1、目 录医 院 工 作 制 度第一章 行政管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度（1）二、会议制度（1-2）三、请示报告制度（2）四、院总值班制度（2-3）五、医院职工培训制度（3）六、进修工作制度（3-4）七、医德教育和医德考核制度（4）八、医院院务公开制度（4-5）九、社会监督制度（9）第二章 职能科室工作制度一、医院办公室工作制度（6）二、人事工作制度（6-11）（一）人事科工作制度（6-7）（二）员工招聘制度（7）（三）员工岗前培训制度（7）（四）年度考核制度（7）（五）专业技术人员职称考试、聘任制度（7-8）（六）中层干部任免制度（8）（七）劳动合同管理制度（8-9）（八）人事档案管
2、理制度（9）（九）考勤制度（9-10）（十）请假休假管理制度（10）（十一）离休、退休管理制度（10）（十二）社会保险管理制度（10）（十三）人事数据统计管理制度（10-11）（十四）计划生育管理制度（11）三、投诉处理管理制度（11）四、医院信息公示制度（11-12）五、院务公开监督考核制度（12）六、预防保健科工作制度（12-13）七、信息部门管理制度（13-14）八、病历管理制度（14）九、医疗统计制度（15）十、医学图书管理制度（15）十一、档案管理制度（16）第三章 医疗工作制度一、急诊工作制度（17）二、抢救室工作制度（18）三、急诊观察室制度（18）四、门诊工作制度(18-19)
3、五、处方制度(19-20)六、病历书写制度(20-22)七、查房制度(22-23)八、医嘱制度(23)九、医疗质量管理制度(23-25)十、医院感染管理制度(25)十一、查对制度(25-27)十二、会诊制度(27-28)十三、转院、转科制度(28)十四、病例讨论制度(28-29)十五、值班、交接班制度(29-30)十六、手术室管理工作制度(30-32) 附：围手术期管理(31-32)十七、麻醉科工作制度(33)十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度(33-34)十九、医疗技术管理制度(34)二十、临床检验危急值报告制度(35)二十一、检验标本采集、运送制度(35-36)二十二、患者评估管理制
4、度(36)二十三、手术分级管理制度(36-37)二十四、首诊负责制(37-38)二十五、医师外出会诊管理制度(38)二十六、患者知情同意告知制度(38-39)二十七、急危重病人抢救及报告制度(39-40)二十八、住院病历环节质量与时限基本要求(40-42)二十九、中医科工作制度(42-43)三十、针灸室工作制度(43)三十一、理疗科工作制度(43)第四章 护理工作制度一、护理部工作制度(44)二、值班与交接班制度(44-45)三、分级护理制度(45-47)四、查对制度(47-48)五、医嘱执行制度(48)六、病房护理工作制度(48-49)七、病房管理制度(49-50)附：1.病房工作人员守则(
5、50) 2.住院规则(50-51)八、消毒隔离制度(51)九、危重病人抢救制度(52)十、护理安全管理制度(52-53)附：病区护理安全管理实施细则(52-53)十一、护理不良事件报告制度(53)附：护理不良事件防范、处理措施(53)十二、护理文件书写制度(53-54)十三、住院病历管理制度(54)十四、护理质量管理制度(54-55)十五、给药制度(55)十六、病房药品管理制度(55-56)十七、抢救室工作制度(56)十八、治疗室工作制度(56-570十九、换药室工作制度(57-58)二十、患者入院、出院、转科制度(58)二十一、探视、陪伴制度(58-59)二十二、健康宣教制度(59)二十三、
6、输液巡视制度(59-30)二十四、保护约束制度(60)二十五、压疮风险评估与报告制度(60-61)二十六、急诊室工作制度(61)二十七、注射室工作制度(61-62)二十八、手术室工作制度(62)二十九、产房（分娩室）工作制度(62-63)三十、婴儿室工作制度(63)三十一、供应室工作制度(63-65)三十二、空气消毒管理制度(65)三十三、物品、药品、器械设备管理制度(65-66)三十四、一次性医疗用品使用管理制度(66)三十五、医疗设备保管、使用、维护、维修制度(66-67)三十六、氧气使用管理制度(67)三十七、护理查房制度(67)三十八、护理会诊制度(67-68)三十九、护理病例讨论制度
7、(68-69)四十、护理质量检查和考核制度(69)四十一、护士长例会制度(69-70)四十二、护士长夜总值班的职责和方法(70-71)四十三、护理教学制度(71)四十四、各级护理人员继续教育制度(71-72)四十五、护理人员考核制度(72)四十六、护理人员考勤制度(72-73)四十七、临床输血技术规范(73-74)四十八、消毒灭菌效果监测制度(75)四十九、预防各类导管脱落制度(75)五十、皮肤压疮防范制度(75-76)五十一、患者坠床、跌倒管理制度(76)五十二、饮食管理制度(76)五十三、患者身份识别制度(76-77)五十四、安全输血制度(77)五十五、输血反应报告处理制度(77-78)五
8、十六、围手术期护理评估制度(78)五十七、护理人员执业准入制度(78-80)五十八、护理人员分层级管理制度(80)五十九、护士管理规定(80-81)六十、护理人员执业防护制度(81-82)六十一、患者用药与治疗反应观察制度(82)六十二、常用仪器、设备和抢救物品使用制度(82-83)六十三、护理人员外出培训进修制度(83)第五章 感染管理工作制度一、感染管理制度(84)二、感染管理科工作制度(84)三、感染管理制度(84-85)四、医院感染登记、报告、统计制度(85)五、感染监测制度(85-87)六、感染管理教育制度(87)七、感染委员会及兼职监测员会议制度(87-88)八、新建医疗设施卫生学
