1、学习目标 1.了解门静脉系统的解剖特点 2熟悉门静脉高压症的病因，诊断和病理 3掌握门脉的侧枝循环、门脉高压症的临床表现，治疗原则、术式和术前术后护理措施门脉高压症定义门脉高压症定义 门脉压正常值 1324cmH2O(1.272.35 kPa)平均 18cmH18cmH2 2O O(1.76 kPa)Definition of Portal Hypertention是指由于各种原因致门静脉内压力是指由于各种原因致门静脉内压力升高而引起门静脉血流受阻、血液升高而引起门静脉血流受阻、血液瘀滞时，临床上出现瘀滞时，临床上出现脾肿大及脾功脾肿大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血能亢进、食管胃底静脉曲
2、张、呕血和黑便、腹水和黑便、腹水等症状的一系列临床等症状的一系列临床表现表现 成人肝每分钟血流量有成人肝每分钟血流量有1500-2000ml1500-2000ml。分入肝血管和。分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括出肝血管两组。入肝血管包括门静脉和肝固有动脉门静脉和肝固有动脉，属双重血管供应。出肝血管是肝静脉系。属双重血管供应。出肝血管是肝静脉系。肝动脉是肝的营养血管，肝动脉是肝的营养血管，肝血供的肝血供的1/41/4来自肝动来自肝动脉脉，主要供给，主要供给氧气氧气。门静脉是肝的功能血管，门静脉是肝的功能血管，肝血供的肝血供的3/43/4来自于门来自于门静脉静脉，门静脉进入肝脏，门静脉进入肝
3、脏后分为各级分支到小叶后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道间静脉，把来自消化道含有含有营养的血液营养的血液送至肝送至肝脏脏“加工加工”肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。门静脉和肝动脉被包绕在结缔组织鞘内，经肝门进入肝门静脉和肝动脉被包绕在结缔组织鞘内，经肝门进入肝脏，以后就像树枝分叉样分布于腺泡内。由肝腺泡边缘脏，以后就像树枝分叉样分布于腺泡内。由肝腺泡边缘肝小静脉肝小静脉(即中央静脉即中央静脉)汇合成较大的肝静脉分支，最后汇合成较大的肝静脉分支，最后汇合成的肝静脉主干
4、，进入下腔静脉。汇合成的肝静脉主干，进入下腔静脉。肠系膜上静脉肠系膜上静脉 肠系膜下静脉肠系膜下静脉 门静脉门静脉 肝窦肝窦 脾静脉脾静脉 下腔静脉下腔静脉 肝静脉肝静脉 中央静脉中央静脉门静脉主要收集食管腹段、胃、小肠、门静脉主要收集食管腹段、胃、小肠、大肠、胰、脾、胆囊等处的血液，大肠、胰、脾、胆囊等处的血液，门静脉血液均汇入肝，占入肝血量的门静脉血液均汇入肝，占入肝血量的75%75%结肠左曲以上静脉结肠左曲以上静脉空回肠静脉空回肠静脉结肠左曲结肠左曲以下静脉以下静脉门静脉在解剖上有三个特点：门静脉无瓣膜，其压力通过门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量流入的血量和和流出的阻力流出的阻力形成并
5、维持；形成并维持；门静脉系位于两个毛细血管网之间，即门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦另一端是肝小叶内的肝窦(毛细血管网毛细血管网)；门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，通支，即胃底、食管下段交通支即胃底、食管下段交通支，直肠下直肠下端、肛管交通支端、肛管交通支，前腹壁交通支前腹壁交通支及及腹膜后腹膜后交通支交通支。门脉：宽度门脉：宽度15mm 15mm 流速流速25cm/s25cm/sv胃底、食道下段交通支：门静脉血胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短
6、静脉，通过流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；的分支吻合，流入上腔静脉；v直肠下端、肛管交通支：直肠静脉直肠下端、肛管交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；与下腔静脉相通；v前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相通；通；v腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。腔静脉相通。门脉高压症四个重要的交通支门脉高压症四个重要的交通支*胃冠状V.1.门V.胃底食道V.与奇V.吻合 胃短V.胃底、食道下段胃底、食道下段交
7、通支交通支2.门V.肠系膜下静脉、直肠上V.与直肠下V.吻合 汇入下腔静脉直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支交通支交通支肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。门脉高压严重：黄疸、腹水、腹壁静脉、肝性脑病。重视营养和休息，应用保肝药；肝前型：门静脉主干或主要属支阻塞(畸形、血栓等)在我国肝炎后肝硬化是引起肝窦和卧位 分流术后平卧位 术后不宜过早下床活动 翻身轻柔 1周后下床活动肝功能检查：血清转氨酶升高，白蛋白下降，凝血原时间延长。D 肠系膜上,下腔静脉分流术，其他慢性肝病表现：蜘蛛痣，肝掌，男性乳房发育利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血3掌握门脉的
