1、精选课件1腹腔镜右半结肠癌规范化手腹腔镜右半结肠癌规范化手术术遵义医学院附属贵航三遵义医学院附属贵航三0000医院医院 微创外科：庄依泽微创外科：庄依泽精选课件2腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件3腹腔镜右半结肠的优点腹腔镜右半结肠的优点腹腔镜右半结肠的缺点腹腔镜右半结肠的缺点腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件42009 2009 年年 德国德国Hohenberger Hohenberger 等提出等提出 “结肠癌完整系膜切除结肠癌完整系膜切除(complete(complete mesocolic excisionmesocolic exc
2、ision，CME)”CME)”，将将 TME TME 理念推广到结肠癌理念推广到结肠癌。从这时起从这时起腹腔镜右半结肠手术逐渐走向规范化道路。腹腔镜右半结肠手术逐渐走向规范化道路。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件5位于回盲部、位于回盲部、盲肠、盲肠、升结肠、升结肠、结肠结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右右结肠后间隙结肠后间隙。位于横结肠右份与十二指肠降段和位于横结肠右份与十二指肠降段和胰头体之间的胰头体之间的横结肠后间隙横结肠后间隙。位于横结肠系膜与胃系膜之间的位于横结肠系膜与胃系膜之间的融融合筋膜间隙合筋膜间隙，常被网膜囊取代。，常被
3、网膜囊取代。三者共同形成右半结肠游离的外科平面。三者共同形成右半结肠游离的外科平面。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术手术平面的选择手术平面的选择精选课件6右结肠后间隙（右结肠后间隙（ToldtToldt）：）：是右半结肠癌切除术中游离回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科平面。中线侧中线侧界界肠系膜上静脉主干肠系膜上静脉主干外侧界外侧界右结肠旁沟腹膜返折右结肠旁沟腹膜返折头侧界头侧界十二指肠降段和水平段下缘，经此十二指肠降段和水平段下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通与横结肠后间隙、胰后间隙交通尾侧界尾侧界小肠系膜根尾端、回盲部小肠系膜根尾端、回盲部前界前界升结肠、结
4、肠肝曲系膜升结肠、结肠肝曲系膜后界后界右侧肾前筋膜右侧肾前筋膜腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件7横结肠后间隙：横结肠后间隙：术中需要游离横结肠后间隙右份。于横结肠系膜与胰十术中需要游离横结肠后间隙右份。于横结肠系膜与胰十二指肠之间。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向二指肠之间。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件8融合筋膜融合筋膜：横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙。横结肠和胃之间游
5、离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙。因两系膜均较薄且粘连较紧密，常常被网膜囊代替。于胰腺前下缘直接切开因两系膜均较薄且粘连较紧密，常常被网膜囊代替。于胰腺前下缘直接切开横结肠系膜，可从下向上进入网膜囊；沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘，可横结肠系膜，可从下向上进入网膜囊；沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘，可从头侧进入网膜囊。从头侧进入网膜囊。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件9肠系膜上静脉（肠系膜上静脉（SMVSMV）：SMVSMV是右半结肠切除的中线侧标志，也是右半结肠切除的中线侧标志，也是血管解剖的重要标志。沿是血管解剖的重要标志。沿SMVSMV向头侧解剖，可逐个定位向头侧解
