1、重症感染的肿瘤科科会文档pptSEPSIS的病理生理进程SIRSINFECTIONsepsisSeveresepsisMODSSeptic shock感染的认识p 有无感染？p 感染的部位？p 致病微生物？p 敏感抗生素以及非药物治疗措施p 抗感染治疗疗程和支持治疗p 什么时间停止药物治疗重症感染重症感染p威胁生命的感染p由致病生物在机体内生长繁殖,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。国际上重症感染的治疗的意见p 加强对患者的观察和监测p 综合使用实验室检查和临床经验,及早发现/疑似患者。p 力争在发病后6h内明确诊断,并立即开展EGDT。p 措施：强力有
2、效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等p 目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。重症感染的早期诊断重症感染的早期诊断p 临床表现p 乳酸p 微循环监测p 一般的实验室检查p 生物标志物（PCT、CRP、TREM-1）重症感染的临床表现早期诊断的价值 在3102 例可能存在感染的患者中，SIRS的表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入急诊治疗时，仅仅只有34%重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准依据依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染的表现并不能早期诊断重症感染重症感染的临床表现早期诊断的价值p依据SIRS 的表现并
3、不能早期诊断重症感染。p器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价82%。p重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后SOFA评分p临床表现+辅助检查是不错的选择不错的选择。乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2009 Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生，并且提示重症感染患者的不良预后乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2009 Vol.37,No.5敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明显相关乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2009 Vol.37,No.5微循环监测能够早期诊断重症感染p 严重
4、感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。p 以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。p 重症感染患者24小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关。p 监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 166 2002生物标记物的价值p全身性感染的诊断指标p仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标p178 种全身性感染生物标记物p在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况，其意义不同。严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况15时，不
5、要使用碳酸氢钠Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-)2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%疗不超过3-5天，获得病原微生物PAWP增加而血流动力学无改善时随着感染严重程度的发展进程，PCT呈现连续性的升高易化液体平衡的管理（2D）1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状静脉氢化可的松仅用于血压对于液比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。物后血流动力学就可以稳定的患者15时，不要使用碳酸氢钠Septic shock bundle(6h)Guide Line：Severe
6、 sepsis and Septic shockCPR 和 PCTMeta-Analysis:PCT and CRP CID 2004:39 Meta-Analysis:PCT and CRP CID 2004:39 Severe sepsis VS SIRSMller B,Crit Care Med(2000)28:977-9831-特异性特异性1-特异性特异性1PCT乳酸盐乳酸盐PCT+临床诊断临床诊断 AUC:0.94单独的临床诊断单独的临床诊断 AUC:0.77Harbarth S,Am J Respir Crit Care Med(2001)164:396-402PCTPCT优于优于
7、CRPCRP、IL IL、乳酸盐乳酸盐 Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-)白细胞介素白细胞介素,快速上升快速上升,下降下降 CRPC C反应蛋白延迟释放反应蛋白延迟释放,下降下降 Procalcitonin(PCT)快速上升快速上升:3-4 hours:3-4 hours快速下降快速下降,半衰期接近半衰期接近2424小时小时 快速回馈反应治疗成效快速回馈反应治疗成效(每每2424小时降低小时降低50%50%浓度浓度)不被类固醇等药物治疗影响不被类固醇等药物治疗影响脓毒血症中，不同标志物的动力学变化Kim KE,.Korean J Lab Med.2010 Apr;30(2):
8、153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症和脓毒症休克p各组各组PCT水平有显著差别（水平有显著差别（P0.05），且与疾病严重程度成正相关），且与疾病严重程度成正相关pPCT是可靠的诊断指标是可靠的诊断指标PCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染Infection 2007;35:352355随着感染严重程度的发展进程，PCT呈现连续性的升高逐步降低的PCT浓度水平，可以反映出成功的抗生素治疗策略Typical course of PCT serum level according t
9、opatients response to antibiotic treatment.(n=109)F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001第二次抗生素策略第二次抗生素策略(50%reduction of PCT per day after treatment Indication for success of therapeutic intervention)每每2424小时降低小时降低50%50%PCTPCT浓度浓度PCTPCT清除率用于评估清除率用于评估ICUICU脓毒症患者预后的临床研究脓毒症患者预后的临床研究200
10、 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O白细胞介素,快速上升,下降关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出不同观点：200 mmHg 4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%抗生素前至少2份血培养：1份外逐步降低的PCT浓度水平，可以反映出成功的抗生素治疗策略微循环监测能够早期诊断重症感染PaO2/FiO2300mmHg35第一部分 严重脓毒症的管理A初始复苏F血管加压类药物B诊断C抗生素治疗D感染源控制E液体疗法IrhAPCJ血制品管理H皮质类固醇G正性肌力药物治疗36第二部分 严重脓毒症的支持治疗a机械通气（ARDS/ALI)fDVT的预