9、审定制度(88)九、抗菌药物使用监控制度(88)十、一次性医疗用品管理制度(88-89)十一、一次性医疗卫生用品使用后无害化处理制度(89)十二、消毒剂管理制度(89-90)十三、医院污水、废弃物管理制度(90)十四、医院感染消毒隔离制度(90-91)十五、手卫生管理制度(91)十六、职业防护与职业暴露制度(92-96)（一）职业暴露(92)（二）标准预防原则与卫生防护(92)（三）医务人员职业暴露处理流程(92-93)（四）医务人员发生针刺伤时应急预案及程序(93)（五）艾滋病病毒职业暴露预防处理方案(93-94)（六）医院感染暴发报告流程及处置预案(94-96)第六章 医技科室工作制度一、
10、检验科工作制度(97)二、输血科工作制度(97-99)三、病理科工作制度(99-100)四、临床检验危急值报告制度(100)五. 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度(100-101)六、医学影像科工作制度(101)七、特殊检查室工作制度(102)八、药事管理与药物治疗学委员会工作制度(102-103)九、药剂科工作制度(103)十、临床用药管理制度(103-105)十一、调剂室工作制度(105-106)十二、临床药师工作制度(106)十三、药房值班工作制度(106-107)十四、药库工作制度(107-108)十五、药品采购工作制度(108)十六、药品验收和保管制度(109)十七、药
11、品质量监控制度(109)十八、住院病人自备药品制度(109-110)十九、麻醉药品、一类精神药品管理制度(110-111)二十、第二类精神药品管理规定(111-112)二十一、临床合理用药管理制度(112-113)二十二、基本药物管理制度(113-114)二十三、处方点评制度(114-116)二十四、抗菌药物管理工作制度(116-117)二十五、药品不良反应监测报告制度(117-118)第七章 医疗设备管理工作制度一、医疗设备科工作制度(119)二、医疗设备使用人员岗位考核和培训制度(119-120)三、医疗设备相关人员培训管理制度(120)四、医疗设备管理制度(120-121)五、医疗设备技
12、术档案管理制度(121)六、医疗设备决策管理制度(121-122)七、医疗设备保管使用制度(122)八、重点设备定期质量检测和分析报告制度(122)九、大型医学装备临床使用安全监测与报告制度(122-123)十、辐射类医学装备临床使用安全监测与报告制度(123)十一、急救、生命支持类医学装备的安全检测与报告制度(123)十二、计量管理制度(123-124)十三、消毒灭菌类设备临床使用安全监测与报告制度(123)十四、医疗器械临床使用安全监测和安全事件分析评估制度(124)十五、医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度(125)十六、医疗设备购买论证安装验收制度(126)十七、大型医疗设备购置论证
13、管理制度(126-127)十八、医疗装备使用评价制度(127-128)十九、医学装备安全控制及风险管理制度(128-129)二十、医学装备临床安全控制与风险管理制度和安全监测报告制度(129-130)二十一、医学装备三级管理制度(130-131)二十二、植入类医疗器械临床使用安全监测与报告制度(131-132)二十三、医疗设备维修保养制度(132-133)二十四、医疗设备报废更新制度(133)第八章 后勤、财务工作制度一、后勤保障管理制度(134-137)二、卫生工作制度(137)三、安全保卫工作制度(137)四、消防与安全管理制度(137-138)五、财务科工作制度(138-139)六、财产
14、物资管理制度(139)七、票据管理制度(139-140)八、固定资产管理制度(140-141)九、现金管理制度(141-142)十、会计档案管理制度(142-143)十一、收费处管理制度(143-144)十二、医院价格管理制度(144-145)十三、医疗收费价格公示制度(145)十四、医院内部审计工作制度(145-147)医 院 工 作 人 员 岗 位 职 责第一章 行政管理人员岗位职责一、院长岗位职责(148)二、办公室主任职责(148-149)三、人事科科长职责(149)四、医务科长职责(149-150)五、护理部主任岗位职责(150)六、预防保健科科长职责(150-151)七、感染管理科
15、科长职责(151)八、设备科科长职责(151-152)九、保卫科科长职责(152)十、财务科科长职责(152-153)十一、总务科科长职责(153-154)第二章 医疗护理人员岗位职责一、临床科主任职责(155)二、临床主任医师职责(155-156)三、临床主治医师职责(156)四、临床住院医师（士）职责(156-157)五、门诊部主任职责(157)六、麻醉科主任职责(157-158)七、麻醉科主任医师职责(158)八、麻醉科主治医师职责(158)九、麻醉科医师职责(158-159)十、放射科主任职责(159)十一、放射科主任医师职责(159-160)十二、放射科主治医师职责(160)十三、放
16、射科医师职责(160)十四、放射科技师职责(160)十五、放射科技士、技术员职责(160-161)十六、理疗科主治医师职责(161)十七、理疗科医师职责(161)十八、理疗科医士职责(161)十九、理疗科技师、技士、见习员职责(161)二十、主任护师岗位职责(161-162)二十一、主管护师岗位职责(162)二十二、护师岗位职责(162-163)二十三、病房护士长岗位职责(163)二十四、病房护士岗位职责(163-164)二十五、护理员岗位职责(164)二十六、病房卫生员岗位职责(164)二十七、手术室护士长岗位职责(164-165)二十八、手术室护士岗位职责(165)二十九、供应室护士长岗位
