左肺缺如 弯刀（镰刀/军刀）综合症又称肺发育不良综合征，属部分性肺静脉异位引流的心下型。右侧肺部的大部分或全部肺静脉，形成右共同肺静脉，经右侧肺门前方或后方，从心包右侧下降，在右心房与下腔静脉交界处，呈弯刀状向左侧行进，引流入下腔静脉，故称弯刀综合征。通常合并先心或其他畸形。弯刀综合征含有以下三种畸形：1、右肺发育不全；2、体动脉供血；3、全部或部分右肺静脉回流到
21、右心房或/和下腔静脉。1、右肺异常：常见右肺发育不全或发育不良，可伴支气管畸形。2、体动脉供血：最常表现为右肺上、中叶为肺动脉供血，而下叶有1根或更多体动脉血管供血，其可能起自胸主动脉下段或腹主动脉，穿过膈肌进入下肺韧带。体动脉供血的肺组织可正常通气或如隔离症样无通气，且显示肺血管高压。3、肺静脉回流异常：多有1根或2根右肺静脉引流全肺或仅限中、下叶静脉血，回流至下腔静脉，故此综合征形成左向右分流，异常肺静脉与腔静脉的汇合点可在膈上或膈下。女性稍多于男性，年龄在1040岁，早期可无症状，也可见反复呼吸道感染、乏力、呼吸困难等，晚期则为充血性心衰表现。体检可有类似房间隔缺损的表现，如：第二心音分
22、裂、心脏收缩期杂音等。短弯刀样静脉影、右肺体积小、纵隔右移为其放射学特征性表现，可见右位心。支气管造影有益于明确支气管的分布及其结构。主动脉造影可见异常体动脉供养右肺。心导管检查可确诊，且可明确合并的其他心内异常。部分性肺静脉畸形引流类型弯刀综合征示意图弯刀综合征10岁女孩。右季肋部疼痛，疑诊肺炎MIP.CTAGRE.MR右下叶肺静脉异常引流（弯刀征）马蹄肺是一种罕见的先天性肺畸形，最初由Spencer于1962年提出。定义是右或左基底段肺组织延伸形成狭长的峡部越过脊柱达到对侧胸腔，在心包后、食道和主动脉前与另一侧基底段肺组织融合的一类畸形。峡部组织学结构与正常肺组织基本相同，其动脉和支气管来
23、自同侧肺动脉和支气管分支，静脉亦回流至同侧肺静脉系统。绝大多数病例峡部由右侧基底段肺组织延伸形成，在心尖后与左肺基底段融合；极个别峡部由左肺基底段肺组织形成，峡部与右侧基底段肺实质的融合间可无胸膜，但大多数有胸膜而似叶间裂。马蹄肺除了肺、支气管、肺动静脉发育异常外,还伴有多种心内畸形及心外血管畸形以及伴发副膈综合征、膈疝、膈膨升、囊腺瘤样畸形、隔离肺、食管气管瘘、食管闭锁等其它畸形。正位胸片上延伸至左基底段的峡部肺组织呈低密度影，其周边可见高密度线状或曲线影，此为马蹄肺特异性征象。一般认为峡部肺组织低密度是由于其血管分布较周围肺组织少所致，而线状影是由胸膜构成。肺动脉或支气管造影是马蹄肺确诊的
24、主要方法，造影可见一侧肺动脉或支气管分支于基底段水平横过脊柱延伸到对侧胸腔。CT可显示两肺基底段峡部连接，也是确诊方法。并存单侧肺发育不全是所有马蹄肺的共同特点。平片显示右侧胸廓缩小，左心缘箭头处线样影图1 右下肺实质向左侧延伸，通过峡部与左下肺互相融合，峡部与左下肺肺纹理稀疏，透亮度增高；图2 右下肺动脉远端发出小分支通过峡部肺组织进入左肺CT增强扫描重组图像（图3/4:MPR/VR）显示左肺动脉缺如，右下肺动脉远端发出细小分支通过峡部肺组织进入左肺图5 支气管MinIP显示左主支气管缺如，右下叶支气管发出多个细小分支供应左下肺 图6 透明法成像把发育不全的左肺、马蹄肺峡部及发育异常的支气管
25、显示清晰 副膈为由肌性纤维膜构成的膈肌样结构，为少见的先天异常。多见于右侧，起始于正常膈肌的前面，附着于第57肋骨后外侧，将肺分隔成两部分。临床表现：大部分病人有通气障碍，产生呼吸困难或反复感染。X线胸片上，副膈肌侧胸廓较小，纵隔边缘不清，平行于胸骨后的肺野前部密度高，为受累侧的胸壁与发育不良的肺之间的脂肪影。但这不是副膈肌的特异性表现，而是由许多获得性或先天性病因导致肺体积缩小，引起纵隔旋转所致。右下肺斜形带状影；血管、支气管纠集，通过副膈中央孔。肺动静脉畸形（PAVMs）又称肺动静脉瘘，是一种少见的肺血管疾病。其基本病理基础是扩张的肺动脉经菲薄的动脉瘤囊和扩张的静脉直接相沟通，肺动脉血不经
26、肺泡直接流入肺静脉，形成肺动-静脉短路。病因：大多为先天性，少数为后天性。先天性为胚胎发生时，中胚叶血管发育不全导致肺动静脉短路所致，80%为遗传性毛细血管扩张症。后天性多因外伤或炎症累及血管引起。输血血管：肺动脉，少数是支气管动脉、肋间动脉；引流血管：肺静脉；根据输入血管来源分2型：1.肺动脉与肺静脉直接相通，供血动脉为肺动脉；2.体循环与肺循环直接交通，供血动脉为主动脉的分支（支气管动脉、肋间动脉等）。依病灶供血血管及引流出血管数目，PAVMs分三型：（1）单纯型：较常见，即单个扩张的血管瘤（囊），为1支供血动脉和1支引流静脉，病灶可单发或多发。（2）复杂型：即由多个扩张的大小不等的小瘤（
27、囊）与多支供应动脉和多支引流静脉组成。瘤囊间有分隔。（3）弥漫型：较少见，即指肺内多发细小肺动-静脉瘘，常伴有肺外毛细血管扩张。多见于青年，分流量小者可无症状，仅在肺部X线检查时发现。分流量大者可出现活动后呼吸急促、紫绀，但多在儿童期出现，偶见於新生儿。咯血：由于肺动静脉瘘的破裂而引起。胸痛：可因病变破裂出血所致。约25%病例出现神经系统症状，如抽搐、语言障碍、复视等。MSCT及高级图像后处理工作站的应用，能清楚显示肺动静脉畸形的瘤囊和出入血管的结构，同时可准确测量供血血管的直径，为病情的预测以及选择必要介入栓塞治疗提供了重要依据。MSCT诊断PAVMs的特异性征象：（1）“血管蒂”征；（2）“动脉瘤”征；（3）左心房提前显影。MIPVR平扫增强PAVM单纯型VRMIP增强MPRPAVM单纯型PAVM复杂型59岁。右上叶前段紧贴胸壁处可见一类圆形结节，边缘清楚，密度均匀，其周围可见管状密影与肺门相连PAVMPAVM59岁。同上病例CT轴位增强图像示右下叶肺动静脉畸形。VR图像显示肺动静脉畸形的供血动脉（直箭头）和引流静脉（弯箭头）。
