1、脑梗死病人护理查房护理疾病查房记录护理疾病查房记录 科别重症监护科科别重症监护科 床号床号0303床床 姓名潘锡龙姓名潘锡龙 诊断脑梗死诊断脑梗死 入院日期入院日期20138122013812脑梗死脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。患者潘锡龙，男性，84岁，于2013年8月12日入院。主诉神志不清主诉神志不清4天。天。现病史患者现病史患者4天前在家无明显诱因下突发神志不清，天前在家无明显诱因下突发
2、神志不清，呼之不应，无牙关紧闭、口吐白沫，无四肢抽搐，伴呼之不应，无牙关紧闭、口吐白沫，无四肢抽搐，伴大小便失禁，无口唇发绀，无呼吸急促，无发热、寒大小便失禁，无口唇发绀，无呼吸急促，无发热、寒战，来我院查头颅战，来我院查头颅CT示左侧丘脑腔隙灶、右侧额颢顶示左侧丘脑腔隙灶、右侧额颢顶叶大片陈旧梗塞灶，幕上脑室增大，拟叶大片陈旧梗塞灶，幕上脑室增大，拟“大片脑梗死大片脑梗死”留观，予以留观，予以“抗血小板、稳定斑块、改善循环抗血小板、稳定斑块、改善循环”等等治疗，病情稳定，期间出现发热，查胸治疗，病情稳定，期间出现发热，查胸CT；右肺多发；右肺多发感染，左下肺少许纤维化灶，右侧胸膜增厚。予以感
3、染，左下肺少许纤维化灶，右侧胸膜增厚。予以“特治星针特治星针4.5静滴静滴q8h”抗感染治疗，体温有所好转，抗感染治疗，体温有所好转，为求进一步诊治，拟为求进一步诊治，拟“脑梗死、肺炎脑梗死、肺炎”留观。发病来留观。发病来，神志不清，留置胃管，鼻饲无潴留，留置导尿管通，神志不清，留置胃管，鼻饲无潴留，留置导尿管通畅，尿色清，大便失禁，质软，色黄，体重无明显增畅，尿色清，大便失禁，质软，色黄，体重无明显增减。减。既往史既往史一般健康情况一般。一般健康情况一般。传染病史否认结核病史，否认肝炎。传染病史否认结核病史，否认肝炎。疾病史有高血压史、心脏病史、脑血管病史，否认疾病史有高血压史、心脏病史、脑
4、血管病史，否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。手术史否认。手术史否认。外伤史否认。外伤史否认。输血史否认。输血史否认。体格检查体格检查一般情况意识【浅昏迷】一般情况意识【浅昏迷】脉搏【脉搏【105次次/分】分】体温【体温【38.0】呼吸【呼吸【20次次/分】血压【分】血压【145/88mmHg】体位【被动】体重【卧床】身高【未测】体位【被动】体重【卧床】身高【未测】皮肤黏膜皮肤黏膜无黄染、无水肿、无皮疹、皮下皮肤黏膜皮肤黏膜无黄染、无水肿、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。出血、皮下结节、瘢痕。淋巴结耳前、耳后、乳突区、颈部、锁骨上窝、腋淋巴结耳前、耳后、乳
5、突区、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝等部位浅表淋巴结未触及。窝、腹股沟、腘窝等部位浅表淋巴结未触及。躯体移动障碍：与神志不清有关。1 有窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关2 3 4护理诊断 潜在并发症：出血。5营养失调 低于机体需要量：与摄入困难，鼻饲流质有关。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。疾病史有高血压史、心脏病史、脑血管病史，否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。尽早，积极的开始康复治疗。肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。疾病史有高血压史、心脏病史、脑血管病史，否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。遵医嘱合理使用解痉平
6、喘药物。按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；遵医嘱合理使用解痉平喘药物。传染病史否认结核病史，否认肝炎。潜在并发症：出血。进高蛋白高维生素富热量食物。按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。评价现患者肌力无明显改变。躯体移动障碍：与神志不清有关。休息活动指导：（1）急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。有窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关。密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。护理措施躯体移动障碍与神志不清有关躯体移动障碍与神志不清有关做好患者
7、的生活护理，基础护理做好患者的生活护理，基础护理。安置舒适的体位，患肢保持功能安置舒适的体位，患肢保持功能位位按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。循序渐进。评价现患者肌力无明显改变。评价现患者肌力无明显改变。有窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌有窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关。物增加有关。营造良好的治疗环境，温度保持在营造良好的治疗环境，温度保持在1822 1822 ，
8、湿度在，湿度在50%60%50%60%，保持病室空气新鲜，定时，保持病室空气新鲜，定时通风；通风；给予患者抬高床头给予患者抬高床头3030度，有利于改善呼吸。度，有利于改善呼吸。评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰。身、拍背、吸痰。按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。作。必要时使用振动排痰机。必要时使用振动排痰机。遵医嘱合理使用解痉平喘药物遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。评价患者气切处接呼吸机呼吸平稳。评价患者气切处接呼吸机呼吸平稳。营养失调营养失调 低于机体需要量与摄入困难，低于机体需要量与摄入困
9、难，鼻饲流质有关鼻饲流质有关妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。保证每日的输液量。保证每日的输液量。意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。循序渐进。评价病人呈昏迷状，给予鼻饲饮食。评价病人呈昏迷状，给予鼻饲饮食。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。睡气垫床，保持床单位干燥整洁。睡气垫床，保持床单位干燥整洁。加强翻身拍背加强翻身拍背q2hq2h，适当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处。进高蛋白高维生素富热量食物。进高