6、剖，可逐个定位回结肠血管、右结回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管肠血管和中结肠血管 IVC:回结肠静脉回结肠静脉 MC:结肠系膜结肠系膜 SMV SMV位置表浅，腹腔位置表浅，腹腔镜下呈特殊的蓝色条状镜下呈特殊的蓝色条状外观。外观。分别向上张紧横结肠及分别向上张紧横结肠及其系膜，向右上牵拉回其系膜，向右上牵拉回盲部，则清晰可见肠系盲部，则清晰可见肠系膜上血管蒂和回结肠血膜上血管蒂和回结肠血管蒂。管蒂。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件10肠系膜上动脉（肠系膜上动脉（SMASMA）：）：位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。术中，术中，
7、SMVSMV为指引，根据回结肠动脉和静脉的关系可确定为指引，根据回结肠动脉和静脉的关系可确定SMASMA和和SMVSMV的空间关的空间关系，从而指导系，从而指导右结肠血管和中结肠血管右结肠血管和中结肠血管的解剖。的解剖。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件11中结肠血管中结肠血管：中结肠动脉是中结肠动脉是SMASMA出胰颈之后的第出胰颈之后的第1 1分支，供应分支，供应横结肠横结肠,中结肠静脉则是中结肠静脉则是SMVSMV进入胰后间隙之前的最后进入胰后间隙之前的最后1 1个属支。个属支。沿沿SMVSMV和和SMASMA向头侧解剖。以胰颈下缘为标记。向头侧解剖。以胰颈下缘
8、为标记。中结肠静脉中结肠静脉中结肠动脉右支中结肠动脉右支腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件12右结肠血管右结肠血管：回结肠动脉和中结肠动脉几乎回结肠动脉和中结肠动脉几乎 100%100%存在，存在，而而 SMA SMA 发出右结肠动脉的概率为发出右结肠动脉的概率为 19%19%45%45%。62.5%62.5%84.2%84.2%的右结肠动的右结肠动脉从脉从 SMV SMV 表面跨过。以十二指肠水平部为标记。表面跨过。以十二指肠水平部为标记。右结肠静脉右结肠静脉右结肠动脉右结肠动脉腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件13回结肠血管回结肠血管：提
9、起回盲部，切口自然形成的皱裂，该位置提起回盲部，切口自然形成的皱裂，该位置既是回结肠动脉的位置。约既是回结肠动脉的位置。约 1/3 1/3 的回结肠动脉从的回结肠动脉从SMVSMV表面跨过。表面跨过。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件14胃结肠静脉干（胃结肠静脉干（GCTGCT）又称）又称HenleHenle干干 经典构成为胃网膜右静脉和右结经典构成为胃网膜右静脉和右结肠静。肠静。GCTGCT的出现率为的出现率为40%50%40%50%。其。其根部多紧贴胰颈下缘根部多紧贴胰颈下缘 GCTGCT较短，手术时若过度牵拉可较短，手术时若过度牵拉可能会造成出血能会造成出血 G
10、CTGCT组成多变，胰十二指肠上静组成多变，胰十二指肠上静脉常参与其组成时脉常参与其组成时 GCTGCT是寻找胃网膜右静脉的解剖是寻找胃网膜右静脉的解剖学标志，扩大右半结肠切除术中可学标志，扩大右半结肠切除术中可据此定位该血管。据此定位该血管。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件15腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件16比较项比较项外侧入路外侧入路内侧入路内侧入路优点优点单从手术操作而言，单从手术操作而言，外侧入外侧入路更为简单。在完成结肠系膜路更为简单。在完成结肠系膜游离后，可将右半结肠直接提游离后，可将右半结肠直接提起牵拉，快速行淋巴结清扫
11、。起牵拉，快速行淋巴结清扫。1 1、从手术效果观察，中间入路、从手术效果观察，中间入路手术具有明显的优势。中间入手术具有明显的优势。中间入路不接触和挤压瘤体，更加符路不接触和挤压瘤体，更加符合无瘤原则。合无瘤原则。2 2、先断血管可观察肠壁颜色，、先断血管可观察肠壁颜色，便于分离。便于分离。缺点缺点1 1、术中接触和挤压瘤体，、术中接触和挤压瘤体，无法无法完全做到无瘤原则完全做到无瘤原则2 2、首先游离肿瘤区域，肿瘤可、首先游离肿瘤区域，肿瘤可通过的血管转移，通过的血管转移，不符合肿瘤学不符合肿瘤学的根治原则，先进基本弃用。的根治原则，先进基本弃用。1 1、操作较为复杂，需要术者具有、操作较为
