1、腰椎骨折护理查房腰椎骨折护理查房徐会徐会2017-01-13病情汇报 床床号：号：1 16 6床床 姓姓名：名：袁袁杏杏妹妹 性性别：别：女女 年年龄：龄：7 76 6岁岁 住住院院号：号：0 00 00 00 03 31 12 29 9 中中医医诊诊断：断：腰腰痛痛病病 (血血瘀瘀气气滞滞)西西医医诊诊断：断：腰腰2 2椎椎体体压压缩缩性性骨骨折折术术后后病情回顾 患患者，者，袁袁杏杏妹，妹，因因“胸胸腰腰背背部部外外伤伤疼疼痛痛两两周周”于于2016-10-22由由门门诊诊拟拟“骨骨折折病，病，胸胸8、腰腰2椎椎体体压压缩缩性性骨骨折折”收收住住入入院。院。完完善善术术前前准准备备于于10
2、-24在在局局麻麻下下行行腰腰2椎椎体体骨骨折折椎椎体体成成形形术，术，10-27患患者者诉诉腰腰部部疼疼痛痛较较前前缓缓解，解，予予出出院。院。病情汇报 患患者，者，袁袁杏杏妹，妹，女，女，7 76 6岁，岁，因因“腰腰背背部部疼疼痛痛一一月月余余”于于2016-11-14由由门门诊诊拟拟“腰腰痛痛病，病，腰腰2椎椎体体压压缩缩性性骨骨折折术术后后”收收住住入入院。院。刻刻下：下：患患者者腰腰背背部部疼疼痛，痛，N NR RS S评评分分6 6分，分，活活动动不不利，利，神神清，清，精精神神可，可，舌舌质质暗暗红，红，苔苔薄薄白，白，脉脉弦，弦，证证属属气气滞滞血血瘀。瘀。既既往往有有“心心
3、脏脏瓣瓣膜膜”手手术术史，史，T:T:3 36.6.5 5 P:P:7 76 6次次/分分 R:R:2 20 0次次/分分 B BP:P:1 13 30 0/8 80 0m mm mH Hg g。患患者者跌跌倒倒/坠坠床床危危险险因因子子评评分分为为5 5分，分，B Ba ar rt th he el l评评分分6 60 0分，分，B Br ra ad de en n评评分分1 18 8分。分。术前病情汇报1 11 1-1 14 4入入院院后后予予平平卧卧硬硬板板床床休休息，息，拉拉床床栏栏以以防防坠坠床，床，遵遵医医嘱嘱予予0.0.9 9%N NS S1 10 0m ml l+特特耐耐4 4
4、0 0m mg g i iv v以以缓缓解解疼疼痛，痛，甲甲钴钴胺胺胶胶囊囊营营养养神神经。经。患患者者食食欲欲欠欠佳，佳，指指导导其其可可食食喜喜食食之之品。品。1 11 1-1 15 5 0 08:8:0 00 0患患者者头头晕晕不不适，适，医医嘱嘱予予敏敏使使朗朗口口服；服；1 11 1-1 15 5 0 09:9:0 00 0患患者者腰腰部部疼疼痛痛不不适，适，医医嘱嘱予予患患者者局局部部封封闭闭注注射射以以缓缓解解疼疼痛；痛；1 11 1-1 15 5 1 19:9:0 00 0患患者者大大便便欲欲行行难难下，下，予予开开塞塞露露8 80 0m ml l纳纳肛。肛。术前病情汇报1 1
5、1 1-1 17 7医医嘱嘱予予患患者者行行中中药药沙沙袋袋热热敷敷治治疗，疗，以以达达到到活活血血化化瘀、瘀、缓缓解解疼疼痛痛的的作作用；用；1 12 2-0 03 3 0 09:9:0 00 0患患者者腰腰部部仍仍疼疼痛痛不不适，适，医医嘱嘱予予患患者者地地佐佐辛辛5 5m mg g i im m 后后缓缓解；解；1 12 2-0 04 4 胸胸腰腰椎椎C CT T显显示：示：腰腰2 2椎椎体体骨骨折折术术后、后、腰腰2 2椎椎管管狭狭窄窄1 12 2-1 17 7患患者者晨晨如如厕厕时时不不慎慎跌跌倒倒致致左左腕腕部部疼疼痛，痛，X X线线显显示示左左桡桡骨骨远远端端骨骨折，折，予予以以
