1、黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科教研室定定 义义 腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。腹痛在临床上极为常见，可出现在多种疾病中。内经已提出寒邪、热邪客肠胃可引起腹痛，并提出腹痛的发生与脾胃、大小肠、膀胧等脏腑有关。张仲景金匾要略对腹痛的辨证治疗有了进一步认识，并根据不同病因拟定了附子梗米汤、厚朴三物汤等方剂治疗。诸病源候论腹痛病诸候对腹痛病机论述更为详尽，指出：“腹痛者，因腹藏虚，寒冷之气，客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争故痛。”景岳全书心腹痛记载了寒滞、血积、食滞、下虚、火邪、热郁、虫痛、痰饮等各种腹痛临床表现。并列举了治法方药。历史沿革与西医联系 西医学内
2、科的腹痛常见于肠激惹综合征，消化不良，胃肠痉挛，不完全性肠梗阻，肠粘连，肠系膜和腹膜病变，泌尿系结石，急慢性胰腺炎，肠道寄生虫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节内容辨证治疗。病因病机病机 腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病理因素主要有寒凝，火郁，食积，气滞，血瘀。总之，本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”或阳气虚弱，脏腑经脉失于温养，“不荣亦痛”。1.基本病机 腹痛的基本病机，仍离不开“不通则痛”和“不荣则痛”。因外感时邪、饮食所伤、情志失调或跌仆损伤、腹部手术后所致者，多为脏腑气机不利，气血运行不畅的“不通则痛”；而由阳气素虚所致者，则为脏腑经脉失于温养的“不荣亦
3、痛”。2.病位 腹中有肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胧等脏腑，又是足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，若相关脏腑功能失调，使气血淤滞，脉络痹阻，或脏腑失于温煦濡养均可导致腹痛。病因病机病机病因病机病机 3.病理性质 病理性质不外虚、实两端。概而言之，实为邪气郁滞，经络气血运行不畅所致；虚为阳气虚弱，脏腑经脉失于温养引起。4.病机转化 一是虚实转化，如实证日久，或失治误治，可转为虚证；或因虚致实，如脾虚不运，一再伤饮食而致虚中夹实证。二是寒热转化，如寒郁化热；或热痛日久，伤阴及阳，可转为寒热错杂证。三是气血转化，如气滞日久，则血行不畅，而成寮血内阻；或癖血影响气机而致气滞血疲。在
4、转化过程中，可见寒热错杂、虚实夹杂、气滞血瘀。病因病机病机 5.预后 若急性暴痛，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；若湿热蕴结肠胃，或术后气滞血寮，可造成腑气不通，气滞血瘀日久，可变生积聚。诊断要点 1.临床特征 凡以胃院以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现的，均属腹痛范畴。其疼痛性质各异，包括冷痛、灼痛、隐痛、胀痛、刺痛等。又因病因和涉及脏腑不同，临床表现有别。若涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；膀胧湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋漓，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛多有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。2.病史 腹痛发病可无特殊病史，急
5、性发作；也可为慢性腹痛急性发作。其痛发或加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。诊断要点 3.辅助检查血常规，血、尿淀粉酶检查，胃肠道压力测定，电子胃镜，肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，B超，腹部X线（全消化道钡餐，腹部平片、腹部透视等），腹部CT等有助诊断。鉴别诊断 1.腹痛与胃痛 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛也可伴腹痛的症状，常需鉴别。胃痛部位在心下胃院之处，常伴有恶心、暖气等胃病常见症状，腹痛部位在胃院以下，多伴有泄泻、便秘等肠病症状。若胃肠同病须辨别主次。2.腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状 许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以基本病特征为主，此时的腹痛，只是该病的症状。如痢疾之
6、腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征。而腹痛病症，当以腹部疼痛为主要表现。鉴别诊断 3.腹痛与外科妇科腹痛 内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不明显；外科腹痛多先腹痛后有发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，可见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经带胎产有关。如痛经，先兆流产，宫外孕，输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。辨证论治辩证要点1、辨腹痛缓急 2、辨腹痛部位3、辨腹痛性质辨证论治治疗原则 腹痛的基本病机为“不通则痛”，因而治疗腹痛以“通”为主法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本兼