12、复杂，需要术者具有较高的腹腔镜技术水平。较高的腹腔镜技术水平。2 2、要先在完成肠系膜血管的显露。、要先在完成肠系膜血管的显露。由于右半结肠血管走形复杂，由于右半结肠血管走形复杂，因此因此术中出血较多，导致难以找准手术术中出血较多，导致难以找准手术层面，易导致输尿管损伤，术中层面，易导致输尿管损伤，术中出出血等并发症。血等并发症。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件17腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术TipTip：对于肥胖；：对于肥胖；解剖不清；游离血解剖不清；游离血管出血较多的手术，管出血较多的手术，可先从横结肠上方可先从横结肠上方中部切开胃结肠韧
13、中部切开胃结肠韧带，带，胃、横结肠系胃、横结肠系膜之间的融合间隙膜之间的融合间隙 、肝结肠韧带，肝结肠韧带，然后然后将右侧横结肠从胰将右侧横结肠从胰头和十二指肠上剥头和十二指肠上剥离，离，在十二指肠和在十二指肠和胰头前放置纱条作胰头前放置纱条作指引。接着，从内指引。接着，从内侧切开结肠系膜，侧切开结肠系膜，沿沿 ToldtToldt间隙分离，间隙分离，此法是经典中间入此法是经典中间入路的改良路的改良精选课件18D3D3手术的淋巴结清扫手术的淋巴结清扫：2010 2010 年我国卫生部年我国卫生部结直肠癌诊疗规范结直肠癌诊疗规范 指出，指出，T1N0M0T1N0M0 结肠癌结肠癌”建议局部切除或
14、建议局部切除或D2D2，但如局切后病理结果提示存在复发但如局切后病理结果提示存在复发高危因素者，高危因素者，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫，即即补充行补充行 D3 D3 淋巴结清扫淋巴结清扫;对对于于T(2-4)，N0，M0以上的以上的结肠癌结肠癌 ，首选的手术方式是相应结肠切除加首选的手术方式是相应结肠切除加 D3 D3 淋巴淋巴结清扫结清扫。D2淋巴结清扫（222rt；222lt；212；202）D3淋巴结清扫（203；213；223）显露SMV 后。在 SMV 右侧结扎并切断回结肠动静脉、右结肠动静脉、中结肠静脉及中结肠动脉右支为：D2 根治术。在 S
15、MV 右侧结扎并切断回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉。在SMV左侧切断回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉右支为：D3 根治术。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术精选课件19腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术右半结肠癌完整系膜切除（右半结肠癌完整系膜切除（CME):CME):是在经典腹腔镜右半结肠癌是在经典腹腔镜右半结肠癌 D3 D3 手术改进的基础上产生的手术，手术改进的基础上产生的手术，是微创手术方法的一种创新技术。下面二图，分别为回是微创手术方法的一种创新技术。下面二图，分别为回盲部肿瘤及肝曲肿瘤，分别应做经典的盲部肿瘤及肝曲肿瘤，分别应做经典的CME
16、CME根治术和扩大根治术和扩大CMECME根治术。根治术。精选课件20腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术第一步第一步：探查腹腔，找到肠系膜上静脉并提起回盲部，沿自然形成的皱探查腹腔，找到肠系膜上静脉并提起回盲部，沿自然形成的皱裂切开肠系膜，游离寻找到正确的裂切开肠系膜，游离寻找到正确的toldttoldt间隙初步钝性分离。间隙初步钝性分离。精选课件21腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术第二步第二步：游离裸化游离裸化SMVSMV。CMECME手术的系膜内侧缘从手术的系膜内侧缘从SMVSMV静脉鞘向右侧开静脉鞘向右侧开始，因此骨骼化始，因此骨骼化SMVSMV是手
17、术的要点也是难点。是手术的要点也是难点。游离回结肠血管时要注游离回结肠血管时要注意意1 1、要达到、要达到D3D3淋巴结的清淋巴结的清扫，即：沿扫，即：沿SMVSMV右侧根右侧根部离断回结肠静脉，沿部离断回结肠静脉，沿上上SMVSMV左侧，左侧，SMASMA根部离根部离断动脉血管。断动脉血管。2 2、SMA SMA位于位于SMVSMV左侧者左侧者占占80.0%80.0%，其余可位于，其余可位于SMVSMV的前方或后方，未的前方或后方，未见见SMASMA位于位于SMVSMV右侧者，右侧者，故故SMASMA的右侧分支可从的右侧分支可从前方或后方跨越前方或后方跨越SMVSMV。而而1/3 1/3 的