6、闭闭合合复复位，位，小小夹夹板板外外固固定。定。术后病情汇报 完完善善术术前前准准备备于于2 20 01 16 6-1 12 2-2 27 7在在全全麻麻下下行行腰腰椎椎后后路路减减压压术，术，术术毕毕安安返返病病房，房，协协助助其其去去枕枕平平卧卧位，位，予予氧氧气气2 2L L/分分鼻鼻导导管管吸吸入，入，心心电电监监护护持持续续监监测，测，B BP P1 14 49 9/8 89 9m mm mH Hg g P:P:7 78 8次次/分分 R:R:1 16 6次次/分分 S SP PO O2:2:1 10 00 0%，T T：3 36.6.6 6。患患者者神神清清，腰腰背背部部疼疼痛，痛
7、，N NR RS S评评分分3 3分，分，观观腰腰背背部部敷敷料料包包扎扎在在位位，有有渗渗血，血，切切口口处处置置负负压压球球一一根，根，引引出出血血性性液液体体约约5 5m ml l，尿尿管管在在位位畅畅,引引流流出出淡淡黄黄色色尿尿液液。继继予予抗抗感感染、染、补补液液等等治治疗疗。术后病情汇报1 12 2-2 28 8 0 07:7:0 00 0患患者者切切口口处处负负压压引引流流管管2 24 4小小时时引引出出血血性性液液体体约约3 30 0m ml l；1 12 2-2 29 9 0 07:7:0 00 0患患者者切切口口处处负负压压引引流流管管2 24 4小小时时引引出出血血性性
8、液液体体约约5 50 0m ml l；1 12 2-2 29 9 0 09:9:0 00 0患患者者化化验验报报告告显显示示红红细细胞胞2.2.5 51 1，遵遵医医嘱嘱予予重重组组人人促促红红素素4 40 00 00 0U U皮皮下下注注射，射，并并指指导导患患者者选选择择易易消消化化吸吸收，收，高高热热量、量、高高蛋蛋白白质质的的食食物，物，如如瘦瘦肉、肉、鸡鸡蛋、蛋、鱼、鱼、虾、虾、动动物物肝肝脏、脏、红红豆豆等等益益气气补补血血之之品。品。1 12 2-2 29 9 1 15:5:0 00 0予予患患者者拔拔除除尿尿管；管；1 12 2-3 31 1 1 17:7:3 30 0医医嘱嘱
9、予予患患者者拔拔出出引引流流管。管。术后病情汇报2 20 01 17 7-0 01 1-0 01 1 0 09:9:0 00 0患患者者腰腰背背部部切切口口渗渗液液行行细细菌菌培培养养及及药药敏敏实实验验显显示示脑脑脊脊液液漏；漏；完完善善术术前前准准备备于于0 01 1-0 03 3在在局局麻麻下下行行脑脑脊脊液液腰腰大大池池外外引引流流术，术，术术毕毕安安返返病病房，房，协协助助其其侧侧卧卧位位休休息，息，观观腰腰背背部部敷敷料料包包扎扎在在位位，切切口口处处置置引引流流管管一一根根，引引出出淡淡血血性性液液体体约约5 5m ml l；0 01 1-0 04 4至至0 01 1-1 10
10、0每每天天均均引引流流出出2 20 00 0m ml l淡淡黄黄色色液液体；体；0 01 1-0 07 71 12:2:0 00 0患患者者腰腰背背部部酸酸痛痛不不适适遵遵医医嘱嘱予予尼尼松松3 30 0m mg g i im m后后缓缓解解;0 01 1-1 11 1 0 09:9:0 00 0医医嘱嘱予予夹夹管；管；0 01 1-1 13 3 0 09:9:0 00 0 予予以以拔拔管。管。专科检查 L3-S1棘棘突突右右侧侧压压痛，痛，叩叩击击痛，痛，腰腰椎椎活活动动受受限限 双双下下肢肢放放射射痛，痛，直直腿腿抬抬高高试试验验约约70辅助检查 腰腰椎椎X X线线示示:腰腰2椎椎体体压压
11、缩缩性性骨骨折折术术后后 胸胸8椎椎体体压压缩缩性性骨骨折折 腰腰椎椎退退变变 胸胸腰腰椎椎CT示：示：腰腰2椎椎体体压压缩缩性性骨骨折折术术后后 腰腰2椎椎管管狭狭窄窄辅助检查中中医医辨辨病病辩辩证证 患患者者因因“腰腰背背部部疼疼痛痛一一月月余余”入入院院由由于于长长期期劳劳损损致致经经脉脉受受损，损，经经络络不不通，通，气气血血运运行行不不畅，畅，瘀瘀阻阻于于内，内，不不通通则则活活动动受受限，限，舌舌质质暗暗红，红，苔苔薄薄白，白，脉脉滑，滑，经经四四诊诊和和参，参，当当属属祖祖国国医医学学之之气气滞滞血血瘀瘀范范畴。畴。诊疗计划 1、骨骨科科护护理理常常规，规，一一级级护护理，理，普
