1、目录目录病情介绍病情介绍潜在并发症潜在并发症护理诊断及其措施护理诊断及其措施健康教育健康教育病情介绍病情介绍基本资料：基本资料：患者，居某某，女，70岁，汉族，已婚，安徽省马鞍山市，因车祸撞伤短暂意识障碍，被唤醒后头晕头痛伴恶心未吐，伴逆行性遗忘，伴右肩部及左髋部疼痛，胸闷气喘，未经处理急诊入和县县人民医院，后患者头痛头晕症状加重，于2月7号转入我科继续治疗。既往史：既往史：既往有糖尿病病史，长期服用药物治疗，其余各系统回顾无明显异常。否认病毒性肝炎、结核病史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，无辅助史。护理体检护理体检生命体征生命体征 入室时：T 37 HR 窦性80次min R 20
2、次min BP 11974mmHg Spo2 97%BS 12.1神经系统神经系统：神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、麻醉未醒）glasw 15分 瞳孔：左 2.0mm（灵敏、迟钝、消失）右 2.0mm（灵敏、迟钝、消失）肢体活动（自如、活动受限、活动障碍）循环系统循环系统：微循环情况：循环状况差消化系统消化系统：饮食：经口进食呼吸系统呼吸系统：呼吸模式（自主、吸氧、机械通气）3Lmin-5Lmin 肺部听诊：对称导管情况导管情况：尿管 14cm一般情况一般情况：皮肤（正常、异常）腿部擦伤 口腔黏膜和牙齿 （正常、异常）生活能力（自理、部分自理、完全不能自理、盲、哑、失聪）睡眠（正常、
3、异常）大便（便秘）小便（保留导尿）语言能力（正常）肢体活动（完全受限）入科前诊断入科前诊断：1、颅脑损伤 2、骨盆骨折入科后诊断入科后诊断：1、车祸多发伤 1）左顶部皮下血肿 2）蛛网膜下腔出血 3）左侧锁骨骨折 4）左侧耻骨及S1-2左侧横突骨折 2、2型糖尿病护理诊断及相关措施护理诊断及相关措施P1P1：气体交换受损：气体交换受损胸廓运动受限及反常呼吸运动有关目标：目标：病人能维持最佳气体交换，缺氧改善，血氧饱和度维持正常水平，动脉血气分析显示低氧症状改善I I：1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率、深度及节律 2、给病人供氧，监测病人血氧饱和度 3、监测动脉血气分析值得变化，并遵医
4、嘱调节氧流量O O：患者PO2（64mmHg）仍低于正常值,但无明显呼吸困难 P2P2：体液不足：体液不足 与脑干出血导致颅内压增高后呕吐有关目标：目标：呕吐减少，体液达到正常水平I I：1、遵医嘱补充平衡液 2、给予甘露醇降颅内压 3、监测出入量O O：呕吐逐渐减少，但出量仍大于入量P3P3：营养失调，低于机体需要量：营养失调，低于机体需要量 与糖尿病，长期卧床消化不良等有关目标：目标：纠正营养不良并控制总热量I I：1、严格控制各种甜食，防止血糖升高 2、遵医嘱给予补液并观察疗效，协助医生根据检查结果进行补液调整 3、记录24h出入量O O：病人出入量基本保持平衡，血糖在服药（拜糖平）后能
5、得以控制P4P4：疼痛：疼痛 与多处骨折，内出血有关目标：目标：减轻疼痛，感觉舒适I I：1、判断患者疼痛程度，疼痛原因并及时处理 2、陪伴病人缓解疼痛及分散注意力 3、必要时遵医嘱给药，观察用药反应。O O：患人疼痛能得到及时处理并且有所减轻P5P5:体温过高体温过高（患者2.7日体温上升至38.3）目标：目标：患者体温降至正常水平I I：1、严密监测病情变化和生命体征 2、环境安排与休息。病室应安静舒适整洁，尽量将护理治疗集中在同一时间完成，以保证患者有足够的休息时间。3、遵医嘱采取有效的降温措施 4、加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁 5、补充营养和水份，可给予高热量、高蛋白、高维生素、易
6、消化的流质或半流质食物，及时补液，以维持水、电解质的平衡，防止脱水。O O：2 2月月1313日日2 2：0000下降至37度P6P6：排尿型态异常：排尿型态异常 与导尿管在膀胱内使病人产生异物感有关目标：目标：使病人能流畅的排出小便I I：1、告诉病人已经插了尿管，可以随时小便（病人反复要求起床小便）2、按时放尿，保持尿袋空虚O O：病人刚开始无法忍受在床上排尿，后逐渐习惯留置导尿的护理留置导尿的护理P7P7：沟通障碍：沟通障碍 与脑萎缩，脑出血有关目标：目标：能进行良好的沟通，配合护理工作，且尽力满足病人的要求I I：1、密切观察意识状况，生命体征及瞳孔 2、对于病人的错误言语，不要多加指
7、责，尽量顺应病人心愿 3、与病人产生良好的沟通，反复了解病人想表达的意思O O：能满足病人提出的要求，与病人和谐的合作P8P8：躯体运动障碍：躯体运动障碍 与多处骨折必须卧床有关目标：目标：能配合卧床休息，减少躁动I I：1、经常协助病人翻身采取合适的体位 2、劝告病人由于多处骨折必须卧床 3、帮病人做护理治疗时动作应轻柔O O：由于骨折处较多且有内出血，仍需制动，不可下床C 保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水3、安排合适的治疗环境，尽量减少对病人有害的应激源，了解病情，妥善处理，预防可出现的各种心理问题与多处骨折必须卧床有关2、给予约束带，并注意保护皮肤，协助患者取舒适卧位高热量饮食，维持正氮
8、平衡I：（1）活动与休息：绝对卧床休息4-6周O：由于骨折处较多且有内出血，仍需制动，不可下床1、颅脑损伤I：（1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。3、记录24h出入量1）左顶部皮下血肿预期目标：患者无脑疝发生，或能及时发现和抢救目标：使病人能流畅的排出小便既往史：既往有糖尿病病史，长期服用药物治疗，其余各系统回顾无明显异常。预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高渗性昏迷，或发生后能及时处理护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用与导尿管在膀胱内使病人产生异物感有关预期目标：病