18、回结肠动脉从的回结肠动脉从SMVSMV表面跨过表面跨过精选课件22腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术第三步第三步：向头侧逐渐裸化向头侧逐渐裸化SMV,SMV,在十二指肠水平部位置寻找右结肠动静脉在十二指肠水平部位置寻找右结肠动静脉与中结肠血管。于与中结肠血管。于SMVSMV右侧离断静脉，右侧离断静脉，SMVSMV根部离断动脉。根部离断动脉。游离此处血管时要注意游离此处血管时要注意1 1、如经典右半结肠、如经典右半结肠CMECME手术，可保留中结肠动手术，可保留中结肠动脉左支脉左支2 2、如行右半结肠、如行右半结肠CMECME扩扩大根治术，要完全离断大根治术，要完全离断中结肠动
19、脉左右两支。中结肠动脉左右两支。精选课件23腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术第三步第三步：向头侧逐渐裸化向头侧逐渐裸化SMV,SMV,在十二指肠水平部位置寻找右结肠动静脉在十二指肠水平部位置寻找右结肠动静脉与中结肠血管。于与中结肠血管。于SMVSMV右侧离断静脉，右侧离断静脉，SMVSMV根部离断动脉。根部离断动脉。游离胃结肠静脉肝血管游离胃结肠静脉肝血管时要注意时要注意1 1、如经典右半结肠、如经典右半结肠CMECME手术，可保留手术，可保留HenleHenle主干主干及胃网膜右静脉，离断及胃网膜右静脉，离断右结肠静脉。右结肠静脉。2 2、如行右半结肠、如行右半结肠CME
20、CME扩扩大根治术，可离断包括大根治术，可离断包括胃网膜右静脉，右结肠胃网膜右静脉，右结肠静脉在内的静脉在内的HenleHenle主干主干3 3、两种手术都要避免损、两种手术都要避免损伤胰十二指肠上前静脉。伤胰十二指肠上前静脉。且该静脉有一定几率与且该静脉有一定几率与HenleHenle公干。公干。精选课件24腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术游离筋膜时要注意游离筋膜时要注意1 1、如经典右半结肠、如经典右半结肠CMECME手术，在胃大弯血管弓手术，在胃大弯血管弓下下中点向右分离大网膜至中点向右分离大网膜至胃网膜血管根部。可保胃网膜血管根部。可保留血管弓。留血管弓。2 2、如
21、行右半结肠、如行右半结肠CMECME扩扩大根治术，沿大弯侧胃大根治术，沿大弯侧胃网膜血管弓、网膜血管弓、距幽门距幽门10 10 cm cm 处横断胃网膜动静脉，处横断胃网膜动静脉，沿弓内向幽门侧清扫淋沿弓内向幽门侧清扫淋巴组织达胃网膜血管弓巴组织达胃网膜血管弓根部，根部，于其根部结扎切于其根部结扎切断该血管断该血管。第四步第四步：离断胃结肠韧带、融合筋膜。沿胃大弯自左向右在右侧胃结肠韧带与横离断胃结肠韧带、融合筋膜。沿胃大弯自左向右在右侧胃结肠韧带与横结肠系膜前叶紧密粘连处分离，切断。为避免结肠热损伤，最好使切开线距结肠结肠系膜前叶紧密粘连处分离，切断。为避免结肠热损伤，最好使切开线距结肠1c
22、m1cm为宜，右至肝结肠韧带水平，下至胰腺下缘胰固有筋膜表面为宜，右至肝结肠韧带水平，下至胰腺下缘胰固有筋膜表面。精选课件25腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术第五步第五步：内向外分离右侧内向外分离右侧 Toldt Toldt 间隙，上达结肠肝曲，间隙，上达结肠肝曲，下达右髂血管，下达右髂血管，外达右侧外达右侧结肠旁沟。（术中应将右结肠旁沟。（术中应将右 Toldt Toldt 筋膜和胰十二指肠筋膜与后腹膜所包裹的结肠系膜完筋膜和胰十二指肠筋膜与后腹膜所包裹的结肠系膜完整切除）整切除）游离肿瘤及结肠旁沟时要游离肿瘤及结肠旁沟时要注意注意1 1、无瘤原则，小心不要分、无瘤原则，小心不要分破肠管破肠管2 2、注意在肾前筋膜上方游、注意在肾前筋膜上方游离，勿损伤右侧输尿管离，勿损伤右侧输尿管。3、分离右结肠旁沟要沿着、分离右结肠旁沟要沿着黄白交界处分离。黄白交界处分离。4 4、扩大根治术要注意清扫、扩大根治术要注意清扫肾周脂肪囊前份及十二指肾周脂肪囊前份及十二指肠旁淋巴结肠旁淋巴结精选课件26腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术总结总结精选课件27谢谢谢谢感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