12、普食；食；2、完完善善入入院院常常规规检检查，查，指指导导卧卧床床休休息，息，活活血血通通络，络，抗抗炎炎止止痛痛治治疗。疗。必必要要时时行行手手术；术；3、中中医医拟拟活活血血化化瘀，瘀，消消肿肿止止痛，痛，中中药药熏熏药药治治疗；疗；4、与与患患者者及及家家属属沟沟通，通，健健康康宣宣教，教，注注意意个个人人卫卫生，生，树树立立战战胜胜疾疾病病信信心。心。术前护理问题 1 1、疼疼痛痛 2 2、焦焦虑虑 3 3、自自理理能能力力缺缺陷陷疼疼痛痛-与与骨骨折折及及腰腰椎椎退退变变有有关关护护理理措措施：施：1 1、评评估估疼疼痛痛的的部部位，位，时时间，间，性性质，质，程程度；度；2 2、向
13、向患患者者及及家家属属讲讲解解疼疼痛痛的的相相关关知知识，识，让让其其了了解解疼疼痛痛问问题题的的重重要要性；性；3 3、告告知知患患者者如如疼疼痛痛切切勿勿忍忍耐，耐，及及时时告告知知医医务务人人员员给给予予处处理；理；4 4、提提供供安安静静的的舒舒适适的的环环境。境。向向患患者者讲讲解解分分散散注注意意力力的的方方法，法，如如与与人人聊聊天天等；等；5 5、医医嘱嘱予予中中药药沙沙袋袋热热敷敷治治疗疗以以达达到到活活血血化化瘀，瘀，缓缓解解疼疼痛痛的的作作用；用；应应用用食食疗疗方方如：如：三三七七地地黄黄瘦瘦肉肉汤汤以以活活血血化化瘀、瘀、缓缓解解疼疼痛；痛；6 6、必必要要时时给给予
14、予药药物，物，如如尼尼松松3 30 0m mg g i im m，并并给给予予用用药药指指导，导，切切忌忌乱乱服服药药物。物。焦焦虑：虑：与与病病程程较较长，长，担担心心预预后后有有关关 护护理理措措施：施：1、耐耐心心倾倾听听病病人人的的诉诉说，说，理理解、解、同同情情病病人人感感受，受，与与病病人人一一起起分分析析焦焦虑虑的的原原因，因，尽尽可可能能消消除除引引起起焦焦虑虑的的因因素；素；2、对对病病人人提提出出的的问问题题如如治治疗疗效效果、果、疾疾病病预预后后要要给给予予明明确确有有效效和和积积极极的的信信息，息，使使其其积积极极配配合合治治疗；疗；3、建建立立良良好好的的护护患患关关
15、系，系，争争取取患患者者及及家家属属的的理理解解和和支支持。持。自理能力缺陷：与腰部疼痛活动受限有关自理能力缺陷：与腰部疼痛活动受限有关1、将将床床头头铃铃及及患患者者日日常常生生活活用用品品置置于于患患者者易易触触及及处；处；2、定定时时巡巡视视病病房，房，给给予予更更换换被被褥褥及及衣衣物，物，使使病病人人整整洁洁舒舒适；适；3、及及时时发发现现患患者者的的需需要，要，并并给给予予帮帮助；助；4、嘱嘱家家属属留留陪陪一一人。人。术术后后护护理理问问题题 1 1、躯躯体体移移动动障障碍碍 2 2、营营养养不不良良 3 3、有有导导管管脱脱落落的的危危险险 4 4、有有皮皮肤肤完完整整性性受受
16、损损的的危危险险 5 5、潜潜在在并并发发症：症：下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的危危险险 6 6、潜潜在在并并发发症：症：便便秘秘躯体移动障碍：与腰痛、活动不利有关躯体移动障碍：与腰痛、活动不利有关1、常常用用物物品品置置于于病病人人床床旁旁易易取取到到的的地地方，方，协协助助做做好好生生活活护护理，理，鼓鼓励励患患者者完完成成病病情情允允许许下下的的部部分分自自理理活活动；动；2、定定时时巡巡视视病病房，房，给给予予更更换换被被褥褥及及衣衣物，物，使使病病人人整整洁洁舒舒适；适；3、及及时时发发现现患患者者的的需需要，要，并并给给予予帮帮助；助；4、嘱嘱家家属属留留陪陪一一人。人。