9、人在住院期间不出现酮症酸中毒、高渗性昏迷，或发生后能及时处理3、遵医嘱采取有效的降温措施预期目标：患者无脑疝发生，或能及时发现和抢救P9P9：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险 与消瘦，营养低于机体需要量等有关I I：1、根据病情给予翻身（轴线翻身）2、保持床单位清洁干燥 3、重视营养程度，检测生化指标 4、对已存在的皮肤问题加以保护O O：病人皮肤状况良好，未出现压疮目标：目标：持续保持患者皮肤状况良好P10P10：有意外拔管的危险：有意外拔管的危险 与躁动，意识障碍有关目标：目标：患者情绪安静，能配合治疗I I：1、严密观察病情，评估意识及配合程度 2、给予约束带，并注意保护皮
10、肤，协助患者取舒适卧位O O：开始时病人躁动明显，后经护士说服，安抚情绪稳定，约束处皮肤完好。P11P11：有感染的危险：有感染的危险 与长期卧床，各种侵入性管道，糖尿病，多处骨折及内出血有关目标：目标：住院期间患者未出现新感染及现有感染能得到有效控制I I：1、密切监测体温，痰液的变化，若体温超过 38应立即通知医师 2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理 3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消毒，定期更换尿袋 4、积极有效控制血糖指标 5、遵医嘱使用抗生素O O：患者体温有波动，仍有感染的可能P12P12：焦虑恐惧：焦虑恐惧 与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关目标：目标：减轻焦
11、虑I I：1、安抚病人情绪，减轻其心理压力 2、与家属配合好，维持病人心境平和，减轻其孤独感 3、安排合适的治疗环境，尽量减少对病人有害的应激源，了解病情，妥善处理，预防可出现的各种心理问题O O：病人能安心住院，精神状态较好 潜在并发症潜在并发症 I I：（1 1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。一旦出现应立即报告医生 （2 2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧，建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物P1 P1:脑疝脑疝预期目标：预期目标：患者无脑疝发生，或能及时发现和抢救 O O：2 2月月1818日日 患者在
12、住院期间无脑疝发生 I I：（1 1）活动与休息：）活动与休息：绝对卧床休息4-6周 （2 2）避免诱因：）避免诱因：避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等 （3 3）病情监测：）病情监测：观察是否出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍。P2P2：再出血：再出血O O：2 2月月1818日日 患者住院期间没有发生再出血 预期目标：预期目标：病人在住院期间无再出血发生，或发生后及时处理P3P3：酮症酸中毒、高渗性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷预期目标：预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高渗性昏迷，或发生后能及时处理I I :(1)(1)预防措施：预防措施：A A 定期监测血
13、糖，了解血糖的控制水平 B B 合理用药，不要随意减量或停用药物 C C 保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水 (2)(2)病情监测：病情监测：A A 严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化 B B 每12h监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医师调整治疗方案(3)(3)急救护理：急救护理：A A 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 B B 绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规护理 O O：2 2月月1818日日 病人在住院期间无酮症酸中
14、毒和高渗性昏迷发生 I I：(1)(1)预防和观察：预防和观察：护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1 mmol/L即可 P4P4：低血糖：低血糖预期目标预期目标:病人在住院期间无低血糖发生，或发生后能及时处理2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理目标：能配合卧床休息，减少躁动HR 窦性80次min护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用（2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧，建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物3、监测动脉血气分析值得
15、变化，并遵医嘱调节氧流量若病人肢体肿胀或疼痛明显加重，后立即到医院复查，并评估功能恢复情况。与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.A 严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化I：1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率、深度及节律I：1、经常协助病人翻身采取合适的体位A 严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化I：1、告诉病人已经插了尿管，可以随时小便（病人反复要求起床小便）目标：持续保持患者皮肤状况良好C 保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水2、给予甘露醇降颅内压3L
