1、1 肾癌靶向治疗不良反应管理肾癌靶向治疗不良反应管理2 20-30%：发生转移（晚期肾癌）Rini et al.J Clin Oncol.2009;27:322534.2.Urology 51,no.2(1998):203-205 3.Urol Clin North Am.2003;30:589600“早期”肾癌术后患者 20-40%：发生转移（晚期肾癌）晚期肾癌诊疗概况肾癌初诊患者过去：免疫制剂(如干扰素、IL-2)疗效有限，患者生存期短现在：靶向药物 大大延长患者的生存时间晚期肾癌治疗目标：最大化患者的生活质量与便捷性的同时，控制疾病进展，延长生存时间治疗方法如何保证患者获益的最大化？3对
2、不良反应监测及悉心管理是关键 可以减少患者疾病痛苦，提高患者生活质量 可以增加患者用药依从性，减轻经济负担 可以获得更好的疗效1.Porta et al.Clin Exp Med 2007;7:12734.2.Wood Commun Oncol 2006;3:558562.3.Robert et al.Lancet Oncol 2005;6:491500.4.Autier et al.Arch Dermatol 2008;144:88692.5.Lacouture et al.The Oncologist 2008;13:100111.4靶向治疗药物的主要不良反应有哪些皮肤粘膜毒性血液系统毒性
3、胃肠道反应心血管毒性全身及代谢毒性Escudier Expert Rev Anticancer Ther 2011;11:82536.5 靶向治疗主要不良反应：皮肤粘膜毒性影响手足的一系列症状通常为双侧常同时或接连发生手足的受力区往往症状更严重通常出现于治疗前6周，尤其是前1-2周整个治疗过程中，症状逐渐减轻手足皮肤反应特点1.王小林.国际泌尿系统杂志 2009;29(1):74-77.2.缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社 2011年8月第1版:226-227.6不影响日常活动的轻微皮肤变化或红斑 无疼痛 无功能缺失患者无法工作且影响日常活动的皮肤改变 痛感强烈 功能完全丧失
4、影响患者日常活动的皮肤改变 可能会有痛感 功能未受影响 可能会轻微影响日常活动2级1级1级3级手足皮肤反应的分级2级3级缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社 2011年8月第1版:226-227.7避免热水刺激及过度摩擦防止足部受压：穿棉袜或软垫,穿软底鞋或网球鞋,勿长时间站立 修剪脚皮：预防先前已有皮肤起茧的患者出现手足皮肤反应洗护手足：低度(1%-3%)硫酸镁溶液、金银花50克煮水浸泡手足芦荟汁、尿素软膏、手足护理霜等涂抹患处治疗开始时告知患者靶向药物可能引起手足皮肤反应，一般较轻微手足皮肤变硬或者起茧、发红、疼痛、肿胀、手掌或脚部起疱如何应对手足皮肤反应 Viktor Gr
5、unwald.et al.Ocology 2007;30:519-524.89手足皮肤反应的剂量调整建议1级任何时间出现建议:“继续使用靶向治疗，同时给予局部治疗以消除症状”2级首次出现 “继续使用靶向治疗，同时给予局部治疗以消除症状，7天内如果症状未改善，见下；”7天内症状无改善或第二次、第三次出现“中断靶向治疗直到毒性缓解至0-1级；当重新开始靶向治疗时，减少至单剂量”第四次出现“终止靶向治疗”3级第一次或第二次出现“中断靶向治疗直到毒性缓解至0-1级；当重新开始本品治疗时，减少至单剂量”第三次出现“终止靶向治疗”靶向药物引起的手足皮肤反应剂量调整参考建议，具体请遵医嘱10部位：脸部或身体
6、时间：一般会在治疗的早期出现三种类型：面部皮疹、身体出现的斑丘疹、伴小脓疱的身体红斑皮疹这些皮疹会随着时间而消退，但有皮肤会有颜色变化面部皮疹斑丘疹身体皮疹 靶向药物的主要不良反应：皮肤粘膜毒性皮疹特点11使用去头屑的洗发水缓解头皮不适或作为浴液使用来缓解瘙痒避免热水沐浴沐浴后或睡觉前涂抹保湿霜穿宽松的衣服避免直接日晒使用SPF30防晒霜皮肤发痒时，使用止痒栓剂适当给予口服抗组胺药对改善皮疹有哪些建议建议供参考，具体请遵医嘱12 靶向药物的主要不良反应：胃肠毒性反应1.王小林.国际泌尿系统杂志 2009;29(1):74-77.2.缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社 2011年