17、营营养养不不良：良：与与腰腰部部疼疼痛痛影影响响食食欲欲有有关关 1 1、调调整整饮饮食：食：选选择择易易消消化化吸吸收、收、高高热热量、量、高高蛋蛋白白质、质、富富含含维维生生素素及及微微量量元元素，素，如如进进食食钙、钙、锌、锌、瘦瘦肉、肉、鸡鸡蛋、蛋、鱼、鱼、虾虾仁、仁、动动物物肝肝脏、脏、排排骨、骨、木木耳、耳、蘑蘑菇、菇、豆豆腐、腐、黄黄花花菜菜等；等；2 2、选选择择病病人人喜喜食食的的食食物，物，少少吃吃或或忌忌食食过过辣、辣、过过咸、咸、生生冷冷等等不不宜宜消消化化和和有有刺刺激激性性食食品；品；3 3、可可应应用用食食疗疗方，方，猪猪骨骨汤汤米米粥粥以以强强筋筋骨、骨、益益脾
18、脾胃；胃；芝芝麻麻糊糊桃桃散散益益气气血。血。有有导导管管滑滑脱脱的的危危险险1 1、妥妥善善固固定定各各类类导导管，管，保保持持引引流流管管通通畅，畅，避避免免拉拉扯、扯、压压迫迫引引流流管。管。用用导导管管固固定定装装置置予予管管道道二二次次固固定；定；2 2、观观察察引引流流液液的的颜颜色、色、量、量、性性状；状；3 3、一一旦旦发发生生导导管管滑滑脱，脱，避避免免回回纳，纳，及及时时告告知知医医生，生，协协助助处处理；理；4 4、腰腰大大池池引引流流管管护护理理。有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，活与长期卧床，活动不利有关动不利有关1 1、予予患患者者舒舒适适
19、卧卧位，位，每每2 2小小时时翻翻身身一一次；次；2 2、如如有有汗汗出，出，及及时时擦擦洗洗干干净，净，保保持持皮皮肤肤及及床床单单元元清清洁洁干干燥；燥；3 3、变变换换体体位位时，时，动动作作宜宜缓缓慢、慢、轻轻巧，巧，避避免免拖、拖、拉，拉，以以防防擦擦伤伤皮皮肤；肤；4 4、指指导导患患者者加加强强营营养，养，高高蛋蛋白、白、富富含含维维生生素素饮饮食；食；5 5、班班班班交交接，接，勤勤检检查查受受压压部部位位皮皮肤，肤，予予减减压压贴贴保保护护受受压压皮皮肤。肤。潜在并发症：下肢深静脉血栓：潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床与长期卧床有关有关1 1、协协助助患患者者肢肢体体活
20、活动，动，指指导导并并鼓鼓励励患患者者做做力力所所能能及及的的运运动；动；2 2、密密切切观观察察患患肢肢有有无无红红肿、肿、压压痛、痛、皮皮温温升升高，高，如如有有异异常常及及时时报报告告医医生生处处理；理；3 3、避避免免在在下下肢肢输输血、血、输输液。液。有发生便秘的可能性有发生便秘的可能性:与长期卧床、活动减少，与长期卧床、活动减少，患者不习惯床上排便有关患者不习惯床上排便有关1、予予饮饮食食指指导，导，宜宜清清淡淡易易消消化，化，忌忌辛辛辣辣刺刺激激之之品，品，嘱嘱多多食食粗粗纤纤维维类类食食物，物，如如芹芹菜、菜、青青菜菜等，等，多多饮饮温温开开水。水。2、嘱嘱每每天天按按顺顺时时
21、针针方方向向按按摩摩腹腹部。部。指指导导患患者者养养成成定定时时排排便便的的习习惯，惯，正正确确使使用用便便盆。盆。排排便便时时遮遮挡挡患患者，者，便便后后适适当当通通风。风。3、指指导导并并鼓鼓励励患患者者做做力力所所能能及及的的运运动动。护理评价 患患者者现现住住院院第第5 59 9天，天，患患者者神神清，清，精精神神可，可，生生命命体体征征平平稳，稳，食食欲欲可，可，夜夜寐寐安，安，二二便便正正常，常，腰腰背背部部疼疼痛痛较较前前缓缓解，解，N NR RS S评评分分2 2分。分。未未出出现现压压疮、疮、肺肺部部感感染、染、下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓等等并并发发症，症，脑脑脊脊液液引引流流管管已已拔拔除，除，观观腰腰背背部部敷敷料料干干燥燥无无渗渗血血渗渗液。液。仍仍存存在在的的护护理理问问题题有有活活动动受受限。限。知识链接 经经皮皮后后凸凸成成形形术？术？腰腰椎椎后后路路融融合合减减压压术？术？
