1、小小 儿儿 内内 科科护理查房护理查房过敏性紫癜过敏性紫癜Allergic purpura一、病历介绍一、病历介绍二、疾病相关知识二、疾病相关知识三、病因及发病机制三、病因及发病机制四、临床表现四、临床表现五、辅助检查五、辅助检查六、治疗要点六、治疗要点七、护理诊断及护理措施七、护理诊断及护理措施病例汇报病例汇报l 25床 文金 11岁 l 主诉：反复皮疹79天，发现尿常规异常39天l 现病史：患儿于79天前无明显诱因开始出现双下肢皮疹，伴腹痛，无关节疼痛，无黑便，确诊为过敏性紫癜，于39天前查尿常规发现尿蛋白3+，隐血2+，考虑合并紫癜性肾炎，予抗感染，抗过敏及糖皮质激素治疗，腹痛消失，皮疹
2、消退，但尿常规改善不明显，完善检查后，符合肾病型改变予环磷酰胺冲击治疗，尿蛋白+，好转出院，在家口服强的松20mg Bid，于13天天再次入院予环磷酰胺冲击治疗，于2010.1.11好转出院，在家口服强的松20mg Bid至今，患儿仍有反复皮疹，今来我院治疗行尿常规示BLD2+，PRD2+,血常规示WBC 15.53 109 L,N75.9,合并121g L,PLT 404109L 为求进一步治疗，门诊以“过敏性紫癜 紫癜性肾炎”收入院，患儿自发病以来饮食睡眠可，大便无异常l既往史：既往体健，无肝炎，结核等传染病史，无手术外伤史，输血史，无药物过敏史，预防接种按计划进行l辅助检查：尿常规示 B
3、LD2+PRD2+血常规示 WBC 15.53 109 L N75.9 HB121g L PLT 404109L l初步诊断：过敏性紫癜 紫癜性肾炎l诊断依据：反复皮疹79天，发现尿常规异常39天疾病知识疾病知识定义定义病因病因发病机制发病机制定义定义过敏性紫癜过敏性紫癜（allergic purpura）是一种常见的小）是一种常见的小血管变态反应性出血性疾病血管变态反应性出血性疾病主要表现为皮肤瘀点或紫癜，可伴有腹痛、便血主要表现为皮肤瘀点或紫癜，可伴有腹痛、便血、关节痛、血尿及血管神经性水肿和荨麻疹等过敏、关节痛、血尿及血管神经性水肿和荨麻疹等过敏表现，多为自现性表现，多为自现性本病多件于
4、儿童及青少年，男性略多于女性，以本病多件于儿童及青少年，男性略多于女性，以冬、春季发病多见冬、春季发病多见转归一般较好，少数可复发，死亡率低于转归一般较好，少数可复发，死亡率低于5%；紫；紫癜在癜在2周、周、4周消退者各占周消退者各占1/3病因病因感染食物药物 其他发病机制发病机制 I型变态反应型变态反应速发型速发型(immediattype)型变态反型变态反免疫复合物型免疫复合物型(immunecomplextype)速发型速发型(型变态反应型变态反应)l 过敏原过敏原进入机体后，诱导进入机体后，诱导B细胞产生细胞产生IgE抗体。抗体。IgE与靶细胞与靶细胞 有高度的亲和力，牢固地吸附在肥大
5、细胞、有高度的亲和力，牢固地吸附在肥大细胞、嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞表面。表面。当相同的抗原再次进入致敏的机体，与当相同的抗原再次进入致敏的机体，与IgE抗体结合，就会引抗体结合，就会引 发细胞膜的一系列生物化学反应。发细胞膜的一系列生物化学反应。l 启动两个平行发生的过程：启动两个平行发生的过程：脱颗粒与合成新的介质脱颗粒与合成新的介质l 各种介质随血流散布至全身，作用于皮肤、粘膜、呼吸道等效各种介质随血流散布至全身，作用于皮肤、粘膜、呼吸道等效 应器官，引起小血管及毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，平应器官，引起小血管及毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，平 滑肌收缩，腺体分泌增加，嗜酸粒细胞增
6、多、浸润，可引起皮肤滑肌收缩，腺体分泌增加，嗜酸粒细胞增多、浸润，可引起皮肤 粘膜过敏症粘膜过敏症(荨麻疹、湿疹、血管神经性水肿荨麻疹、湿疹、血管神经性水肿)，呼吸道过敏反应，呼吸道过敏反应 (过敏性鼻炎、支气管哮喘、喉头水肿过敏性鼻炎、支气管哮喘、喉头水肿)，消化道过敏症，消化道过敏症(食物过敏食物过敏 性胃肠炎性胃肠炎)，全身过敏症，全身过敏症(过敏性休克过敏性休克)免疫复合物型免疫复合物型(型变态反应型变态反应)l 又称免疫复合物型反应，免疫复合物是指对某种抗原产生的沉降性抗体与该抗原形成的抗原抗体复合物，该复合物较容易沉着于血管壁基底膜及其周围，发生以小血管壁为中心的变化，由此发生器官
7、及组织的损伤 临临床表现现u多急性起病，首发症状以皮肤紫癜为主u部分病例腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现u起病前13周常有上呼吸道感染史u可伴有低热、纳差、乏力等全身症状 临临床表现现单纯单纯型（紫癜型）腹型关节关节型肾肾型混合型其他单纯单纯型u病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征u多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少u初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，继而呈棕褐色而消退u可伴有荨麻疹和血管神经性水肿u重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死腹型半数以上患儿出现反复的阵发性腹痛，位于脐周或下腹部 可伴呕吐，但呕血少见部分患儿有黑便或血便、腹泻或便秘偶见并发肠套叠、肠梗阻
8、或肠穿孔 关节关节型出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单发或多发，活动受限关节腔常有积液，关节症状消失较快亦可在数月内消失，不留后遗症 肾肾型肾脏病变见于30%-60%患儿，常在病程1-8周内出现，症状轻重不一多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶为急性肾功能衰竭大多数都能完全恢复约6%的患儿发展为慢性肾炎，尿毒症 其他偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等实验实验室检查检查 1、血常规规的检查检查：血细细胞轻轻中度增高嗜酸细细胞正常或者增高，出血量可多贫贫血，出凝血时间时间血小板计数计数，血块块收缩时间缩时间均