8、侧枝循环、门脉高压症的临床表现，治疗原则、术式和术前术后护理措施肝内型肝炎后性肝硬化酒精性和胆汁性肝硬化（窦后及肝窦型）血吸虫性肝硬化（窦前型）少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。绝对卧床休息、心理护理、口腔护理；(1)分流手术：肠系膜上、下腔静脉 分流术1324cmH2O(1.肝性脑病 无 轻 重，昏迷4 门静脉高压时症手术的主要目的是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血严重贫血或凝血功能障碍者可输新鲜血和肌内注维生素 E.3.门V.脐旁V.与腹上腹下深静脉吻合 注入上下腔V.前腹壁前腹壁交通支交通支4.门V.在腹膜后有许多肠系膜上、下V.与下腔V.吻
9、合。腹膜后腹膜后交通支交通支门脉高压症产生的原因及分型门脉高压症产生的原因及分型 肝前型 肝内型 窦前性 窦 性 窦后性 肝后型肝内型：肝内型：（窦前、窦后、窦型）（窦前、窦后、窦型）95%95%肝炎后肝硬化引起肝肝炎后肝硬化引起肝窦，窦后阻塞窦，窦后阻塞 我国我国90%90%门脉高压属于肝炎后肝硬化门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型：门静脉主干或主要属支阻塞肝前型：门静脉主干或主要属支阻塞(畸形、畸形、血栓等血栓等)肝后型：肝后型：Budd-ChiariBudd-Chiari综合症、综合症、心衰、心包炎心衰、心包炎肝前型肝前型入肝前门脉血管血流受阻，肝外门静入肝前门脉血管血流受阻，肝外门静脉血
10、栓形成、先天性畸形和外在压迫。脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。肝后型肝后型 肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、右心衰静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、右心衰竭等。竭等。肝静脉呈条索状肝内型肝内型肝炎后性肝硬化肝炎后性肝硬化酒精性和胆汁性肝硬化（窦后及肝窦型）酒精性和胆汁性肝硬化（窦后及肝窦型）血吸虫性肝硬化（窦前型）血吸虫性肝硬化（窦前型）肝硬化 假小叶形成及肝实质纤维化压迫小叶下静脉、中央静脉、肝静脉窦门脉回流受阻 肝动脉与门脉形成异常吻合枝，门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进
11、入门静脉，门静脉压力更高。在我国肝炎后肝硬化是引起肝窦和在我国肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因病因病理改变病理改变一、一、脾肿大和脾功能亢进（脾肿大和脾功能亢进（脾淤血脾淤血纤维组织增纤维组织增生、脾髓组织再生生、脾髓组织再生破坏血细胞的功能增加破坏血细胞的功能增加充血性脾大、脾亢。充血性脾大、脾亢。（外周血细胞减少外周血细胞减少白细白细胞和血小板减少最常见）胞和血小板减少最常见）病理改变病理改变二、交通支开放二、交通支开放 胃底食管下段交通支压力最胃底食管下段交通支压力最大，静脉曲张最严重大，静脉曲张最严重可导致静脉破裂大出血可导致静脉破裂
12、大出血。直肠上下静脉丛扩张，直肠上下静脉丛扩张，痔；腹壁静脉曲张痔；腹壁静脉曲张 腹膜后小静脉曲张充血腹膜后小静脉曲张充血 门脉压增高，血管滤过压高，漏出性门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水腹水血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成造成腹水。腹水。肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成低，造成腹水腹水。肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成减弱，肾小管对
13、水钠的重吸收增加，造成腹水。腹水。病理改变病理改变三、腹水三、腹水病理改变病理改变肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。（外周血细胞减少白细胞和血小板减少最常见）3 门静脉高压症分流术后门静脉压力下降最明显，同时肝性脑病发生率最高的术式是。(7)用滑车装置，在管的末端悬挂0.2 关于门静脉高压症的病理变化，下列哪项是错误的()。其他慢性肝病表现：蜘蛛痣，肝掌，男性乳房发育可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。（外周血细胞减少白细胞和血小板减少最常见）身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿；肝动脉与门脉形成异常吻合枝，门静脉和肝动脉在肝
14、小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。辅助检查包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。门脉：宽度15mm 流速25cm/s3掌握门脉的侧枝循环、门脉高压症的临床表现，治疗原则、术式和术前术后护理措施适应证：终末期肝脏疾病Child B或C级)术前一般不放置胃管，断流术病人必须放置时选细、软胃管，插入时涂以润滑油，动作轻巧；肝功能损害，白蛋白合成受障碍(5)标明三个腔道的名称和注气的分流术：将入肝的门静脉血转流入体循环。肠系膜下静脉、直肠上V.辅助检查辅助检查 血象：血象：红细胞，