11、防b镇静镇静、镇镇痛和痛和神神经经肌肉阻肌肉阻滞滞c血糖控制d肾脏替代治疗e碳酸氢盐治疗i支持限度的考虑hSDD/SODg应激性溃疡的防治3720082012CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septic shock bundle(6h)Sepsis resucitation bundle(3h)A初始初始复苏复苏6h EGDT(hypotension or Lac4mmol/L)MAP65mmHg尿量0.5ml/kg.hScvO270%或SvO265%目标同2008主要为Bundle更新CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct30和/或多巴酚丁胺（最大可达20g/k
12、g/min）1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%38 强调乳酸的测定和达标（48h）1,3beta-D-葡聚糖（G试验）半乳甘露聚糖（GM试验）甘露聚糖抗体检测不能因为血培养而延误抗生素的使用（45min内完成送检）B诊诊 断断40解读：定义无变化 脓毒症脓毒症 Sepsis：感染感染+SIRS 严重脓毒症严重脓毒症
13、(Severe Sepsis)：脓毒症：脓毒症+下列情况下列情况 急性器官功能不全急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿 急性意识状态改变急性意识状态改变 脓毒性休克脓毒性休克 脓毒症诱导的低血压脓毒症诱导的低血压 适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常 需要血管活性药维持血压需要血管活性药维持血压4120082012疗程一般为7-10天（经验性联合治疗不超过3-5天，获得病原微生物证据后降阶梯，转为单一治疗）1种或更多药物进行经验性治疗诊断后1h之内应用抗生素1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM试
14、验/甘露聚糖抗体检测C抗生素治抗生素治疗疗不建议将PCT作为诊断重症感染的指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。抗病毒治疗越早越好，通过PCR或病毒培养获得证据新新 增增42点 评：侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。4320082012并持续补液直到血流动力学得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流动力学无改善时液体冲击疗法：30min内1000ml晶体液或300-50
15、0ml胶体天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据哪种液体更优越(1B)血流动力学改善依据：动态（PPV、SVV),静态（CVP、MAP、心率）以晶体液 1000ml开始（最初4-6h 至少30ml/kg）首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，Septic shock联用白蛋白（2B）建议不用MW200和/或取代基0.4的HESE液体疗法44 被动抬腿试验（PLR)4520082012可增加每日口服氟可的松(50 g)(2C)当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。建议单用氢化可的松代替氢化可的松和
16、氟可的松联用。（1B）只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C）如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素H皮质类固醇推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等抗感染治疗疗程和支持治疗SVV),静态（CVP、MAP、心率）建议不用MW200和/或取代基0.b、库存红细胞阻碍微循环24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。今年的措辞和2008年有不同，2008
17、年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过建议不用MW200和/或取代基0.05），且与疾病严重程度成正相关并持续补液直到血流动力学得到改推荐每日糖皮质激素用量不大于氢衰竭的成年患者，不接受rhAPC2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg46解读：激素的地位再次下降激素的地位再次下降 今年的措辞和今年的措辞和20082008年有不同，年有不同，20082008年是积年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定极液体复苏后需要使用血管活性药
18、来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过血流力学者，使用激素，並且是不超过 300mg/300mg/日。日。4720082012建议APACHE-II20或仅一个器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC建议APACHE-II25分或MODS的成年患者，如无禁忌症，要接受rhAPC无建议IrhAPC48AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAW
19、P18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑49柏林诊断标准柏林诊断标准急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征发病时间发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学胸部影像学双肺模糊影双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿严重程度严重程度轻
20、度轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度中度100 mmHg 200和/或取代基0.1种或更多药物进行经验性治疗血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况Mller B,Crit Care Med(2000)28:977-983性抗生素治疗过程中的停药依据。监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。3、1h内广谱抗生素使用1种或更多药物进行经验性治疗Korean J Lab Med.5220082012有禁忌症者推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜或间歇压迫器禁忌症为血小
21、板减少、严重的凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等严重脓毒症预防DVT可使用低剂量普通肝素（UFH)23次/日或每日使用低分子肝素（LMWH)建议有肝素禁忌症者，如，使用充气性机械装置治疗建议药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防推荐首选皮下注射LMWH预防下肢DVT，没有LMWH时，建议每日3次使用低剂量UFH预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐LMWHfDVT的预防5320082012重症脓毒症患者可以使用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂PPI（1B）来预防SUP导致的上消化道出血，但也要考虑到胃内PH升高可能增加VAP的风险。对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA（2C）建议对严重sepsis/感染性休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）g应激性溃疡的防治谢谢观看！