16、min-5Lmin与躁动，意识障碍有关3、遵医嘱采取有效的降温措施（2 2）急救措施：）急救措施：神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于2 4片葡萄糖片或一杯脱脂奶、粗面饼干3块。15min后测血糖如仍低于3.8mmol/L继续补充以上食物一份如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄糖液40 60ml，或静脉滴注10%葡萄糖液 病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏迷 O O：2 2月月1818日日 病人在住院期间无低血糖发生P5P5:压疮压疮预期目标预期目标 ：病人住院期间无压疮发生I I:(1)定时翻身,每两小时翻身一次 (2)保护骨隆突处和支持身体空隙处 (3)保持患者皮肤和床单的
17、清洁干燥 (4)增进全身营养，给予高蛋白高维生素、高热量饮食，维持正氮平衡O O：2 2月月1818日日 病人出科前无压疮发生健康教育健康教育1 1 合理饮食：合理饮食：指导病人了解肥胖、吸烟、酗酒及饮食因素与脑血管疾病的关系，选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食。如:多食谷类和鱼类，新鲜蔬菜等，少吃糖类和甜食，限制钠盐和动物油的摄入，忌辛辣，油炸食物和暴饮暴食，戒烟，限酒，保持理想体重。2 2 避免诱因：避免诱因：应指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素如保持情绪稳定和心态平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激，建立健康的生活方式，保持充足睡眠，保持大便通
18、畅，避免用力排便，戒烟酒。健康教育健康教育3 3 安全指导和坚持功能锻炼：安全指导和坚持功能锻炼：指导病人及家属评估家庭环境的安全性，有无影响病人活动的障碍物，向病人和家属详细说明有关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知识指导病人使用轮椅，步行辅助物，提高病人的自我保护的能力，指导家属如何协助病人完成各项活动。健康教育健康教育4 4 定期检查：定期检查：蛛网膜下腔出血病人一般在首次出血3周后进行DSA检查，应告知脑血管造影的相关知识，指导病人积极配合，尽早手术。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重，后立即到医院复查，并评估功能恢复情况。健康教育健康教育P8P8：躯体运动障碍：躯体运动障碍 与多处骨折必
19、须卧床有关目标：目标：能配合卧床休息，减少躁动I I：1、经常协助病人翻身采取合适的体位 2、劝告病人由于多处骨折必须卧床 3、帮病人做护理治疗时动作应轻柔O O：由于骨折处较多且有内出血，仍需制动，不可下床 I I：（1 1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。一旦出现应立即报告医生 （2 2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧，建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物P1 P1:脑疝脑疝预期目标：预期目标：患者无脑疝发生，或能及时发现和抢救 O O：2 2月月1818日日 患者在住院期间无脑疝发生I：1、密切监测体温，
20、痰液的变化，若体温超过 38应立即通知医师护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用与多处骨折必须卧床有关I：1、密切观察意识状况，生命体征及瞳孔A 严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化（2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧，建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物小便（保留导尿）预期目标：患者无脑疝发生，或能及时发现和抢救语言能力（正常）4、加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁5、补充营养和水份，可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，及时补液，以维持水、电解质的平衡，防止脱水。病室应安静舒适整洁，尽量将护理治疗
21、集中在同一时间完成，以保证患者有足够的休息时间。I：1、根据病情给予翻身（轴线翻身）I：（1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。目标：使病人能流畅的排出小便目标：能配合卧床休息，减少躁动（2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧，建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物I：1、经常协助病人翻身采取合适的体位C 保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水8mmol/L，餐后血糖不超过11.P3P3：酮症酸中毒、高渗性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷预期目标：预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高渗性昏迷，或发生后能及时处理I I :