15、白细胞，血小板下降明显红细胞，白细胞，血小板下降明显 肝功能检查：血清转氨酶升高，白蛋白下降，凝肝功能检查：血清转氨酶升高，白蛋白下降，凝血原时间延长。血原时间延长。腹部超声：腹水、肝脏、门脉（结构、流速、宽腹部超声：腹水、肝脏、门脉（结构、流速、宽度）度）食管吞钡：曲张的静脉呈蚯蚓状或串珠样改变食管吞钡：曲张的静脉呈蚯蚓状或串珠样改变 MRIMRI：显示门静脉及其属支扩张情况。肝静脉造显示门静脉及其属支扩张情况。肝静脉造影：显示静脉受阻部位。影：显示静脉受阻部位。辅助检查辅助检查 B超 辅助检查辅助检查CT扫描 辅助检查辅助检查吞钡 辅助检查辅助检查正常门脉高压 血管造影肝功能储备评价肝功能
16、储备评价为什么？怎么样？评价标准肝功能储备评价肝功能储备评价（Child分级法，分级法，1963）A B C 胆红素(umol/L)51.3 白蛋白(g/L)35 30-35 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重，昏迷 营养 优 良 差临床表现临床表现脾大、脾亢：脾大、脾亢：可达脐下，牙龈出血等可达脐下，牙龈出血等左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝达左髂窝。脾亢表现为。脾亢表现为三少：三少：WBC 3WBC 310109 9 /L/L RBC 2.5RBC 2.510101010/L /L 或或 HbHb 70 g/L70
17、g/L 血小板血小板 （70807080）10109 9/L/L呕血、黑便呕血、黑便:食管胃底静脉大出血是最凶险食管胃底静脉大出血是最凶险的并发症。一旦出血难以自止。的并发症。一旦出血难以自止。容易发生严容易发生严重休克，甚至肝衰竭而死亡重休克，甚至肝衰竭而死亡临床表现临床表现临床表现临床表现腹水：腹水：常伴下肢浮肿常伴下肢浮肿,易发生腹膜炎。易发生腹膜炎。门脉高压严重：黄疸、腹水、腹壁静脉、肝性脑病。乏力嗜睡食欲下降等非特异表现。其他慢性肝病表现：蜘蛛痣，肝掌，男性乳房发育处理原则处理原则 以内科综合治疗为主，外科主要以内科综合治疗为主，外科主要预防和控制食预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血
18、管胃底静脉曲张破裂出血，脾亢和顽固性腹水。，脾亢和顽固性腹水。肝硬化病人肝硬化病人40%40%食管胃底静脉曲张，其中食管胃底静脉曲张，其中50%-50%-60%60%可并发大出血，可并发大出血，对食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，对食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，重点重点是内科保肝治疗、内镜治疗是内科保肝治疗、内镜治疗（硬化剂硬化剂、套扎、套扎术）术）不宜做预防性手术。不宜做预防性手术。对于肝功能好、没有腹水的出血病人手术治疗对于肝功能好、没有腹水的出血病人手术治疗 对于有黄疸、大量腹水肝功能严重受损的患者，对于有黄疸、大量腹水肝功能严重受损的患者，外科治疗死亡率外科治疗死亡率60-70%。
19、食管胃底曲张静脉破裂出血的非食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗手术治疗 绝对卧床休息 防止误吸 开通静脉通路，输血输液，防治休克 血管加压素 急性出血控制率达80%硬化剂（鱼肝油酸钠）内镜治疗 三腔二囊管压迫止血内镜下套扎食管曲张静脉内镜下套扎食管曲张静脉内镜治疗内镜治疗注入硬化剂注入硬化剂 注入曲张的血管内注入曲张的血管内 或黏膜下，近期疗效不或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。错，但是容易引起黏膜坏死再出血。曲张血管套扎术曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手
20、术治疗内镜治疗绝对卧床休息、心理护理、口腔护理；适应证：严重脾肿大、脾功能亢进适应证：严重脾肿大、脾功能亢进腹壁静脉曲张 腹膜后小静脉曲张充血3 门腔分流术两天应注意观察的并发症是3 门静脉高压症分流术后门静脉压力下降最明显，同时肝性脑病发生率最高的术式是。食道下段贲门周围血管离断术注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。3掌握门脉的侧枝循环、门脉高压症的临床表现，治疗原则、术式和术前术后护理措施注入硬化剂 注入曲张的血管内 或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。吻合 汇入下腔静脉生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的
21、变化，有无出血和肝性脑病的征象；保肝药物 辅酶A、肝性脑病 神志淡漠嗜睡 等 忌用肥皂水灌肠，限制蛋白质摄入，监测肝功能和血氨保护肝功能 给与吸氧宜卧床休息 B.肝静脉淤积引起急性大出血饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；肝内型：（窦前、窦后、窦型）95%出血凶猛，出血量大，或积极止血后三腔二囊管三腔二囊管胃囊胃囊150200ml食管囊食管囊100150mlv利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一种简单目的，是一种简单 而有效的止血方法。常为临时性措施。而有效的止血方法。常为临时性措施。非手术治疗非手术治疗三腔管压迫
