1、宁津县人民医院宁津县人民医院 神经内科神经内科1 缺血性卒中发病缺血性卒中发病6h-1周内周内 经过积极干预经过积极干预 神经功能缺损逐渐进展神经功能缺损逐渐进展23欧洲进展性卒中研究组欧洲进展性卒中研究组2004年诊断标准：年诊断标准：采用斯堪的那维亚评分（采用斯堪的那维亚评分（SSS）对于）对于意识意识水平、上下肢活动或眼球运动降低水平、上下肢活动或眼球运动降低2分，和（或）语言评分降低分，和（或）语言评分降低3分，或分，或者在发病者在发病72h内内死亡患者认为是进展性卒死亡患者认为是进展性卒中中 3d内进展的称谓早发进展性卒中内进展的称谓早发进展性卒中 3-7d进展的称谓迟发进展性卒中进
2、展的称谓迟发进展性卒中4病例病例1 1 王王*，女性，女性，50岁。岁。突发意识不清、右侧肢体活动减少，就诊我院，头颅突发意识不清、右侧肢体活动减少，就诊我院，头颅CT未见明显异常。症未见明显异常。症状逐渐好转，意识恢复清楚，运动性失语，双眼右视不能，伸状逐渐好转，意识恢复清楚，运动性失语，双眼右视不能，伸舌右舌右偏，右上肢偏，右上肢肌力肌力2级，右下肢肌力级，右下肢肌力3+级。入科血压级。入科血压213/100mmHg（既往血压未测）。（既往血压未测）。入院后予乌拉地尔降压，收缩压降至入院后予乌拉地尔降压，收缩压降至170mmHg，在发病，在发病2小时小时50分钟时，分钟时，给给rtPA65
3、mg静脉溶栓，在溶栓后静脉溶栓，在溶栓后1小时，患者症状减轻，言语流利，双眼球活小时，患者症状减轻，言语流利，双眼球活动可，右侧肢体肌力动可，右侧肢体肌力5-级，溶栓后级，溶栓后2小时，患者症状加重，嗜睡，右侧肢体肌力小时，患者症状加重，嗜睡，右侧肢体肌力0级，重度失语，无头痛、呕吐，复查级，重度失语，无头痛、呕吐，复查CT未见出血，提示片状低密度影未见出血，提示片状低密度影。SSS评分降低评分降低12分分5入院时入院时CT6溶栓溶栓2h后后7颅颅脑脑MRI8颅脑颅脑MRA左侧大脑中动脉闭塞左侧大脑中动脉闭塞机制：开通血管再闭塞机制：开通血管再闭塞9病例病例2 2 刘刘*，女，女，72岁。岁。
4、右侧肢体活动不灵加重右侧肢体活动不灵加重2小时。小时。既往高血压病既往高血压病20年；年；2型糖尿病型糖尿病10余年；余年；6个月前患脑梗死，混个月前患脑梗死，混合性失语；合性失语；5个月前再患脑梗死，右侧肢体活动不灵，可独立个月前再患脑梗死，右侧肢体活动不灵，可独立行走。行走。查体：混合性失语，口角左歪，右上肢肌力查体：混合性失语，口角左歪，右上肢肌力0级，右下肢肌力级，右下肢肌力2级，肌张力可，右侧巴氏征阳性，右侧浅感觉较对侧减退。级，肌张力可，右侧巴氏征阳性，右侧浅感觉较对侧减退。3天后，病情进展，右下肢肌力天后，病情进展，右下肢肌力0级级。SSS评分降低评分降低2分分102017-03
5、-15颅脑颅脑CT：未见明显异常：未见明显异常2017-09-12颅脑颅脑CT：左侧额颞叶、基：左侧额颞叶、基底节区脑梗死底节区脑梗死112017-09-15颅脑颅脑MRI：左侧额颞顶岛叶及左侧基底节：左侧额颞顶岛叶及左侧基底节放射冠区急放射冠区急 性脑梗死。性脑梗死。机制机制：大血管病变血栓延伸：大血管病变血栓延伸122017-03-22颅脑颅脑MRA2017年年3月颅脑月颅脑MRA左侧大脑中动左侧大脑中动脉重度狭窄脉重度狭窄132017-04-09头部头部CTA2017-04-09头部头部CTA14治疗治疗抗抗血小板：血小板：拜阿司匹林拜阿司匹林降脂：瑞舒伐他汀降脂：瑞舒伐他汀20mg甘露
6、醇甘露醇125ml q8h丁苯肽改善侧枝循环丁苯肽改善侧枝循环营养脑营养脑细胞细胞15 陈陈*，男，男，57岁岁 反复发作右侧肢体无力反复发作右侧肢体无力3天，持续不缓解天，持续不缓解6小时入院小时入院.每次发作每次发作10余分钟，能独立行走，共发作余分钟，能独立行走，共发作5次。次。既往：高脂血症既往：高脂血症3年，未规律服药。否认吸烟史。年，未规律服药。否认吸烟史。查体：右侧中枢性面舌瘫，右上、下肢肌力查体：右侧中枢性面舌瘫，右上、下肢肌力3级，右侧病级，右侧病理征阳性。理征阳性。病情病情进展进展1617脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞机制：穿支低灌注机制：穿支低灌注18 抗血小板：拜阿司