7、8月第1版:250.可发生于药物治疗的任何时间段包括腹泻、恶心、呕吐等反应程度较轻，属炎症反应常见症状13 靶向药物的不良反应：胃肠道毒性1级2级3级4级与基线相比大便次数增加4 次/天与基线相比大便次数增加46 次/天，需要静脉补液24 小时每日大便次数比基线水平增加7次或更多，有大便失禁，需要静脉补液超过24小时，需要住院治疗出现有生命危险，例如血液动力学紊乱靶向治疗相关的腹泻通常表现为稀便和/或大便次数 增加，而不是水样便大多数为可以控制的轻度腹泻*NCI CTCAE v3141级靶向药物剂量调整建议继续原剂量治疗同时辅以支持治疗2级3级首次发生：中断治疗直至恢复，以相同剂量开始治疗同时
8、辅以支持治疗再次发生：中断治疗直至恢复，以减量后的剂量恢复治疗同时辅以支持治疗4级级首次发生：中断治疗直至恢复，以减量后的剂量恢复治疗同时辅以支持治疗再次发生：讨论是否终止治疗3级以上腹泻需调整剂量或中断治疗不同分级腹泻该如何调整剂量15腹泻的饮食调节与药物治疗清淡饮食饮食餐后1小时内避免饮水药物口服洛哌丁胺（易蒙停）或地芬诺酯（泻特灵）易蒙停的标准剂量为4mg,随后每4小时2mg;严重者起始剂量4mg,随后每2小时2mg,每日最大剂量不超过16mg常规治疗无效者可考虑使用可乐定、利达脒或吸附剂等粘膜保护剂如思密达避免辛辣和乳制品避免可加重腹泻的食物和大便软化剂，如纤维素等引用足够的液体避免脱
9、水（但不是餐后）16其他胃肠反应的处理常在空腹服药的患者出现改为饭后服药多可缓解，服药的水量足够 适当对症治疗（胃复安等）饮食调节：低脂、易消化食物烧心、食道反流恶心、呕吐钱炎均等.2010年第五次中美医院药学服务高级论坛论文集:340-34217靶向药物的不良反应：心血管毒性血压异常升高在靶向治疗患者中较为常见，多数为轻中度高血压不良反应分级1.王小林.国际泌尿系统杂志 2009;29(1):74-77.2.缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社 2011年8月第1版:241-242.18不同分级高血压该如何调整剂量19如何对高血压进行监测与处理监测基线血压监测治疗的前6周每周进
10、行血压监测有既往高血压病史者需在用药前控制血压，服药期间密切监测血压治疗标准抗高血压治疗：血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等优化药物选择(非肝代谢)：血压难以控制：CCB类降压药Naeem Bhojani.et al.Eur urol(2007).doi:10.1016/j.eururo.2007.11.03720靶向药物的不良反应：血液系统毒性血液系统不良反应包括:中性粒细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少、贫血等血液系统不良反应大多数为12级，且可控制*NCI CTCAE v321血液系统不良反应该如何处理 淋巴及中性粒细胞减少 白细胞小于1x109/L,中性粒细胞小于0.
11、5x109/L时可考虑应用抗生素预防感染，应用集落刺激因子 出现感染时给予广谱抗生素治疗 血小板减少 密切监测血小板计数变化，同时注意患者的出血症状 血小板小于50 x109/L，考虑应用止血药物预防出血；血小板低于30 x109/L或有出血时应停药，并考虑输注血小板 必要时应用集落刺激因子或白细胞介素-11，刺激巨核细胞的生长和分化 出现3级及以下血液学毒性时需对症支持，密切监测 出现4级血液学不良反应时靶向治疗需减量或停药22靶向药物的不良反应：全身及代谢毒性 主要包括疲乏，脱发，甲状腺功能减退，多为轻度 精神兴奋药物治疗：排除疲乏的其他原因后，可使用盐酸哌醋甲酯或莫达非尼 相关疾病的治疗
12、：疼痛、抑郁和贫血 对睡眠障碍、营养不足/失衡和合并症进行合理干预 适当锻炼以加强体力 体力恢复治疗 心理社会干预 营养咨询 自我监测疲乏程度，保存体力 分散注意力（小游戏、音乐等）告知患者疲乏不一定是疾病进展患者教育一般处理非药物干预药物干预治疗期间疲乏的处理流程23常见不良反应的预防方法HFSR腹泻高血压治疗前仔细检查手和脚为预防身体接触，可戴手套治疗前预防性使用尿素软膏可降低HFSR发生率避免食用含大量调味品、脂肪或咖啡因的食物缓泻药和粗纤维食物也应避免 若靶向治疗前观察到高血压，用药前需将其降至140/90mmHg24靶向药物不良反应管理“四步法”评估预防措施定期监测积极应对正确的管理不良反应，可以实现患者获益最大化大多数不良反应是可预防、可控制、可管理的