22、止血插管方法：插管方法：(1)(1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气向气囊内注气了解充气量、有无漏气(2)(2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管(3)(3)先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体150200ml,150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动夹管，拉出管子到不能拉动(4)(4)再向食道囊注气再向食道囊注气100150ml100150ml，夹管，夹管(5)(5)标明三个腔道的名称和注气的标明三个腔道的名称和注气的(6)(6)用用10002000ml10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效(7)(7)
23、用滑车装置，在管的末端悬挂用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg0.5kg重物、牵拉压迫胃底重物、牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 放管不宜超过五天，每放管不宜超过五天，每1212小时放气小时放气10201020分钟，分钟，以防黏膜坏死以防黏膜坏死 出血停止后，停留管子出血停止后，停留管子2424小时才拔管小时才拔管 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管
24、经颈内静脉肝内门体分流术经颈内静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)portosystemic shunt)TIPSTIPS（经颈静脉肝内门腔静脉内支架经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术分流术）是经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉之间穿刺建立）是经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道降低门脉压力，减少或控制食管胃底静脉曲张门体分流通道降低门脉压力，减少或控制食管胃底静脉曲张出血的非手术方法。出血的非手术方法。分流口径：分流口径：8 8 10mm10mm 适应
25、症：适应于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和硬化适应症：适应于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和硬化剂治疗无效，肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的剂治疗无效，肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的病人病人治疗治疗 TIPSTIPS 非手术治疗非手术治疗TIPSS 非手术治疗非手术治疗TIPS胃食道静脉曲张出血的外科治疗适应症：无黄疸和明显腹水者。适应症：无黄疸和明显腹水者。出血凶猛，出血量大，或积极止血后出血凶猛，出血量大，或积极止血后反复出血；经过严格的内科治疗反复出血；经过严格的内科治疗4848小小时后仍不能控制出血，或短暂止血后时后仍不能控制出血，或短暂止血后又复发出血者。又复发出血者。
26、外科治疗目的：外科治疗目的：预防和控制急性食管预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出血；胃底静脉曲张破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢进；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。治疗顽固性腹水。分流术：将入肝的门静脉血转流入体循环。利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血三腔二囊管牵拉压迫胃底利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管出血凶猛，出血量大，或积极止血后 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管注入硬化剂 注入曲张的血管内 或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。详细询问病人健康史，主要包括慢性肝
27、炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；3 门腔分流术两天应注意观察的并发症是身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿；硬化剂（鱼肝油酸钠）内镜治疗脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。胃短V.断流术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉之间的反常血流。6 门静脉高压症外科治疗的主要目的有1 门静脉高压症术前护理的措施中，正确的是(）。分流术：将入肝的门静脉血转流入体循环。肝动脉是肝的营养血管，肝血供的1/4来自肝动脉，主要供给氧气。手术治疗手术治疗门体分流术 portosystemic shunts断 流 手 术 贲门周围血管离断术 (ex