7、匹林抗血小板：拜阿司匹林 降脂：立普妥降脂：立普妥40mg qn 羟乙基淀粉（针对低灌注）羟乙基淀粉（针对低灌注）尤瑞克林（侧枝循环建立）尤瑞克林（侧枝循环建立）改善微循环、清除自由基改善微循环、清除自由基19 师师*，女，女，67岁岁 突发右侧肢体无力突发右侧肢体无力4天天 既往：高血压既往：高血压1年，未规律服药。年，未规律服药。查体：右侧中枢性面舌瘫，右上、下肢肌力查体：右侧中枢性面舌瘫，右上、下肢肌力3级，右侧病理症阳级，右侧病理症阳性。性。病情进展病情进展20桥脑弥散成像高信号桥脑弥散成像高信号桥脑桥脑ADC图成像低信号图成像低信号21左桥脑旁正中动脉闭塞左桥脑旁正中动脉闭塞机制：穿
8、支低灌注机制：穿支低灌注22 抗血小板抗血小板：拜阿司匹林：拜阿司匹林 降脂：降脂：立普妥立普妥40mg/qn 羟乙基淀粉羟乙基淀粉40氯化钠（针对低灌注）氯化钠（针对低灌注）尤瑞克林（建立侧枝循环）尤瑞克林（建立侧枝循环）改善微循环、清除自由基改善微循环、清除自由基23 Donna教授提出教授提出 短时间内，短时间内，一一组阵发组阵发的、刻板的，运动和（或）感觉障的、刻板的，运动和（或）感觉障碍，没有皮层表现碍，没有皮层表现 与内囊功能有关与内囊功能有关 穿支动脉病穿支动脉病 TIA-CI 进展性卒中进展性卒中24常见进展性卒中累及的动脉常见进展性卒中累及的动脉 脑桥旁正中支脑桥旁正中支 M
9、CA 的穿支动脉的穿支动脉 脉络膜动脉脉络膜动脉 丘脑膝状体动脉丘脑膝状体动脉 丘脑穿通动脉丘脑穿通动脉 病变类型病变类型 AT穿支穿支 载体动脉闭塞穿支动载体动脉闭塞穿支动 脉脉 穿支动脉口穿支动脉口 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 穿支动脉远端穿支动脉远端252627病例病例5 5 葛葛*，男，男，65岁，岁，2017-08-18入院。入院。头晕头晕1天，持物不准、走路不稳天，持物不准、走路不稳10小时。小时。既往既往2型糖尿病型糖尿病3年。年。查体：右侧肢体肌力查体：右侧肢体肌力5-级，肌张力正常。右侧指鼻试验欠稳级，肌张力正常。右侧指鼻试验欠稳准。准。2017-09-04，脑梗死进展，右侧肢
10、体肌力，脑梗死进展，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳级，右侧巴氏征阳性。性。2017-09-05，右上肢肌力，右上肢肌力1级，右下肢肌力级，右下肢肌力3级。级。2017-09-07，右上肢肌力，右上肢肌力1级，右下肢肌力级，右下肢肌力2-级级。SSS评分降低评分降低4分分282017-08-20颅脑颅脑MRI：双：双侧额枕顶侧额枕顶叶急性或叶急性或亚急性脑亚急性脑梗死梗死292017-08-25颅脑颅脑MRA：右侧大脑后动脉：右侧大脑后动脉P2、P3段、左侧大脑后动脉段、左侧大脑后动脉P3段多发狭窄段多发狭窄302017-09-05颅脑颅脑CT2017-09-07颅脑颅脑CT两者未见明显变化两者
11、未见明显变化机制：出血转化机制：出血转化31 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷双抗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷双抗 降脂：瑞舒伐他汀降脂：瑞舒伐他汀20mg 羟乙基淀粉羟乙基淀粉40氯化钠扩容氯化钠扩容 疏血通、前列地尔、胞磷胆碱钠疏血通、前列地尔、胞磷胆碱钠32大血管闭塞大血管闭塞：颅内外血管狭窄颅内外血管狭窄率明显高于对照率明显高于对照组。主要为大脑组。主要为大脑中动脉水平段或中动脉水平段或颈内动脉末端狭颈内动脉末端狭窄。窄。低灌注低灌注：为进展性卒中的为进展性卒中的又一发病原因。又一发病原因。33进展性脑梗死发病机制复杂，可能涉及如下环节：进展性脑梗死发病机制复杂，可能涉及如下环节：1、80