9、正常。2、血沉：多数数患者血沉增快 3、抗O:可增高 4、血清清免疫球蛋白：血清清IgA可增高 5、尿常规规：肾脏肾脏受累者尿中可出现现蛋白红细红细胞或管型。6、血尿素氮氮及基甘：肾肾功能不全者增高 7、大便潜血：消化道出血时阳时阳型 8、毛细细血管脆性试验试验：约约半数数患者阳阳性.9、肾组织肾组织活检检：可确定肾肾炎病变变性质对质对治疗疗和预预后的判定有指导导意义义。毛细细血管脆性试验试验(束臂实验实验)介绍：当毛细血管本身的结构和功能、血小板的质和量以及体液因子有缺陷或受到某些化学物质、物理因素的作用时，毛细血管的脆性和通透性增加。本试验是用物理加压方法，统计新出血点的数目来估计毛细血管
10、的损害程度的。方法：在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。M（男）：0-5个新出血点F（女）：0-10个新出血点临床意义：本试验阳性者见于：（1）血管凝因素引起的出血，如遗传性出血性毛细血管扩张症、某些原因所引起的紫癜、坏血病、糖尿病、高血压等。（2）血小板数量减少或功能缺陷引起的出血，如原发性或继发性血小板减少性紫癜、血管性假血友病、血小板无力症及血小板病等。（3）亦见于肝脏疾患、慢性肾炎、严重凝血障碍及传染病等。CFT诊断诊断要
11、点 1、多有感染、食物、药药物、花粉、虫咬、疫苗接种种等病史。2、有典型特征性皮肤肤紫癜，结结合关节关节、胃肠肠或肾脏肾脏症状状以及反复发复发作史。3、全血白细细胞及嗜酸性粒细细胞增高，出血严严重时时，红细红细胞及血红红蛋白降低。4.血沉增快，血清清IgA 增高。5.有肾损肾损害时时，可见见血尿及蛋白尿。鉴别诊断鉴别诊断1 1、血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜 根据皮肤紫癜的形态不高出皮肤，根据皮肤紫癜的形态不高出皮肤，分布不对称及血小板计数减少，不难鉴别。过敏性紫癜皮分布不对称及血小板计数减少，不难鉴别。过敏性紫癜皮疹如伴有血管神经性水肿，荨麻疹或多形性红斑更易区分。疹如伴有血管神经性水肿
12、，荨麻疹或多形性红斑更易区分。2 2、风湿性关节炎、风湿性关节炎 二者均可有关节肿痛及低热，于紫癜出二者均可有关节肿痛及低热，于紫癜出现前较难鉴别，随着病情的发展，皮肤出现紫癜，则有助现前较难鉴别，随着病情的发展，皮肤出现紫癜，则有助于鉴别。于鉴别。3 3、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 蝶型红斑光敏感口腔黏膜溃蝶型红斑光敏感口腔黏膜溃疡疡Wbc4X10Wbc4X109 9/L/L或血小板或血小板100X10100X109 9/L/L或有溶血性贫血或有溶血性贫血 治疗疗一般性治疗疗 对对症治疗疗肾肾上腺皮质质激素治疗疗免疫抑制剂剂治疗疗 环环磷酰胺酰胺 CTXCTX副作用 1 骨髓抑制，主要为
13、为白细细胞减减少。2 泌尿道症状状主要来来自出血性膀胱炎，如尿频频、尿急、膀胱尿感强烈、血尿，甚至排尿困难难。应应多饮饮水，增加尿量以减轻减轻症状状。3 消化系统统症状状有恶恶心、呕呕吐及厌厌食，静静注或口服均可发发生，静静注大量后34小时时即可出现现。4 常见见的皮肤肤症状状有脱发脱发，但停药药后可再生细细小新发发。5 长长期应应用，男性可致睾丸萎缩缩及精子缺乏；妇妇女可致闭经闭经、卵巢纤维纤维化或致畸胎。孕妇慎妇慎用。6 偶可影响响肝功能，出现黄现黄疸及凝血酶原减减少。肝功能不良者慎慎用。护护理诊断诊断皮肤完整性受损：与变态反应、血管炎有关。皮肤完整性受损：与变态反应、血管炎有关。疼痛：与
14、关节和消化道变态反应性炎症有关疼痛：与关节和消化道变态反应性炎症有关潜在并发症：消化道出血、紫癜性肾炎、感染潜在并发症：消化道出血、紫癜性肾炎、感染 3护护理措施1 恢复复皮肤肤的正常形态态和功能A对皮肤紫癜的观察观察皮疹的形态、颜色、数量、分布、是否反复出现，每日详细记录皮疹的变化情况。B加强皮肤护理保持皮肤清洁，干燥，如有破溃防止出血及感染，局部勿受压，床铺要洁净、平整、干燥，定期更换床单。衣服最好为纯棉质地C避免接触可能的致敏原，观察紫癜与饮食、药物有无关系，为医生的治疗和用药提供依据2减轻减轻或消除关节胀关节胀痛与与腹痛A 观察患儿关节肿胀及疼痛情况，保持关节的功能位置。根据病情选择合
15、理的理疗方法，教会患儿利用放松娱乐等方法减轻疼痛。B 患儿腹痛时卧床休息，尽量在床边守护，并做好日常生活护理。C按医嘱使用肾上腺皮质激素，以缓解关节疼痛和解除痉挛性腹痛3严格饮食管理病初须暂禁食动物蛋白,待恢复期再逐渐试加动物蛋白食物。给患儿少渣或无渣易消化饮食，避免粗纤维和不易消化的食物损伤肠道粘膜，加重出血。有消化道出血时应禁食，静脉补液。4 4监测病情监测病情 观察消化道症状观察有无腹痛、血便，注意大便的颜色和性状，有血便者应详细记录大便次数和性状。消化道出血患儿限制饮食，给予无渣流质，禁食病人给予静脉供给营养。观察尿色、尿量、尿液的性质和比重的改变，定时做尿常规检查，若有血尿和蛋白尿提
16、示紫癜性肾炎按肾炎护理常规。5防止感染入住非感染病房，定时开窗通风，保持室内空气清新，减少探视陪伴人员。注射部位避开皮肤紫癜处。6、注意用药效果及药物的副作用预预后 本病预预后良好。病程一般约12周至12个月，少数可长达数月或一年以上，40%的病人有反复发作的可能，但每次发作的病情较初发时均有逐渐减轻的趋势。少数肾型病人可转为慢性肾炎或肾病综合征。健康教教育 避免接触已知的过敏物质。避免食用过敏食物。避免接触已知的过敏物质。避免食用过敏食物。1疾病初愈选择柔软易消化食物，多补充维生素，多饮开水疾病初愈选择柔软易消化食物，多补充维生素，多饮开水。2345 应避免去人多拥挤的公共场所，防止感染和交
17、叉感染应避免去人多拥挤的公共场所，防止感染和交叉感染。经常开窗通风，温湿度适宜，保持房间空气新鲜。注意气经常开窗通风，温湿度适宜，保持房间空气新鲜。注意气温变化，防止呼吸道感染。温变化，防止呼吸道感染。按医嘱服药，不得擅自停药或改药如出现皮肤有出血点，及时就按医嘱服药，不得擅自停药或改药如出现皮肤有出血点，及时就诊诊PPT制作思路及技巧4041PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现4243PPT的逻辑性44PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下
18、你记住的关键词和对公司的印象。45PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？46PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法47PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122348PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据
19、汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况49PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴50PPT的逻辑性51PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词52PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、
20、会议室、餐厅主题+地点工具关键词53PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词54PPT的逻辑性总分总55PPT的逻辑性56PPT的逻辑性57PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底58PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫59PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联
21、的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。60封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123461封面PPT的美观性62封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息63封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。64封底PPT的美观性4左右图文型简单设
22、计型win8风格型艺术设计型12365封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录66目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录67目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。68目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。69目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。70目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。71目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。72目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的
23、形式呈现页面标识。73目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。74目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。75目录页PPT的美观性762章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性77一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。
24、过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性78123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性791一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性80标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以
25、让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性811传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT
26、的美观性82标题栏PPT的美观性8384幻灯片母版美观的排版PPT的美观性85PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性86边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性87模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性88左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性891.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞
27、入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置
28、按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计99内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大100