10、蛋白高维生素富热量食物。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。评价患者住院期间皮肤完整无破损。评价患者住院期间皮肤完整无破损。潜在并发症出血。潜在并发症出血。密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。如有异常及时通知医生。评价现患者无脑出血、内脏出血倾向。评价现患者无脑出血、内脏出血倾向。脑梗死
11、后遗症治疗？脑梗死后遗症是指脑梗死发病一年后，如果还存在半身不遂或语言障碍或口眼歪斜等症状，叫做脑梗死后遗症，该时期也叫做脑梗死后遗症期，与恢复期相比，恢复速度都较慢。原则科学准确用药，预防脑梗死复发。尽早，积极的开始康复治疗。日常生活训练。面对现实，调整情绪。后遗症的功能恢复护理。脑梗死预后如何？本病的病死率约本病的病死率约10%，致残率可达，致残率可达50%以上。存活者的复以上。存活者的复发率，高达发率，高达40%，脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活，脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能，而且可明显增加死亡率。和社会功能，而且可明显增加死亡率。评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻
12、身、拍背、吸痰。有窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关。疾病史有高血压史、心脏病史、脑血管病史，否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。右肺多发感染，左下肺少许纤维化灶，右侧胸膜增厚。做好患者的生活护理，基础护理。患者潘锡龙，男性，84岁，于2013年8月12日入院。妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。遵医嘱合理使用解痉平喘药物。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。潜在并发症：出血。脑梗死预后如何？传染病史否认结核病史，否认肝炎。脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。尽早，积极的开始康复治疗。按时湿化气道，稀
13、释痰液，注意严格无菌操作。给予患者抬高床头30度，有利于改善呼吸。按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。患者潘锡龙，男性，84岁，于2013年8月12日入院。健康教育健康教育静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。饮食指导：（1）指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。躯体移动障碍：与神志不清有关。尽早，积极的开始康复治疗。密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。评价患者住院期间皮肤完整无破损。评价现患者肌力无明显改变。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。脑梗死后遗症治疗？健康教育疾病史有高血压史、心脏病史、脑血管病史，否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。按时湿化气道，稀释痰液
14、，注意严格无菌操作。进高蛋白高维生素富热量食物。按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。有窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。传染病史否认结核病史，否认肝炎。5静滴q8h”抗感染治疗，体温有所好转，为求进一步诊治，拟“脑梗死、肺炎”留观。给予患者抬高床头30度，有利于改善呼吸。患者潘锡龙，男性，84岁，于2013年8月12日入院。健康教育做好患者的生活护理，基础护理。有窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关定时鼻饲高蛋白高维生素高
15、热量的流质。评价患者气切处接呼吸机呼吸平稳。如有异常及时通知医生。疾病史有高血压史、心脏病史、脑血管病史，否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。健康教育患者潘锡龙，男性，84岁，于2013年8月12日入院。传染病史否认结核病史，否认肝炎。密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。遵医嘱合理使用解痉平喘药物。存活者的复发率，高达40%，脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能，而且可明显增加死亡率。按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。躯体移动障碍与神志不清有关静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。尽早，积极的开始康复治疗。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。
16、意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。休息活动指导：（1）急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。评价现患者肌力无明显改变。脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。尽早，积极的开始康复治疗。疾病史有高血压史、心脏病史、脑血管病史，否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。入院日期2013812体位【被动】体重【卧床】身高【未测】皮肤黏膜皮肤黏膜无黄染、无水肿、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。疾病史有高血压史、心脏病史、脑血管病史，否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。尽早，积极的开始康复治疗。睡气垫床，保持床单位干燥整洁。谢谢观赏WPS官方微博kingsoftwpsNoImage