22、(1)(1)预防措施：预防措施：A A 定期监测血糖，了解血糖的控制水平 B B 合理用药，不要随意减量或停用药物 C C 保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水 (2)(2)病情监测：病情监测：A A 严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化 B B 每12h监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医师调整治疗方案 I I：(1)(1)预防和观察：预防和观察：护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmo
23、l/L，餐后血糖不超过11.1 mmol/L即可 P4P4：低血糖：低血糖预期目标预期目标:病人在住院期间无低血糖发生，或发生后能及时处理C 保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水I：1、严密监测病情变化和生命体征目标：病人能维持最佳气体交换，缺氧改善，血氧饱和度维持正常水平，动脉血气分析显示低氧症状改善一旦出现应立即报告医生I：1、告诉病人已经插了尿管，可以随时小便（病人反复要求起床小便）I：1、告诉病人已经插了尿管，可以随时小便（病人反复要求起床小便）老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.3、监测动脉血气分析值得变化，并遵医嘱调节氧流量I：1、严密监测病情变化和生命体征一般情况：
24、皮肤（正常、异常）腿部擦伤B 绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。生活能力（自理、部分自理、完全不能自理、I :(1)预防措施：3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消毒，定期更换尿袋A 严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化预期目标：病人在住院期间无再出血发生，或发生后及时处理BP 11974mmHg2、按时放尿，保持尿袋空虚2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用3、监测动脉血气分析值得变化，并遵医嘱调节氧流量预期
25、目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高渗性昏迷，或发生后能及时处理1 mmol/L即可老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.预期目标:病人在住院期间无低血糖发生，或发生后能及时处理预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高渗性昏迷，或发生后能及时处理3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消毒，定期更换尿袋肢体活动（完全受限）预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高渗性昏迷，或发生后能及时处理2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理I：1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率、深度及节律若病人肢体肿胀或疼痛明显加重，后立即到医院复查，并评估功能恢复情况。O：患人疼
26、痛能得到及时处理并且有所减轻老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.4、对已存在的皮肤问题加以保护I：1、密切监测体温，痰液的变化，若体温超过 38应立即通知医师预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高渗性昏迷，或发生后能及时处理生活能力（自理、部分自理、完全不能自理、2、遵医嘱给予补液并观察疗效，协助医生根据检4、积极有效控制血糖指标4、对已存在的皮肤问题加以保护2、给病人供氧，监测病人血氧饱和度I：1、根据病情给予翻身（轴线翻身）与多处骨折必须卧床有关I:(1)定时翻身,每两小时翻身一次O：患人疼痛能得到及时处理并且有所减轻I：1、严密监测病情变化和生命体征5、遵医嘱使用
27、抗生素I :(1)预防措施：与糖尿病，长期卧床消化不良等有关3、帮病人做护理治疗时动作应轻柔（2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧，建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物C 保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水I :(1)预防措施：3Lmin-5Lmin盲、哑、失聪）预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高渗性昏迷，或发生后能及时处理神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于2 4片葡萄糖片或一杯脱脂奶、粗面饼干3块。I：（1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。（2 2）急救措施：）急救措施：神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于2 4片葡萄糖片或一杯脱脂奶、粗面饼干3块。15min后测血糖如仍低于3.8mmol/L继续补充以上食物一份如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄糖液40 60ml，或静脉滴注10%葡萄糖液 病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏迷 O O：2 2月月1818日日 病人在住院期间无低血糖发生