12、%为脑部的原因（侧枝循环衰竭、栓子移位、再为脑部的原因（侧枝循环衰竭、栓子移位、再发脑梗死、发脑梗死、开通血管再闭塞开通血管再闭塞、脑水肿脑水肿、痫性发作、痫性发作、出出血转化血转化、穿支低灌穿支低灌）。）。2、20%为医源性及全身的病因（低血压、代谢紊乱、为医源性及全身的病因（低血压、代谢紊乱、感染、充血性心力衰竭或心肌梗死）。感染、充血性心力衰竭或心肌梗死）。3、缺血性脑损伤后的兴奋性氨基酸、氧自由基在后期、缺血性脑损伤后的兴奋性氨基酸、氧自由基在后期神经功能缺损加重方面均起一定的作用。神经功能缺损加重方面均起一定的作用。其中全身及神经系统的各种并发症是进展性脑卒其中全身及神经系统的各种并
13、发症是进展性脑卒中的一种重要原因。中的一种重要原因。341.住院期间神经功能恶化预测因素住院期间神经功能恶化预测因素 肺炎、分水岭区梗死、大脑中动脉狭窄、基底动脉狭窄肺炎、分水岭区梗死、大脑中动脉狭窄、基底动脉狭窄为独立预测因素。为独立预测因素。2.早期神经功能恶化预测因素（临床）早期神经功能恶化预测因素（临床）高龄、入院时神经功能重度缺损、血压异常、最初高龄、入院时神经功能重度缺损、血压异常、最初24小小时内体温增高，血糖升高、有糖尿病史，代谢综合征、冠状时内体温增高，血糖升高、有糖尿病史，代谢综合征、冠状动脉疾病、脑梗死开始时的播散性头痛、病前未用抗栓药物、动脉疾病、脑梗死开始时的播散性头
14、痛、病前未用抗栓药物、病前病前TIA。353.早期神经功能恶化预测因素（影像学）早期神经功能恶化预测因素（影像学）（1）早期早期12小时内小时内CT改变：皮质或皮质改变：皮质或皮质皮质下低密度影、大脑中皮质下低密度影、大脑中动脉高密度影；动脉高密度影；（2）皮质梗死较深部梗死的神经功能恶化更常见；皮质梗死较深部梗死的神经功能恶化更常见；（3）椎基底动脉系统梗死较颈动脉系统梗死更常见；）椎基底动脉系统梗死较颈动脉系统梗死更常见；（4）CT平扫存在占位效应；平扫存在占位效应；（5）血管造影示颅内或颅外大动脉闭塞；）血管造影示颅内或颅外大动脉闭塞；（6）TCD在发病在发病6小时内大脑中动脉血流消失；
15、小时内大脑中动脉血流消失；（7）缺血半暗带存在（）缺血半暗带存在（PWI/DWI不匹配不匹配）；（8）分水岭梗死进展性卒中也较为常见。）分水岭梗死进展性卒中也较为常见。364.早期神经功能恶化预测因素（生化）早期神经功能恶化预测因素（生化）（1）入院时血糖、血纤维蛋白原、）入院时血糖、血纤维蛋白原、D-二聚体、高同型半胱氨酸、二聚体、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮谷氨酸、尿素氮/肌酐比；肌酐比；（2）血小板膜糖蛋白、血清一氧化碳、血浆内皮素；）血小板膜糖蛋白、血清一氧化碳、血浆内皮素；（3）血浆铁蛋白、）血浆铁蛋白、超敏反应蛋白超敏反应蛋白；（4）脑脊液）脑脊液：胶质纤维：胶质纤维酸性蛋白、酸
16、性蛋白、S100B蛋白含量、蛋白含量、5-羟色氨羟色氨酸水平；酸水平；（5）谷氨酸运载体基因（）谷氨酸运载体基因（EAAT2）突变。）突变。37 对存在缺血半暗带对存在缺血半暗带而血管仍阻塞者可而血管仍阻塞者可以考虑晚期再灌注以考虑晚期再灌注治疗。各种原因不治疗。各种原因不能开展再灌注治疗能开展再灌注治疗者，需要考虑增加者，需要考虑增加侧枝循环治疗。侧枝循环治疗。对于大动脉闭塞的对于大动脉闭塞的END患者（患者（6-8小小时），机械取栓以时），机械取栓以实现血管再通可能实现血管再通可能是合理的方法。是合理的方法。对于静脉溶栓反对于静脉溶栓反应欠佳的大动脉应欠佳的大动脉闭塞患者，补救闭塞患者，补