28、tensive devascularization around the cardia)门脉高压主要手术种类门脉高压主要手术种类分流术：分流术：将入肝的门静将入肝的门静脉血转流入体循环。脉血转流入体循环。门腔静脉吻合门腔静脉吻合脾脾-肾静脉吻合肾静脉吻合肠腔静脉吻合肠腔静脉吻合冠状静脉冠状静脉-下腔静脉吻合下腔静脉吻合断流术：断流术：脾切除，同时脾切除，同时手术阻断门奇静脉之间手术阻断门奇静脉之间的反常血流。的反常血流。食道下段贲门周围血管食道下段贲门周围血管离断术离断术 冠状静脉结扎术冠状静脉结扎术 胃底静脉缝扎术胃底静脉缝扎术 食道下段贲门切除术食道下段贲门切除术治疗 手术(1)分流手术：
29、分流手术：脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术门腔静脉分流术门腔静脉分流术脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术治疗手术(1)分流手术：分流手术：门腔静脉分流术门腔静脉分流术门腔静脉端侧分流门腔静脉侧侧分流治疗手术(1)分流手术：分流手术：脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术近端脾肾静脉分流远端脾肾静脉分流Warrens术远端脾肾静脉分流Warrens术治疗手术(1)分流手术：脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术治疗手术(1)分流手术：分流手术：肠系膜上、下腔静脉肠系膜上、下腔静脉 分流术分流术H型分流术治疗手术(2)(2)断流手术：断流手术：脾切除加贲门周围血管离断术（最理想）
30、脾切除加贲门周围血管离断术（最理想）离断血管范围：离断血管范围：冠状静脉：冠状静脉：胃支、食管支以及高位食管支；胃支、食管支以及高位食管支；胃短静脉；胃短静脉；胃后静脉；胃后静脉；左膈下静脉。左膈下静脉。治疗手术(2)断流手术：断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流阻断门奇静脉间的反常血流肝静脉造影：显示静脉受阻部位。分流术：将入肝的门静脉血转流入体循环。胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；吻合 汇入下腔静脉门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支
31、。(1)分流手术：脾肾静脉分流术利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成腹水。辅助检查包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。肝静脉造影：显示静脉受阻部位。5 最能说明，肝硬化病人已存在门脉高压的表现是适应证：终末期肝脏疾病Child B或C级)(6)用10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效门静脉是肝的功能血管，肝血供的3/4来自于门静脉，门静脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加工”肠系膜上静脉腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。身体状况：
32、腹围大小，有无腹水、下肢水肿；利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。A B C 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 分流手术的特点分流手术的特点优 点缺 点 降压效果明显,利于控制腹水 手术难度较大 血管吻合口并发症 肝性脑病断流术的特点断流术的特点优优 点点缺缺 点点 即刻止血效果好即刻止血效果好 手术操作简单手术操作简单门脉降压效果不确切门脉降压效果不确切 外科治疗 脾脏切除术适应证：严重脾肿大、脾功能亢进适应证：严重脾肿大、脾功能亢进外科治疗 腹腔-静脉转流术
33、适应证：肝硬化、顽固性腹水适应证：肝硬化、顽固性腹水外科治疗 肝脏移植术适应证：适应证：终末期肝脏疾病终末期肝脏疾病Child BChild B或或C C级级)习题习题 1 1 门静脉高压症手术方法有门静脉高压症手术方法有 和和 两两种。种。2 2 关于门静脉高压症的病理变化，下列哪项是关于门静脉高压症的病理变化，下列哪项是错误的错误的()()。A.A.脾肿大，脾功能亢进脾肿大，脾功能亢进 B.B.肝静脉淤积引起急肝静脉淤积引起急性大出血性大出血 C.C.门静脉交通支扩张门静脉交通支扩张 D.D.肝功能损害，白蛋肝功能损害，白蛋白合成受障碍白合成受障碍 3 门静脉高压症分流术后门静脉压力下降最
34、明显，同时肝性脑病发生率最高的术式是。A 脾肾静脉分流术 B 门腔静脉分流术，C 脾腔静脉分流术，D 肠系膜上,下腔静脉分流术，E 下腔静脉与肠系膜上静脉之间桥式吻合术。习题习题4 门静脉高压时症手术的主要目的是A 治疗腹水 B 改善肝功能 C预防和控制食管胃底静脉曲张D治疗肝性脑病E去除门静脉高压的病因。习题 5 最能说明，肝硬化病人已存在门脉高压的表现是A腹水 B门静脉增宽 C脾大D痔核形成E食管静脉曲张习题6 门静脉高压症外科治疗的主要目的有 A降低门静脉压力 B消除脾功能亢进 C减少腹水 D防止上消化道出血 E防止肝性脑病护理评估-术前评估 详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化