7、治之原则。实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，痪者散之。属实证者，重在祛邪疏导。若虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下，对于久痛人络绵绵不愈之腹痛，可采取温煦、活血、通络之法。辨证论治分证论治 1寒凝腹痛 证候：腹痛急暴，得温则减，遇冷痛甚，畏寒，手足不温，口淡不渴，小便清利，或见大便溏薄，舌苔白腻，脉沉紧。治法：温中散寒。方药：良附丸合正气天香散加减。方解：方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮理气止痛。如脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳；如少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，宜暖肝煎
8、以温肝散寒；如腹中冷痛，手足逆冷，而又身体疼痛，为内外皆寒，宜乌头桂枝汤以散内外之寒；如腹中雷鸣且痛，胸胁逆满，呕吐，为寒邪上逆，宜附子粳米汤以温中降逆。辨证论治分证论治 2.热结腹痛 证候：腹胀痛拒按，胸院痞闷，大便多秘结或塘滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。辨证论治分证论治 治法：泄热通腑。方药：大承气汤加减。方解：方用大黄苦寒泄热攻下，芒硝咸寒润燥，软坚破结；佐以厚朴、积实破气导滞。如燥结不甚而湿热重者，可去芒硝加黄芬、山桅等；如腹痛引及两胁者，可加柴胡、郁金。辨证论治分证论治 3.虚寒腹痛 证候：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后更甚，得食或休息后稍
9、减，大便塘薄，兼有神疲、气短、怯寒等证，舌淡苔白，脉象沉细。辨证论治分证论治 治法：温中补虚，和里缓急。方药：小建中汤加减。方解：方用桂枝配怡糖，生姜配大枣，温中补虚；白芍配甘草，和里缓急。如见神倦少气，或大便虽软而艰难者，为气虚无力，可加炙黄茂以补气；若虚寒腹痛见证较重，呕吐肢冷脉微者，用大建中汤以温中散寒；若腹痛自利，肢冷脉沉迟者，则属脾肾阳虚，用附子理中汤以温补脾肾。辨证论治分证论治 4.气滞腹痛 证候：腹痛胀闷，痛无定处，攻窜两胁，时聚时散，得暖气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌苔薄白，脉弦。辨证论治分证论治 治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。方解：方中柴胡、积壳、香附、陈
10、皮疏肝理气；白芍、炙甘草缓急止痛；川芍行气活血。若气滞较重，胸胁胀痛者，加川谏子、郁金；若痛引少腹、皋丸者，加橘核、荔枝核、川谏子；若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；若少腹绞痛，阴囊寒庙痛，可用天台乌药散；肝郁日久化热者，加丹皮、山桅子、川辣子清肝泄热。辨证论治分证论治 5.食滞腹痛 证候：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，暖腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。辨证论治分证论治 治法：消食导滞。方药：积实导滞丸加减。方解：方中大黄、积实、神曲以消食导滞；黄芩、黄连、泽泻以清热化湿；白术、茯苓以健运脾胃。方中可加莱菔子、槟榔以助消食理气之力；若食滞较轻，可用保和丸消食导滞。辨证
11、论治分证论治 6.血瘀腹痛 证候：脘腹疼痛，且痛势较剧，痛处不移，痛如针刺，舌质紫黯或有疲斑，脉涩。辨证论治分证论治 治法：活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤加减。方解：方中当归、川芍、赤芍以养血活血；生蒲黄、五灵脂、没药、延胡索以化瘀止痛；肉桂、干姜、小茴香以温经止痛。如属腹部手术后作痛者，可加泽兰、红花以散瘀破血；如属跌仆创伤后作痛者，可加落得打、王不留行或另吞三七粉、云南白药等以行血破瘀。辨证论治分证论治 腹痛与饮食关系最为密切，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷，不洁之食物，少食过于辛辣、肥腻之品。要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。腹痛患者宜解除思想顾虑，疼
12、痛剧烈者卧床休息，进食易消化，有营养食物。虚寒者宜进热食；热证宜进温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。注意患者的面色，腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况，二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪，饮食寒温等因素的关系。患者腹痛剧烈，拒按，冷汗淋漓，四肢不温，呕吐不止等症状，应警惕出现厥脱证，需立即处理，以免贻误病情。预防调护小结 腹痛是以胃脘以下，耻骨毛际以上发生的疼痛为主症的病证。主要病因有外邪、饮食、情志、阳虚脏寒等因素，且相互兼夹，相互转化，互为因果共同致病。以脏腑气机不利，经脉气血阻滞的“不通则痛”和脏腑经脉失养“不荣亦痛”为基本病机。以寒热虚实为辨证纲领，辨证时应分清寒热的轻重、阳气虚弱，虚实的主次、气血的深浅。腹痛部位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胧、大小肠等，在辨证时，应全面考虑到病位、脏腑、经络、病因、病机等。腹痛的治疗以“通”为基本治则，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，痕者散之。随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活遣方用药。习题 1、什么是腹痛，它和胃脘痛的区别是什么？2、腹痛的治疗原则是什么？3、腹痛的分证论治。