17、救性动脉内溶栓或性动脉内溶栓或机械取栓以实现机械取栓以实现血管再通可能是血管再通可能是合理的。合理的。38中国急性缺血性卒中诊治指南中国急性缺血性卒中诊治指南2014中，关于血压管理，提出的是中，关于血压管理，提出的是：（1）准备溶栓或血管再）准备溶栓或血管再通者，血压应控制在收缩通者，血压应控制在收缩压压180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg；（2）血压持续升高，收缩）血压持续升高，收缩压压200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg，或伴有严重，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血降压治疗，并严密
18、观察血压变化。压变化。研究发现：收缩压研究发现：收缩压140-150mmHg/舒张压舒张压90-100mmHg为最佳血压；为最佳血压；收缩压收缩压120mmHg与预后不良有关。与预后不良有关。39 （1）尤瑞克林或丁苯肽促）尤瑞克林或丁苯肽促进侧枝循环建立；进侧枝循环建立；（2）使用去甲肾上腺素或使用去甲肾上腺素或肾上腺素升高平均动脉血压；肾上腺素升高平均动脉血压；（3）降低头位，减少重力降低头位，减少重力作用，增加脑血流量；作用，增加脑血流量；（4）病情恶化时的血压要病情恶化时的血压要密切观察；密切观察；（5）通过多巴胺提高心搏通过多巴胺提高心搏出量；出量；静脉静脉溶栓后补救性动脉溶栓溶栓后
19、补救性动脉溶栓或桥接机械取栓对早期血管或桥接机械取栓对早期血管再闭塞患者可能有利。再闭塞患者可能有利。5.低低羟乙基淀粉羟乙基淀粉40氯化钠扩容氯化钠扩容40再发栓塞引起了新发症状，再发栓塞引起了新发症状，可以考虑血管内机械性栓可以考虑血管内机械性栓子切除术。子切除术。另外，强化抗栓治疗不能另外，强化抗栓治疗不能确定是否有收益，但可以确定是否有收益，但可以考虑（如双重抗血小板治考虑（如双重抗血小板治疗、抗凝治疗）疗、抗凝治疗）。1.卧床卧床（抬高床头（抬高床头20-30度），避免和处理引起颅度），避免和处理引起颅内压增高的因素。可使用内压增高的因素。可使用甘露醇，必要时可选用甘甘露醇，必要时可
20、选用甘油果糖或速尿油果糖或速尿。2.对于严重的脑水肿对于严重的脑水肿、中、中线偏移、脑疝形成的患者，线偏移、脑疝形成的患者，根据病情可采取去骨瓣减根据病情可采取去骨瓣减压手术，可降低死亡率。压手术，可降低死亡率。4180%出现在梗死区域，而出现在梗死区域，而20%远远离梗死区域。离梗死区域。立即停用溶栓药、抗凝药、抗立即停用溶栓药、抗凝药、抗栓药、扩血管药和扩容药，消栓药、扩血管药和扩容药，消除脑水肿，控制颅内压。管理除脑水肿，控制颅内压。管理血压，控制血糖，行神经细胞血压，控制血糖，行神经细胞保护治疗，必要时手术治疗。保护治疗，必要时手术治疗。痫性发作常见于影响到大脑痫性发作常见于影响到大脑
21、皮质的大面积脑梗死。抗癫皮质的大面积脑梗死。抗癫痫药物对于神经重塑及康复痫药物对于神经重塑及康复有潜在的不良影响，不主张有潜在的不良影响，不主张预防性用药，但诊断明确者预防性用药，但诊断明确者应抗癫痫治疗。应抗癫痫治疗。421.脑梗死入院后病情加重常见，入院时与患者及家属说明脑梗死入院后病情加重常见，入院时与患者及家属说明很重要；很重要；2.超过一半患者在发病后超过一半患者在发病后1天内出现，大于天内出现，大于80%的患者出现的患者出现在病后在病后 3天内；天内；3.病情恶化的原因脑部占病情恶化的原因脑部占4/5，医源性及全身占，医源性及全身占1/5；4.详细询问病史，仔细行神经系统及全身检查，辅以血液、详细询问病史，仔细行神经系统及全身检查，辅以血液、头颈部血管检查可以明确大部分病情恶化原因；头颈部血管检查可以明确大部分病情恶化原因；5.缺血半暗带评估对临床有效治疗有重要作用；缺血半暗带评估对临床有效治疗有重要作用；6.早期重建病变部位血液循环，改善侧枝循环、积极防治早期重建病变部位血液循环，改善侧枝循环、积极防治并发症并发症可降低死亡率，改善远期预后。可降低死亡率，改善远期预后。4344谢谢聆听，请多指导谢谢聆听，请多指导45