17、职责(165)三十、供应室护士岗位职责(165-166)三十一、急诊室护士长岗位职责(166)三十二、急诊室护士岗位职责(166)三十三、门诊部护士长岗位职责(166-167)三十四、门诊部护士岗位职责(167)三十五、实习护士岗位职责(167)三十六、CT室护理人员岗位职责(167-168)三十七、主班护士岗位职责(168)三十八、责任护士岗位职责(168-169)三十九、看班（中午班）护士岗位职责(169)四十、中班（小夜班）护士岗位职责(169)四十一、夜班（大夜班）护士岗位职责(169)第三章 医技科室人员岗位职责一、检验科主任职责(170)二、主任检验师职责(170-171)三、主管
18、检验师职责(171)四、检验师职责(171)五、检验士职责(171-172)六、检验员职责(172)七、病理科科主任职责(172-173)八、病理科主任医师职责(173)九、病理科主管医师职责(173-174)十、病理科主管技师职责(174)十一、病理科技师职责(174)十二、药剂科主任职责(174-175)十三、主任（中）药师职责(175)十四、主管（中）药师职责(175-176)十五、药剂师职责(176)十六、药剂士职责(176)十七、临床药师职责(176-177)十八、药剂科其他岗位人员职责(177-178)1调剂岗位责任(177)2药品采购岗位责任(177)3药品验收保管岗位责任(17
19、7-178)4药学信息咨询服务岗位责任(178)第四章 其他人员岗位职责一、图书管理员职责(179)二、病案管理员职责(179)三、医疗统计人员职责(179)四、计量管理人员职责(179-180)五、设备科验收及仓库管理员工作职责(180)六、设备科档案管理员工作职责(180-181)七、医疗设备及器械使用人员职责(181)八、医学工程技术人员职责(181)九、临床医院感染管理小组职责(181-182)十、医院感染监控医师职责(182)十一、医院感染监控护士职责(182)十二、门诊收费员岗位职责(182-183)十三、住院收费员岗位职责(183)十四、票据管理岗位职责(183-184)十五、现
20、金出纳岗位职责(184-185)十六、物价管理员工作职责(185)十七、消防安全管理人职责(185-186)十八、保卫人员（门卫）职责(186)第一章 行政管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度（一）、经常深入科室调查研究1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他
21、有关业务活动等。（二） 医院领导行政查房1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进
22、意见与措施，并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1、院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责
23、人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8、晨
24、会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动
25、员全院力量抢救的病员时；2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。10、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1、院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理
26、非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。2、三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3、总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4、医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、医院职工培训制度（一） 岗前教育制度（92
27、-4）1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培
28、训，并在试用期结束前作出评价。（二） 在职职工规范化培训制度1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5、医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，
29、应予奖励。六、进修工作制度1、进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。2、医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。3、进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。4、医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。5、进修人员须在上级医师（护师）指导下执
30、业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6、进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7、医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。8、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9、进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。七、医德教育和医德考核制度1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行