35、、血吸虫详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；病史及长期大量饮酒史；身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾大身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾大和移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；和移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。能和影像学检查等结果。心理和社会支持状况：病人对突然大量出
36、血是否感到紧张、心理和社会支持状况：病人对突然大量出血是否感到紧张、恐惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响恐惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。血的知识的了解程度。护理评估-术后评估 手术情况：麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情况；手术情况：麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情况；生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出生命体
37、征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血和肝性脑病的征象；血和肝性脑病的征象；体液平衡情况：体液平衡情况：2424小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；引流液和尿量是否平衡；胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；和量有何变化；肠系膜上、下腔静脉分流术贲门周围血管离断术 (extensive devascularization around the cardia)绝对卧床休息、心理护理、口腔护理；(5)标明三个腔道的名称和注气的门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一
38、端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦(毛细血管网)；(3)先向胃囊注入气体150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动适应证：终末期肝脏疾病Child B或C级)脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常；由肝腺泡边缘肝小静脉(即中央静脉)汇合成较大的肝静脉分支，最后汇合成的肝静脉主干，进入下腔静脉。血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。分入肝血管和出肝血管两组。利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血体液平衡情
39、况：24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。对食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，重点是内科保肝治疗、内镜治疗（硬化剂、套扎术）不宜做预防性手术。病人的体液不足得到改善；术后勿用止血药物，以防促进血栓形成；护理诊断/护理问题 恐惧：与突然大量呕血、便血有关；恐惧：与突然大量呕血、便血有关；组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血
40、浆胶体渗透体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；压降低及醛固酮分泌增加有关；潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；静脉血栓形成与多器官功能不全；知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；不足、消化吸收障碍有关；预期目标预期目标
41、病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；病人的体液不足得到改善；病人的体液不足得到改善；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人肝功能和营养状况得到改善；病人肝功能和营养状况得到改善；病人能正确描述预防再出血的有关知识；病人能正确描述预防再出血的有关知识；护理措施 心理护理心理护理 预防上消化道出血预防上消化道出血 减少腹水形成或积聚减少腹水形成或积聚 改善营养状况，保护肝脏改善营养状况，保护肝脏 急性出血期的护理急性出血期的护理 分流术前准备分流术前准备 术后护理术后护理预防上消化道出血 休息与活动：合理
42、休息与适当活动，避免过于劳累，休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。用力排便等。术前一般不放置胃管。减少腹水形成或积聚 注意休息：尽量平
43、卧，以增加肝、肾血流灌注；若有注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg500800mg（氯氯化钠化钠1.22.0g1.22.0g）内，内，进液量约为进液量约为1000ml1000ml；少食含；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。等。测量腹围和体重 每天测量腹围一次，每周测体重减少腹水形成或积聚 利尿剂的使用利尿剂的使用 注意监测血钾。注意监测血钾。按医嘱使用按医嘱使用如氨苯
44、喋啶同时记录每日出入液量，并观如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。察有无低钾、低钠血症。减少腹水形成或积聚改善营养状况，保护肝功能肝功能尚好者，给与高热量、高蛋白高维生素饮食肝功能尚好者，给与高热量、高蛋白高维生素饮食贫血严重凝血机制障碍患者输注新鲜血液、维生素贫血严重凝血机制障碍患者输注新鲜血液、维生素K K血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。常规给氧常规给氧保肝药物保肝药物 辅酶辅酶A A、术前术前2-3日口服肠道抑菌剂，减少氨的产生日口服肠道抑菌剂，减少氨的产生 术前术前1日日晚清洁灌肠晚清洁灌肠 行分流术病人术前停高
45、蛋白饮食。行分流术病人术前停高蛋白饮食。急性出血期的护理 一般护理；绝对卧床休息、心理护理、口腔护理；一般护理；绝对卧床休息、心理护理、口腔护理；恢复血容量恢复血容量 止血止血 严密观察病情严密观察病情 放置三腔管并做好护理放置三腔管并做好护理 预防肝性脑病预防肝性脑病择期手术病人的护理 重视营养和休息，应用保肝药；重视营养和休息，应用保肝药；重要脏器功能检查，提高手术耐受力，可输全血及白重要脏器功能检查，提高手术耐受力，可输全血及白蛋白，纠正水电解质紊乱，补充维生素蛋白，纠正水电解质紊乱，补充维生素B B、C C、K K及凝血及凝血因子；因子；术前一般不放置胃管，断流术病人必须放置时选细、术
46、前一般不放置胃管，断流术病人必须放置时选细、软胃管，插入时涂以润滑油，动作轻巧；软胃管，插入时涂以润滑油，动作轻巧；分流术前分流术前2 2天口服肠道杀菌剂，术前晚洗肠，防止术后天口服肠道杀菌剂，术前晚洗肠，防止术后肝昏迷；肝昏迷；分流术前准备分流术前准备 术前术前2-32-3天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；产生、预防术后肝性脑病；术前术前1 1日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；口受压；脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常；脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否
47、正常；护理措施护理措施-非手术非手术/术前护理术前护理 绝对卧床休息 建立静脉通路 补血补液 胃内灌洗 肾上腺素 冰盐水 按时应用止血药 三腔管止血 预防食管胃底静脉出血 减少腹水形成护理措施护理措施-术后护理术后护理术后护理:严密病情观察：生命体征，神志情况，关注肝性脑病的发生。胃肠减压、腹腔引流液性质。护理措施护理措施-术后护理术后护理 卧位 分流术后平卧位 术后不宜过早下床活动 翻身轻柔 1周后下床活动 分流术后限制蛋白质和肉类饮食 忌粗糙和过热饮食 肝性脑病 神志淡漠嗜睡 等 忌用肥皂水灌肠，限制蛋白质摄入，监测肝功能和血氨保护肝功能 给与吸氧 禁止吗啡 巴比妥类药物。护理措施护理措施
48、-术后护理术后护理 血栓形成：脾切除术后血栓形成：脾切除术后 脾切除术后血小板脾切除术后血小板升高；术后勿用止血药物，以防促进血栓升高；术后勿用止血药物，以防促进血栓形成；血小板过高，应抗凝治疗。形成；血小板过高，应抗凝治疗。出血：出血：吻合口破裂，输液、输血、止血等吻合口破裂，输液、输血、止血等非手术治疗，必要时手术治疗。非手术治疗，必要时手术治疗。习题习题1 1 门静脉高压症术前护理的措施中，正确的是门静脉高压症术前护理的措施中，正确的是(）。）。A.A.宜卧床休息宜卧床休息 B.B.给予高碳水化物、高维生给予高碳水化物、高维生素及低脂肪饮食素及低脂肪饮食 C.C.术前常规放置胃管术前常规
49、放置胃管 D.D.严重贫血或凝血功能障碍者可输新鲜血和肌严重贫血或凝血功能障碍者可输新鲜血和肌内注维生素内注维生素 E.E.保护肝功能保护肝功能习题 2 2 门静脉高压症分流术后，下列护理不妥的是门静脉高压症分流术后，下列护理不妥的是（）。）。A.A.观察意识观察意识 B.B.一周后下床活动一周后下床活动 C.48hC.48h内平卧位内平卧位 D.D.给高蛋白饮食给高蛋白饮食 E.E.可用吗啡止痛可用吗啡止痛 3 3 门腔分流术两天应注意观察的并发症是门腔分流术两天应注意观察的并发症是A.A.血管吻合口破裂出血血管吻合口破裂出血B.B.肝性脑病肝性脑病C.C.血小板过于增高血小板过于增高D.D
50、.腹腔感染腹腔感染习题习题4 门静脉高压术前准备哪些正确？A保肝治疗 B无渣高糖饮食 C输新鲜血液 D肌注维生素k E手术当日放置胃管作 业 叙述门静脉的侧枝循环及门静脉分流术后的护理。适应证：严重脾肿大、脾功能亢进门静脉血液均汇入肝，占入肝血量的75%详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；腹壁静脉曲张 腹膜后小静脉曲张充血营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；分流术：将入肝的门静脉血转流入体循环。若有下肢水肿
